重症监护室护士道德困境真实体验的质性研究*

吕露露 张雪静 杨 娜

道德困境是指个体知道应该采取的正确行动却无法付诸行动，或个体行为与自身价值和职业价值冲突，使其道德观和价值观的完整性受到损害，从而产生心理失衡的痛苦体验[1]。由于科技和医学的进步、重症监护室（intensive care unit，ICU）高强度工作环境和频繁接触死亡所造成的伦理冲突，ICU 护士面临着道德困境的高风险。美国每年约有400 万名ICU 患者，平均死亡率在8%～19%，即每年约有50 万人死亡[2]。在重症监护期间死亡的患者中，停止维持生命支持治疗的平均发生率达42.3%[3]。一旦做出了结束生命支持的决定，患者生命的最后阶段主要是由ICU 护士全程护理[4]。ICU 护士参与重症和濒死患者的护理，不断面临潜在的心理挑战和情绪上的痛苦，如为患者提供被认为不适当或无效的治疗、延长生命或死亡，以及对患者或家属隐瞒信息等，即使治疗和临终决定是由医生做出的。道德困境已成为全球卫生保健领域重要亟待解决的问题[5]，它不仅导致护士职业倦怠、缺乏同理心和损害了护士的核心价值观和职业责任感，还影响护理质量和患者结局[6-7]。因此，有必要审视ICU 护士经历的道德困境。

尽管已有研究对ICU 护士的道德困境水平进行了调查研究，但文化和背景因素、实践环境及患者群体之间存在着潜在的巨大差异，这些因素在道德困境中发挥着重要作用[8-10]。并且道德困境强度也会根据个人的认知和价值观而变化[11]，目前还不清楚道德困境是否会在危重护理岗位工作期间加剧，还是会随着时间的推移，道德困扰强度逐渐降低，需要进一步的定性分析，以便从ICU 医护人员的角度对道德困境进行更深入的认识，从而指导决策者对道德困境有更全面的认识，制定更可靠的策略。因此，本研究采用个人深度访谈法收集资料，探讨ICU 护士所经历的道德困境事件的原因、体验及采取的应对策略，以期为临床制定减轻道德困扰干预策略提供参考依据。

1.1 研究对象

本研究于2021 年10 月～12 月采用目的抽样的方法选取北京某三级甲等医院外科、神经、心脏ICU 护士作为研究对象，选择可能提供丰富信息的研究对象，然后运用滚雪球抽样获得更多的潜在研究对象，资料饱和后停止抽样。纳入标准：（1）取得护士执业资格证书；
（2）沟通和表达能力较好；
（3）同意自愿加入本研究。排除标准：（1）非临床一线护士；
（2）实习、进修护士。研究对象签署知情同意书，同意全程录音，研究者承诺保护访谈对象的隐私。最终访谈14 名ICU 护士，研究对象一般情况见表1。

表1 研究对象的一般情况

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法

本研究采用质性研究中的现象学研究方法，对纳入的ICU 护士进行一对一半结构式访谈，并结合观察法收集资料。访谈安排在日常工作结束后，每次访谈时间为30 分钟～45 分钟，平均30 分钟。通过文献回顾和专家咨询，确定访谈提纲：（1）你入职后经历道德困境的频率和强度是多少? （2）你认为道德困境的根源是什么?（3）临终的患者给你带来怎样的道德困境?（4）道德上的痛苦/困境对你来说意味着什么？（5）你如何应对道德困境?在正式进行访谈前，研究者做自我介绍，向受访者解释本次访谈的目的、意义及持续的时间，保证研究匿名和内容保密。对访谈的内容及概念进行基本讲解，并在征得访谈对象知情同意下进行录音, 同时收集被访谈者的一般资料，并观察记录访谈对象的表情、语气和情绪变化。

1.2.2 资料分析方法

访谈结束24 小时内，将所有录音资料转入Word 文档，并由2 名研究者利用Colaizzi 现象学[12]资料七步分析法对访谈资料进行编码、分类、解释及综合分析，并将分析结果返回到被访者处求证，以确定结果的准确性。

