MRI多参数评估经皮微波消融治疗乳腺良性病变效果

王梓霖，连婧阁，李茂林，嵇 颖，郭鑫宇，李康安

(上海交通大学医学院附属第一人民医院放射科，上海 200080)

乳腺良性病变是由内分泌失调或雌激素分泌失衡导致的女性常见疾病[1]，常用治疗方法为手术切除，但难以避免出血、疼痛及瘢痕形成等。经皮穿刺微波消融(microwave ablation, MWA)具有创伤小、恢复快及并发症少等优势，广泛用于治疗乳腺良性结节[2-3]。根据MRI多参数可对乳腺结节进行形态学及功能学评价，对于临床诊疗具有重要作用[2-3]。本研究观察MRI多参数评估经皮MWA治疗乳腺良性病变效果的价值。

1.1 一般资料 回顾性纳入2018年1月—2020年12月63例于上海交通大学医学院附属第一人民医院接受超声引导下经皮MWA的乳腺良性病变患者，均为女性，年龄19～62岁、平均(40.1±7.2)岁；
共66个病灶，其中34个为乳腺纤维腺瘤、30个为乳腺小叶增生、2个为硬化性乳腺病；
包括左乳病灶36个(4个位于左乳外上象限，6、6、9及11个分别位于外下、内上、内下象限及中央区)，右乳病灶30个(4、7、5、6及8个分别位于右乳外上、外下、内上、内下象限及中央区)。纳入标准：①经超声检查诊断为乳腺影像报告和数据系统分级3级或4A级病灶，后经超声造影或乳腺MRI判定为3级[4]；
②分别于MWA前及6个月后接受MR平扫、弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)及增强扫描。排除标准：①MR检查前曾接受乳腺相关手术等其他治疗；
②MRI质量欠佳；
③存在严重基础疾病和/或凝血功能障碍。

1.2 仪器与方法

1.2.1 MWA 采用Siemens Sequoia C512超声仪为引导设备。先以常规超声扫查乳腺，观察病灶位置、大小及数量，确定穿刺点和穿刺路径。常规消毒、铺巾，以5 ml利多卡因行局部麻醉后，于超声引导下穿刺病灶，取适量组织送快速病理检查(对多发病灶分别取组织送检)，确定其性质。明确诊断后，于超声引导下将10 ml冰生理盐水及5 ml利多卡因混合液注入病灶周围，将16G水冷循环微波消融针(南京亿高)刺入病灶，连接冷循环微波肿瘤治疗仪(南京亿高)行MWA，根据病灶大小选择固定消融或自内到外、自上而下、从深到浅行多点消融，按具体情况设定消融功率及时间，对较大病灶行多针多点多面消融，对多发病灶行单次多点消融；
期间观察微波针尖位置回声情况，以强回声完全覆盖病灶范围(即已充分消融)时停止；
即刻行乳腺MR平扫+增强，观察病灶T1WI、表观弥散系数(apparent diffusion coefficient, ADC)图及增强表现，判断病灶是否完全消融，以病灶不复强化或呈环状强化为完全消融；
若未完全消融，则予进一步多方位消融，直至达到完全消融。

1.2.2 MR检查 采用Philips Achieva 3.0T MR仪及7通道乳腺专用相控阵线圈，于消融前、消融后即刻及6个月行乳腺MR扫描。嘱患者俯卧于检测床上，使双侧乳腺自然悬垂于线圈双孔内；
扫描参数：轴位T1WI，TR 609 ms，TE 8 ms，层厚5 mm，FOV 340 mm×340 mm，矩阵352×423，激励次数1；
轴位脂肪抑制T1WI，TR 400 ms，TE 8 ms，层厚5 mm，FOV 340 mm×340 mm，矩阵352×423，激励次数1；
轴位DWI，TR 5 098 ms，TE 70 ms，b=0、1 000 s/mm2，FOV 340 mm×340 mm。完成平扫后行动态增强MRI (dynamic contrast-enhanced MRI, DCE-MRI)，经肘静脉以流率3 ml/s注射对比剂Gd-DTPA 0.2 mmol/kg体质量，并以相同流率跟注10 ml生理盐水，之后行连续无间断增强扫描，TR 4.2 ms，TE 2.1 ms，FA 10°，层厚5 mm，矩阵352×423，FOV 340 mm×340 mm，扫描7个周期。

1.3 图像分析 由2名具有5年乳腺MRI诊断经验的副主任以上职称医师分别采用盲法阅片，意见出现分歧时，提请另1名影像科主任医师进行评价，最终经协商达成一致意见；
测量病灶最长径，通过与周围乳腺组织信号对比评价病灶T1、T2、DWI(参照文献[5]方法，针对b=0 s/mm2DWI原始图像)为低、等或高信号及其增强特点(无、轻度或明显强化)，并于软件自动生成ADC图上病灶最大层面信号较均匀区域放置面积>2 mm2的ROI，获得其ADC，重复测量3次取平均值。采用3D Slicer软件于DCE-MRI上手动勾画病灶ROI，获得消融前及6个月后病灶体积。

