产后出血并发低血容量性休克的诊治进展

姜艳，姚文鹏，隋峰

作者单位：100026 北京，首都医科大学附属北京妇产医院妇产科重症病房

产后出血是常见的分娩并发症，也是目前我国孕产妇死亡的首要原因，如救治不及时，可发展为严重产后出血，并发低血容量性休克，导致组织低灌注等，需要大量补液、输血、输注凝血物质、手术干预等，还可能导致多器官功能衰竭，严重危及产妇生命。因此，了解严重产后出血的概念，掌握产后出血的救治流程，及时有效地处理低血容量性休克，是改善妊娠结局的关键。

1．1 产后出血的定义和诊断

产后出血是围产期常见的并发症之一，其传统定义是指不论任何分娩方式，胎儿娩出后24 h内，经产道出血量>500 mL。2014年我国根据分娩方式将产后出血重新定义为胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 mL，剖宫产者≥1 000 mL[1]。2017年，美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)将产后出血修订为：无论何种分娩方式，分娩后24 h内累积失血≥1 000 mL，或出血伴低血容量的体征或症状[2]。各个国家救治能力不同，产后出血的发生率波动于0.4%～33%[3]。一些学者发现，严重的产后出血与围产期死亡、围产期子宫切除、输血及入住ICU相关，因此提出严重产后出血的概念，出血量≥1 000 mL[4]、≥1 500 mL[5-6]或者>2 000 mL[7]，严重产后出血的发生率为1.4%[8]。我国指南将严重产后出血定义为胎儿娩出后24 h内，出血量>1 000 mL[1]。我国严重产后出血发生率从2016年的0.62%上升至2019年的0.92%[9]。2020年QUEENSLAND临床指南将产后大出血定义为:估计出血量超过2 500 mL[10]。

以上产后出血的定义只限定于出血量的变化，并未考虑到出血速度及失代偿所致机体代谢状态改变。当发生产后出血时，会出现全身血容量下降，大量红细胞丢失，组织灌注不足，当出血量超过全身血容量的40%时，导致全身组织细胞缺氧及多器官功能减退，并发低体温、酸中毒、凝血功能障碍等，因此有学者根据相对出血量及出血速度，定义产后大出血的概念，即指：① 24 h内出血量超过全身血容量的100%；
② 3 h内出血量超过全身血容量的50%；
③ 出血速度持续超过150 mL/min，或持续出血需要输注红细胞、血浆和血小板[10]。

当出血量继续增加，发生产后大出血，并出现机体代谢状态改变，出现低血容量性休克，休克不能及时有效纠正，大量输血加重组织再灌注损伤、酸中毒及电解质紊乱，最终诱发多器官功能不全，导致孕产妇死亡的发生。目前为止，产后出血仍是我国孕产妇死亡的主要原因，因此，积极处理产后出血，尽早识别及处理休克，是早期治疗的关键。

1.2 低血容量性休克的定义和诊断

休克是指危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞对氧利用的障碍，是由于氧输送减少、消耗增加、利用不足或以上因素同时存在导致的细胞和组织缺氧的一个状态[11]。根据血流动力学特点，临床上将休克分为低血容量性休克、心源性休克、分布性休克及梗阻性休克4种类型。低血容量性休克是指各种原因导致的循环容量丢失、有效循环血量减少、心排量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程，导致组织再灌注损伤、乳酸酸中毒及内毒素异位，最终发生多脏器功能不全。产后出血是低血容量性休克的常见原因，也是围产期常见的并发症之一。2014年，欧洲危重症医学会提出，低血容量性休克的诊断标准为全身血压下降、组织低灌注及高乳酸血症[11]：血压下降有多种诊断标准，主要表现包括收缩压<90 mmHg，脉压差<20 mmHg，或者平均动脉压(mean artery pressure,MAP)<70 mmHg，原有高血压疾病者收缩压自基线下降≥40 mmHg，但低血压并非休克诊断的必要条件。组织低灌注的临床征象，可通过3个灌注窗口来评估：① 皮肤湿冷伴花斑、紫绀或苍白；
② 尿量<0.5 mL/kg·h；
③ 反应迟钝、定向力丧失、神志不清等神志改变。高乳酸血症提示细胞氧代谢异常，是组织低氧的确切指标，血乳酸LAC>2 mmol/L时提示高乳酸血症，高乳酸血症提示细胞氧代谢异常，是组织低氧的确切指标。产后出血所致低血容量性休克是在产科出血的基础上，出现以上休克的表现。