1.2.3 质量控制

访谈小组成员均经过统一现象学研究培训，访谈时避免引导和暗示，由两名研究者分别对录音资料进行转录、编码、分类和分析。出现分歧时通过讨论统一意见。

通过对访谈资料进行分析，提炼了4 个主题：（1）道德困境的原因；
（2）在道德困境事件中经历的体验和情绪；
（3）加重或影响道德困境的因素；
（4）应对道德困境的策略。

2.1 道德困境的原因

2.1.1 无效医疗和护理

当危重患者处于临终状态时，医务人员依靠现有的医疗技术或条件尽可能地为患者提供各种治疗干预，但对其预后并没有促进作用，随时会出现死亡，无效的医疗让医务人员对自身的职业价值产生困扰。无效护理的持续是护士道德困境发生的重要原因[13]。

A4：“科室有时会收治一些终末期患者，各器官都已经衰竭了，血滤、体外膜肺氧合都给上了，进行各种操作和护理，结果就是并没有治疗效果，反而会增加了患者的痛苦。”

A7：“记得有个患者就是术后大出血，本来就要不行了，大量输血和使用血管活性药物，勉强救回来了，但是没过几天患者还是去世了，好多治疗和干预都没有意义，没有价值。”

A14：“有时科里收肝移植术后患者，术前已经昏迷了，但家属想搏一搏，想着做完手术就能好了，投入大量的财力精力，术后还是昏迷，最后人财两空，感觉就是没有意义的挣扎，做无用功。”

2.1.2 患者的知情同意问题

危重症患者多数由于意识障碍无法进行决策，因此在ICU 行使知情同意权的主体往往默认成家属。所以医生在履行告知义务时，先将结果告知家属，但家属按照自己的意愿可能会做出不恰当决策，一种是患者生命有限，却坚持治疗追求生命的长度，结果可能是加重患者痛苦，导致患者治疗效果差；
另外一种是家属出于种种考虑，如重大疾病医疗费用昂贵，大部分家庭因经济原因无钱医治，以及家庭矛盾等原因拒绝继续治疗，这些均与护士的价值观念相违背，救死扶伤的职业价值得不到体现，却也只能顺从家属的意愿，这种价值认知与现实的冲突则会产生道德困境[14]。

A2：“患者还未到死亡这一步，有的因为经济原因，家属就放弃了，能治也不给治了。大部分患者都不是神清的，都是家属替他们做决定，但我们得尊重家属的意见，无论给予什么治疗。”

A3：“好多临终的患者都是无自主意识，昏迷患者其实活成什么样子可能对他自己无意义，按照家属的意愿生存，为家属而活着，所以我们也只能妥协，为家属努力，尊重家属的意愿。”

A7：“拖延患者生命，给患者虚假的希望，但本就没有生活质量。”

A9：“有时患者醒了会问我在哪里，自己怎么了，但这个时候因为家属的要求保密病情，自己不得已向患者撒谎，说他只是得了个小病，患者连知情权都没有，不知道自己做的对不对。”

2.1.3 医嘱与护理决策的冲突

护士在遵嘱和挑战医嘱摇摆不定时，在对病情告知和保密左右为难时，由于没有决策权，只有执行决策的权利，护士对于医嘱更多的是服从，而每个医生的医疗水平不同，对患者的救治效果也有差别，这种执行医嘱与自我价值判断的冲突则会引发护士的道德困境[15]。

A10：“在我看来可能给的药或者治疗不是最好的，比如镇痛药的剂量，有的患者就是疼，但医生可能考虑对患者呼吸有影响，就不会调整剂量，维持原剂量，也不给其他措施，最后还是患者痛苦。这个时候就挺矛盾的，因为我也没办法，没有医嘱也给不了药。”

A13：“医生做的治疗或者给药，虽然可能知道对于患者意义不大，但是我们也干涉不了，只能听从医嘱。”

A14：“护士无法参与临床决策，医生对患者的治疗想放弃又不想放弃，让护士无所适从，如果放弃，我们可能还有时间做些临终关怀这种的，不放弃的话，把所有的治疗都给上。有时候不知道怎么办，不知道医生想怎么治。”