1.4 评价MWA疗效 根据消融前及后6个月MRI表现，参考实体瘤疗效评价标准[6]评估治疗效果：完全缓解(complete response, CR)，MRI示乳腺病灶完全消失或仅呈片状、索条状信号，增强扫描无强化；
部分缓解(partial response, PR)，病灶体积较术前缩小≥50%，增强扫描病灶无强化区≥50%；
疾病稳定(stable disease, SD)，病灶体积较消融前缩小<50%或增大<25%；
疾病进展(progressive disease, PD)，病灶体积较消融前增大≥25%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布者，采用配对样本t检验或Wilcoxon秩和检验进行比较。采用Wilcoxon秩和检验比较分类资料。以组内相关系数(intra-class correlation coefficient, ICC)(计量资料)及非加权Kappa检验(分类资料)分析观察者间评估病灶MRI表现的一致性：0.20

消融前，63例66个病灶脂肪抑制T1WI均呈低或等信号，DWI呈均匀或不均匀稍高信号，DCE-MRI表现为均匀或不均匀明显强化；
消融后即刻T1WI见消融区域呈低-中混杂信号，ADC图未见明显改变，完全消融时DEC-MRI呈不强化或环状强化；
消融后6个月，原病灶脂肪抑制T1WI呈不均匀稍高信号，DWI信号较消融前稍降低或仍为均匀、不均匀稍高信号，DCE-MRI呈环状强化或不强化。见图1。

观察者间评估消融前及后6个月病灶最长径(ICC=0.963)、体积(ICC=0.957)、T1信号(Kappa=0.886)、T2信号(Kappa=0.785)、DWI信号(Kappa=0.916)、增强特点(Kappa=0.965)及ADC(ICC=0.866)的一致性较强或强(P均<0.05)。消融前与后6个月病灶MRI参数差异均有统计学意义(P均<0.01)。见表1。

消融后6个月，66个病灶中，18个疗效评价为CR，46个为PR，2个为SD。

影像学引导下消融治疗乳腺结节微创、高效且安全[7]。不同于冷冻消融、射频消融等方法，MWA通过使肿瘤组织内水分子及其他极性分子发生剧烈振动而造成分子间相互摩擦，致瘤内温度迅速升高、细胞凝固性坏死而实现消融肿瘤，具有消融范围大及耗时短等优势[8]，已用于治疗多种良、恶性肿瘤[9-12]。MRI具有较高的软组织对比度和分辨率，可多角度、多参数全面评估病灶消融后变化，且病灶ADC及增强特点变化能反映其坏死情况，有助于评估MWA治疗乳腺良性病灶效果。

图1 患者女，42岁，左乳纤维腺瘤 A～C.消融前脂肪抑制T1WI(A)示左乳内下象限体积1 117.8 mm3类圆形等信号病灶，DWI(B)呈高信号，DCE-MRI(C)呈明显强化；

D～F.消融后6个月脂肪抑制T1WI(D)示病灶稍高信号，DWI(E)呈等信号，DCE-MRI(F)示原病灶消失，疗效评价为CR

表1 消融前与消融后6个月乳腺良性病灶MRI参数比较(n=66)

乳腺病灶最大径线及强化方式与其性质相关。本研究结果显示，相比消融前，MWA后6个月，乳腺良性病灶最长径及体积缩小，T1信号增高、T2及DWI信号减弱、ADC升高，增强信号减弱，66个病灶中CR 18个、PR 46个、SD 2个，提示MWA治疗乳腺良性病灶效果良好，与既往相关研究[13]类似。消融后6个月乳腺良性病灶T1信号增高、T2信号减弱且均出现混杂不均匀信号，可能与其内发生凝固性坏死及细胞脱水等相关[14-15]。DWI信号及ADC可反映组织内水分子弥散速率，间接反映组织结构及细胞功能变化，且与组织病理改变存在一定相关性：肿瘤坏死越多，水分子运动受限程度越小，弥散越快，DWI信号随之降低，ADC增高[16]。本组消融前病灶细胞密度较高，导致细胞周围间隙减小、水分子弥散受限，使其DWI信号相对于正常组织上升，ADC降低；
消融后6个月，病灶坏死区细胞崩解、细胞膜破坏，大量细胞内液从细胞内漏出，水分子弥散运动增强，病灶内DWI信号轻微降低，ADC升高[17]。消融后本组部分病灶DWI信号仍较高，可能与瘢痕修复增生或未完全消融有关[7,18]。以上结果提示，MRI多参数可用于评估MWA前后乳腺良性病灶坏死情况，有助于评价MWA疗效，具有较好的应用前景[19]。

综上所述，MRI多参数有助于评估经皮MWA治疗乳腺良性病变效果。但本组为回顾性研究，样本量较小，且手动勾画病灶ROI难免受主观因素影响，可能使结果产生一定偏差，有待扩大样本量进一步研究。

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