2.1 低血容量性休克的早期识别

充分估计出血量，是识别严重产后出血及休克的重要步骤。容积法、面积法、称重法[12]、实验室检查法[13]、休克指数法[14]均可以帮助估计产后出血量，当出血量超过1 500 mL即发生严重产后出血时，需要警惕低血容量性休克的发生。除绝对出血量外，需要关注相对失血量的概念，尤其是体质量指数低或尚未足月的孕产妇，当出血量超过全身血容量的40%时，需要积极处理，降低低血容量性休克的发生风险。休克指数(shock index,SI)也可以反映产后出血的严重程度，SI的正常值是0.5～0.8[15]，当SI为1.0时，估计血容量丢失约为20%～30%，当SI>1.7时，产后大出血及凝血功能障碍的发生风险增加[16]。SI的变化比收缩压更敏感，可以早期反映妊娠期心血管系统病理生理的变化。除此之外，需要关注休克的早期临床表现[17]，如休克代偿期主要以液体丢失、容量血管收缩代偿为主要表现，如皮肤苍白、手足发凉、口渴、心动过速、焦虑、烦躁、呼吸加快等；
此时期尿量正常或减少，血压正常或偏高。组织缺血进一步加重，进入失代偿期，可能出现神志淡漠、反应迟钝、口唇黏膜发绀、皮肤花斑、四肢发冷、脉搏细数，血压下降、少尿或无尿等休克表现。

2．2 监测和评估

2.2.1 一般监测 生命体征：包括血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度等。休克的发生与否与休克的程度取决于机体血容量丢失的量和速度，以及是否得到有效的容量复苏。心率增快是低容量休克最早期的表现，心率/血压得出的SI也是判断失血量及失血程度的有效指标。当产后出血量达到1 500～2 000 mL时，血压开始出现明显的下降，收缩压可降至70～80 mmHg，出血量达到2 000～3 000 mL时，收缩压会显著下降至50～70 mmHg。休克抢救过程中最容易被忽略的是体温，失血、大量的液体输注等使热量丢失增加造成低体温，导致心律失常、凝血异常、心博量减少、外周血管阻力增加、血红蛋白氧离曲线左移，氧释放减少，并可抑制凝血激活途径加速凝血功能异常的发生，因此抢救过程中需要监测体温变化，适时保暖。

神志状态：意识改变，烦躁、淡漠、谵妄、昏迷等，是反映脑低灌注的重要指标。

皮肤：皮肤湿冷、苍白、发绀或花斑，毛细血管充盈时间>2 s，提示外周组织低灌注。

尿量：尿量减少是肾脏组织灌注不足的表现，充分补液后尿量仍<0.5 mL/kg·h，提示肾脏功能受损。若休克时间较长，肾脏组织灌注不足不能得到及时纠正，容易发生急性肾功能损伤(acute kidney injury,AKI)。AKI是产后出血并发低血容量性休克的常见并发症，2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)基于血肌酐和尿量变化，制定了AKI诊断标准即：48 h内血肌酐增加≥26.5 umol/L，或7 d内血肌酐水平较基线水平增加≥1.5倍，或尿量<0.5 mL/kg/h持续8 h[18]。因此，在严重产后出血救治过程中要关注尿量，尤其是单位时间内尿量、产前肌酐的基线水平及肌酐升高的情况，警惕AKI的发生。