2.1.4 个人能力的差异

同伴的工作能力影响护士对无意义的治疗和护理措施的识别与感知程度，当面对患者权益受损、治疗护理效果较差等问题时，能力高、同理心水平高的护士更能准确识别和接纳患者的情绪与状态改变，更容易与自身的认知和职业价值观产生冲突，产生道德困境[16-17]。

A5：“作为一名高年资的护士，和缺乏经验和能力的低年资医生或者进修医生搭班，他们在给患者做治疗时，尤其是有创操作，技术不够熟练，可能需要穿刺2 次或者3 次才能成功，虽然患者镇静或者昏迷，觉得患者挺可怜的，但又没办法，他们毕竟也需要在实践中锻炼成长。”

A7：“有的患者昏迷，现在也没有家属探视了，但是个别护士操作比较粗鲁，碍于大家都是同事，我也不好意思指出，很纠结痛苦。”

2.2 在道德困境事件中经历的负性情绪

2.2.1 无助感

在面对患者痛苦、无法帮助患者解决问题时，护士会产生强烈的负性情绪，包括无助感、无力感及疲乏感。

A4：“有时工作就很厌倦，觉得人生没有意义，感觉患者来ICU 就是受折磨的，不知道自己以后会不会面临这种情况。”

A5：“感到疲倦、烦躁、发牢骚。有时医生的态度影响工作的积极性，其他同事的对工作无所谓态度也影响自己的工作态度。”

2.2.2 冷漠与麻木

随着道德困境事件经历的越来越多，持续的负性情绪可导致护士情感耗竭，逐渐对这一现象淡化，产生消极淡漠的思想，缺失同理心。

A2：“当患者被家属放弃治疗时，同事也只是按照流程完成临终护理，但我觉得关怀少些，也只是把自己工作做了，不会想着这些治疗这些措施合不合理，不会想那么多。”

A7：“最先开始遇到这种情况有觉得很无奈，但时间长了，一切都没有改变，感觉自己是在浪费时间，像是干活的机器，盲目工作，已经没有同理心了。”

2.3 影响道德困境的因素

2.3.1 缺乏道德氛围和组织支持

大多数受访者表示缺少领导的支持，当面对道德困境时，护士难以通过有效的途径向上级反馈以获得更多的理解与支持。

A1：“我觉得科室缺少这方面的关注吧，有时觉得和领导反映这种情况，问题也得不到解决，所以干脆就这样了，而且也缺少向领导反馈的途径。”

A5：“觉得科室没有姑息治疗这种观念和氛围，缺少这方面的培训，好多护士也没有这个意识。”

A12：“你想去表达、想去改变，却没有足够的力量去支持你办成这件事。”

2.3.2 医护缺少沟通

在临终患者的治疗中如果出现医护沟通不畅的情况，则会影响ICU 工作人员心理及伦理方面的体验[18]。在医护合作过程中，护士的重要性经常被忽略，缺乏决策自主性，直接影响ICU 护士的道德困境[19]。

A2：“患者腹泻，医生考虑到感染加重，对这种情况任其发展，我觉得挺接受不了的，看着患者就难受，但是有的医生无法沟通，我们也做不了决定，更多的只能遵医嘱。”

A6：“好多时候对于医生的治疗，护士也无权插手，本来沟通也少，而且他也不会听你的意见，不关注你的想法。”

“六五”计划中明确强调：一切经济工作都要以提高经济效益为中心，并将“食品工业”从“消费品工业”中单独列出。

2.3.3 家属参与决策的机会少

在ICU，多数情况是由患者家属代理签署知情同意权，而家属在医疗过程中处于弱势地位，对疾病治疗往往处于被动选择，主动参与医疗决策少，有时做出的决策可能对于患者来说不是最佳的。

A8：“好多家属对疾病、治疗这些都是门外汉，觉得患者活着有口气就行，预后这些都不清楚，对于患者会出现的所有情况，我觉得还是提前和家属说明白了，让家属心里有底。”