2.2.2 血流动力学监测 对可能或已存在低容量休克的患者，应立即进行血流动力学监测，如深静脉穿刺置管中心静脉压(central venous pressure,CVP)监测、外周动脉置管MAP监测，有条件的医院，可请多学科会诊，行床旁超声检测心脏功能，肺超声、经胸超声测量下腔静脉直径(inferior vena cava diameter,IVCD)和下腔静脉塌陷指数(inferior vena cava collapsible index,IVC-CI)、下腔静脉变异度等指标，无创的心脏超声、经桡动脉监测心排量(Vigelio/FloTrac)、脉波指数连续心输出量监测(pulse-indicator continuous cardiac output,PiCCO)等。当患者出现心率快、血压低、尿量少等明显容量不足的表现时，需快速补液扩容，一定要注意补液的速度，必要时可使用加压袋，快速补充丢失的容量，保证有效循环血量，维持组织灌注。当容量恢复到一定水平，如CVP已经升高到6～10 mmHg、氧合情况开始下降等，而仍存在组织灌注不足，血乳酸偏高时，就需要仔细评估容量状况，动态评估容量反应性及乳酸变化趋势，既能保证组织灌注，又尽量避免容量超负荷。

2.2.3 实验室监测 产后出血救治过程中，除血常规、凝血指标、生化指标等实验室检查外，要重视动脉血气分析、中心静脉血氧饱和度(Systemic central venous oxygen saturation，ScVO2)及血栓弹力图的应用。

动脉血气分析可反映机体通气、氧合、酸碱平衡状态及离子水平，有助于评价呼吸循环功能。乳酸水平升高是组织低氧的确切指标，也是反应组织灌注不足的敏感指标，动态监测乳酸水平对休克的早期诊断、指导治疗和评估预后有重要意义，建议每间隔2～4 h监测乳酸水平，判断液体复苏的疗效及组织缺氧改善的情况。血气分析结果回报迅速，Hb、HCT较实验室回报更及时，更便于对出血量及输血效果的判断；
血气分析中的离子水平有助于判断离子紊乱的情况，如低钾或高钾血症、低钙血症等，及时纠正低钙血症对改善凝血功能起着至关重要的作用。在指导容量治疗方面，中心静脉血气较动脉血气分析更有价值，其中ScVO2和中心静脉与动脉CO2分压差是确定容量反应性的可信指标[19]。

中心静脉血氧饱和度(ScVO2)是经中心静脉置管后取得上腔静脉血液标本，通过血气分析得出的血氧饱和度，能及时反映机体氧供(DO2)与氧耗(VO2)的平衡状态，(ScVO2=SaO2-VO2/DO2)，是机体敏感的氧代谢指标，并常作为休克患者液体复苏的重要参数。ScVO2水平的变化与动脉血氧饱和度存在相关性，且与血红蛋白水平、心输出量、耗氧量、血液分流情况也相关。2016年SSC指南推荐ScVO2≥70%作为脓毒症休克复苏终点[20]。但在低血容量性休克中，尤其是围产期产后出血导致的低血容量性休克，其复苏终点的目标值，需要多个指标综合评估。另外，ScVO2变异度ΔScVO2，也可以作为动态判断容量反应性的指标[21]，且比较适合没有血流动力学监测工具或超声监测的情况。

血栓弹力图(thromboelastography,TEG)可展现凝血及纤溶的整个过程，反映体内的凝血情况，对DIC的诊断和治疗有极大的参考价值，其原理是以全血在体外模拟血凝块动态形成过程，从凝血、血凝块形成以及血凝块溶解过程中动态监测血液凝固-纤溶状态的方法，可利用不同参数反映凝血过程中血小板、纤维蛋白原及各类凝血因子的变化[22]。研究表明，TEG检测能够发现早期凝血异常以及纤溶亢进，可与其他检验指标和临床评分互相补充，尽早识别妊娠期DIC[23]。TEG弥补了常规凝血检测不能反映的纤溶异常和血小板功能缺陷，可检测到约75%的凝血功能异常，有利于孕产妇产后出血并发凝血功能异常的早期识别[24]。但TEG用于诊断妊娠期DIC的数据有限，尤其是对于围生期和产后出血的患者，因此可用TEG来了解凝血功能及指导凝血因子的补充[25]。

3.1 充分估计出血量、积极处理原发病

严重产后出血是造成低容量休克的根本原因，因此，积极处理产科出血至关重要。产后出血的四大病因包括子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍，各个病因存在各自的危险因素。在处理产科出血的过程中，要重视及处理产后出血的危险因素，及时进行4T原因排查，根据产后出血的原因给予药物治疗和/或手术治疗。药物治疗包括促宫缩药物、抗纤溶药物及止血药物。手术治疗包括保守手术治疗和子宫切除。保守手术治疗包括按摩子宫(手法按摩或双合诊按压)、处理产道损伤(会阴-阴道-宫颈裂伤、会阴血肿、子宫内翻、子宫破裂等)、处理胎盘滞留(胎盘粘连、胎盘残留、胎盘植入、前置胎盘等)、宫腔填塞(球囊或宫纱)、子宫压迫缝合、盆腔血管结扎(子宫动脉和/或髂内动脉)、子宫动脉栓塞等。目前尚无证据表明，哪种手术方式对产后出血更佳。值得注意的是，当产后出血需要手术治疗时或者已经出现血液动力学改变时，往往需要快速有效的方法迅速止血。建议有丰富处理经验的医生，选择“最快、最简单、最熟练、创伤最小”的手术方式，并采取多种止血方法联合使用的个体化止血策略[26]。有些学者提出损伤控制性手术技术(damage-control surgery technique,DCS)[10]，DSC是指在患者血液动力学不稳定时分阶段进行一系列的手术操作。在进入手术室之前，决定进行DCS的指征包括:收缩压<70 mmHg，体温<34℃，母体血pH<7.1。在手术过程中需要进行DSC的指征包括：手术不能控制的静脉出血、多次输血制品(>10 u RBC)仍存在持续性出血、首个6 h内输注>6 uRBC，活动性非动脉出血需要持续性输注液体、血液动力学不稳定需要持续性应用血管活性药物或导致室性心律失常、由低体温(体温<35℃)、酸中毒(pH<7.3)、和凝血因子丢失导致的凝血功能障碍、手术时间持续>90 min。当保守手术治疗无法达到止血目的，应尽早做出切除子宫的决定，以挽救产妇生命。

产后出血过程中，凝血因子大量丢失，晶体及胶体液输注过程中，血液稀释加重了凝血因子的相对缺乏，若患者同时存在子痫前期/HELLP综合征、胎盘早剥、死胎滞留、脓毒症/宫内感染、急性脂肪肝、羊水栓塞等容易发生消耗性凝血功能障碍的并发症时，产后出血的处理更棘手，休克的纠正更加困难。因此积极处理原发疾病，有效产科止血是治疗成功的关键。除绝对出血量及相对出血量以外，还需要关注出血速度，2009年我国的指南就提出根据出血速度判断病情，重症产后出血的情况包括出血速度>150 mL/min、3 h内出血量>血容量的50%、24 h内出血量>全身血容量。对于重症产后出血的患者，病情进展迅速，医生有效处理的时间更短，更容易并发低血容量性休克，因此需要有效快速止血，抢救过程中各处理时限需要提前，同时需要排查是否有合并症[27]。

3.2 启动快速反应团队

产后出血处理流程划分为三级急救处理流程，指南推荐根据绝对出血量设置处理时限，包括“预警线”(产后2 h出血量≥400 mL)、“处理线”(出血量500～1 500 mL)和“危重线”(出血量≥1 500 mL)[26]。在每个时限内完成相应的临床处理，包括出血原因排查、生命监测、生命支持、各条管路建立、医护团队配置、容量复苏、有效止血等；
各医疗机构可根据自身救治能力及患者自身特点设置个体化的处理时限，一旦发生低血容量性休克的临床表现，立即启动危重线处理，组织多学科团队，有效容量复苏、输血补充血容量及凝血因子、加强监测，警惕酸中毒、离子紊乱、凝血功能障碍等严重并发症的发生。

3.3 液体复苏

产后出血早期，建议血源到达之前尽早进行液体复苏，以维持重要组织灌注，组织氧供等。研究显示，液体复苏>4L与持续出血及不良结局相关[28]。在失血性休克的过程中，血管内皮细胞糖-蛋白复合物(endothelial glycocalyx，EG)变薄，过多的液体输注不仅可造成液体外渗导致组织水肿，容量丢失，而且还可能导致细胞水肿、心输出量下降及心脏功能障碍[29]。早期过多的晶体液输注可导致血小板及凝血因子的稀释，引起稀释性凝血功能障碍，加重产后出血，加速DIC的发生[30]。除此之外，大量液体快速输入和较少液体出量容易导致腹部高压、肝肾功能障碍，严重时可发展为腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)[31]。2014年中国产后出血指南[1]、2020年QUEENSLAND原发性产后出血的临床指南[31]、2016年RCOG产后出血指南均推荐产后出血早期补充晶体液，一般不超过2 000 mL，胶体液一般不超过1 500 mL，输入液体总量一般不超过3 500 mL。液体复苏，乳酸钠林格是首选，安全、有效、价格低廉。过多输注生理盐水，可能造成高氯性碱中毒，可能加重肾脏负担。近些年，人工胶体的使用也越来越少，过多使用人工胶体可能会影响凝血功能，增加AKI发生。白蛋白是安全、可靠的胶体，可以放心使用。需要注意的是，当无法快速获得血源时，液体复苏是维持有效血容量的唯一办法，应放宽输液限制，为获得进一步救治争取宝贵时间。

3.4 输血

输血及血制品是产后出血救治过程中的关键环节。孕产妇发生产后出血时，病情变化快，缺乏统一的准确的估计出血量的方法，即刻的生命体征变化和检测指标均无法准确反应出血量，因此没有一个可以指导产后出血输血治疗的客观指标，关于产后输血的成分输血及指征，全世界各个指南的推荐，均未达到统一。我国指南推荐血红蛋白Hb低于60～70 g/L时，考虑输注红细胞(RBC)，并尽量将Hb维持在80 g/L以上[1]；
如果出血凶险且尚未得到控制或者存在继续出血风险，可以适当放宽输血指征[31]。有研究发现SI与大量输血直接相关，推荐SI>1.7时进行输血治疗[10]。是否输血，临床医生的评估占主导作用，不能过于依赖实验室检测结果，如果持续性出血，应给予RBC 2 u输注，充分利用快速输液装置、输液泵或加压袋以及加温输血器。需要依据现有的资源配置输血方案，RBC：FFP-2∶1，每2个MHP pack+1 Plt，适时考虑启动大量输血策略(massive haemorrhage protocol,MHP)。

大量输血是指：RBC输注≥4 u，某些学者认为是24 h内RBC输注≥10 u；
24 h内输血替换全身血容量或3 h内替换30%全身血容量。MHP包括尽早输血、合理的成分血输注，以及限制大量的晶体液输注，PLT：FFP：PRBC 1∶1∶1或1∶1∶2，对于降低24 h及30 d死亡率并无明显差异。指南更推荐PLT：FFP：PRBC 1∶1∶1。

MHP的启动时机是存在活动性出血，且合并如下一条或一条以上标准：产科出血≥2 500 mL、4 h内实际或预计输血RBC≥4u+血液动力学不稳定、临床或实验室检查证明凝血功能障碍[31]。有研究认为，在成分输血后的首个3 h或3～6 h给予血浆输注与24 h及30 d死亡率下降有关[32]。

管理大量失血的主要目标是Hb>80g/L，Plt>50×109/L，有研究发现在严重产后出血治疗过程中停止输血时，Hb>86.5 g/L对机体更加有益[33]。

3.5 容量复苏目标

容量复苏的目标包括：神志清楚、心率80～120 bpm、CVP 8～12 mmHg、MAP 55～65 mmHg、ScVO2≥70%(右侧颈内静脉)、尿量≥0.5 mL/kg·h或30 mL/h、LAC正常。心率是休克纠正过程中容量得到有效复苏的最敏感及直观的指标，但缺乏准确性。MAP是休克患者容量复苏的主要监测指标，与预后关系密切，其主要反映心脏收缩射血所提供的推动血液流动的压力，研究证明在活动性出血时，患者可以短暂耐受控制性低血压，MAP维持在55～60 mmHg可有效减少全身出血量，并能保证重要脏器的灌注[29]。可以通过MAP、ScVO2、IVCD等指标来判断循环容量的情况，实时的IVCD监测比传统的CVP、MAP更能反映患者循环容量的情况，操作简单快速，IVCD≤1提示容量不足，需要补充容量；
IVCD>2，肺超声提示肺水肿表示容量过负荷，可考虑利尿治疗。IVCD-CI≥18可作为目标导向液体复苏监测的过程性指标，指导输血输液[34]。

3.6 纠正凝血功能障碍

产后出血不同于一般创伤性出血，足月妊娠女性循环血容量较非孕期增加30%～50%，使其对循环血容量不足的耐受性增强，当产妇出现循环血容量不足的临床表现时，其器官缺氧或凝血功能可能已接近失代偿，更容易出现血电解质紊乱、凝血功能异常及多器官功能衰竭等严重并发症。产后出血导致的凝血功能异常，更多的是因为大量出血造成凝血物质丢失，及液体复苏过程中大量晶体液输注造成凝血因子稀释所致。对于严重产后出血的出血量与DIC发生的关系，目前还没有定论，有研究发现血浆FIB水平<3 g/L预示产后出血量有超过2 500 mL的风险，而<2 g/L时严重产后出血的发生率达100%[35]。由于妊娠期血液系统的生理性改变，其凝血功能存在特殊性，现行的DIC诊断标准均针对非孕期患者，并不适用于妊娠期，尚缺乏针对妊娠期DIC的特异性诊断标准。目前国际血栓与止血协会ISTH将Erez标准作为产科DIC评分标准(详见下页表1)，以26分作为DIC诊断阈值[36]。当临床上出现出血倾向、血液低凝、化验提示凝血酶原时间(prothrombin time,PT)延长超过对照值3 s以上、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)延长超过10 s以上、血浆FIB低于1.5 g/L及血小板计数明显下降<100×109/L等情况时,若患者同时存在子痫前期/HELLP综合征、胎盘早剥、死胎滞留、脓毒症/宫内感染、急性脂肪肝、羊水栓塞等容易发生消耗性凝血功能障碍的并发症情况，更容易发生DIC，因此存在这些并发症的患者分娩时应积极止血，关注凝血功能，积极补充凝血因子。

当出现DIC时，需要补充凝血因子来维持正常的凝血功能，包括纤维蛋白原、冷沉淀、血浆、凝血酶原复合物、凝血因子等。治疗的目标是PT<正常值的1.5倍，APTT<正常值的 1.5倍，FIB>2 g/L。早期稳定凝血功能对于治疗产后出血起着至关重要的作用。

表1 国际血栓与止血协会产科DIC评分

在产后出血并发低血容量性休克的诊治过程中，还需要强调多学科团队的合作、患者全身查体与病情的充分评估、器官功能的评估与器官支持、保暖预防低体温、纠正酸碱平衡及电解质紊乱、维持血糖平稳、抗感染治疗及应激性反应的预防。推荐病情平稳后收入ICU继续观察至少24 h，要重点关注血液动力学的稳定、镇痛镇静的管理、抗感染治疗、纠正贫血以及药物性VET预防管理。

近20年，随着医疗技术水平的提高，我国孕产妇死亡率逐年降低，截至2016年降至19.9/10万，较20年前下降了70%，其中产后出血导致的孕产妇死亡率更是下降了80%以上，但是目前产后出血仍是我国孕产妇死亡的主要原因[37]。产后出血尤其是严重产后出血，若处理不当容易并发低血容量性休克，并发生DIC加重产后出血，导致多脏器功能不全的发生。综上所述，充分准确估计出血量、积极针对病因止血、有效的容量复苏、及时补充凝血因子、纠正凝血功能障碍是救治成功的关键。

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