A12：“有的家属根本不了解患者的病有多重，都是医生说什么就是什么，参与的太少了，如果家属要是多少有些了解，那可能就不会做无意义的挣扎了，增加患者痛苦。”

2.4 应对道德困境的策略

2.4.1 自我调节

为了应对或减轻道德困境，一些护士会选择自我排解，以分散注意力来解决负面情绪和无力感。

A4：“有时和不是这行业的人聊天，人家都不懂，所以就觉得没必要，更多的是自我排解消化，休息时找点自己想做的事，分散情绪这种吧。”

A5：“我有时会通过运动健身，那个时候就会全神贯注于运动，不会想这些事，不被其他情绪或思绪打扰。”

一些护士会寻找外界帮助，如与同事沟通讨论她们所面临的道德困境，以获得情感共鸣与支持。

A8：“除了在家，就是和同事接触的最多了，好多事也不方便和家里人说，但是和同事说就没关系，大家都是同道中人，好多事也能理解。”

A14：“我觉得不止我一个人有过这种困扰，大家休息时就会聊天，其他老师也有过这种情况，能明白自己的感受，排解下自己内心的苦闷，算是宣泄下吧。”

2.4.2 沉默与接受

在面对尊重患者的生命尊严与维护医学、患者和家属的利益之间，道德困扰是一个永恒的话题[20]。当护士无法改变现状时，选择沉默和接受。

A6：“没有途径解决，科室没有临终关怀、姑息治疗这种观念，没有构建这种氛围，好多护士也没有这个意识，也只是做好分内的工作。”

A12：“干好自己的工作就行了，好多时候都是家属不想放弃，我们也没有办法，毕竟要尊重家属的意见，所以就觉得没什么，治疗的时候就尽力治疗，放弃的话就做好终末护理。”

A13：“对我影响不大，工作就是工作，忙的时候根本不会想这么多，就算有，也只是当时一阵，等忙完了，就想不起来了。”

2.4.3 积极解决

医护缺乏沟通是影响ICU 护士道德困扰的重要因素，是提供适当护理的障碍[21]。因此，护士会通过积极与医生沟通，表达自己的想法，以期减轻困扰程度。

A2：“我一般能找医生沟通就找他们沟通，尽力解决问题，减轻患者痛苦。”

A3：“和可靠的医生和同事一起工作，沟通顺畅，道德困扰往往也只是一瞬间的想法，当时如果觉得不合理，会尽量和医生沟通。”

3.1 ICU 护士面临严峻的道德困境

对于ICU 护士来说，未能减轻患者的痛苦和提供积极的生命维持治疗会引发道德困扰，即个体意识到应该采取道德上正确的行动，但由于内部或外部的约束而无法采取，因此，有必要审视ICU 护士经历的道德困扰状况及影响因素[9]。

本研究发现，医疗环境、团队内部的沟通、与家属在治疗决定上的分歧，造成终止生命支持的决定，可导致无效治疗和整体的次优护理体验。（1）我国医疗环境下，患者十分被动地行使知情同意权[22]，尤其是其无法清醒地做决定时，家属则是行使知情同意权的主体。一方面，在我国的孝道文化背景下，患者家属受到传统观念、亲情、责任感、社会舆论等因素影响[20]，导致了无法主动选择终止治疗，即使延长治疗也是无意义的；
另一方面，由于经济原因、家庭矛盾等影响，家属不愿意继续治疗。但医护人员只能尊重家属意见，选择被动接受。这种当他人要求与自我价值观相矛盾，则会导致ICU 护士道德困境的发生。因此，医护人员应以救死扶伤为己任，向患者及家属提供同情与支持，充分说明患者病情及预后，让家属充分感到被授权、参与决策[4]，帮助其分析具体情况，共同制定最有利于患者的治疗方案。（2）在目前医患关系紧张的局势下，医生为防止将来受到患者及家属的诟病，采取把能做的都做了的策略，有时可能这种临床决策并不是最优化的，护士由于缺乏决定权，很少参与决策，以及为了保护自身安全和安抚家属，仍会为患者提供虚假的希望和他们认为无效的护理[6]。本研究结果也发现，医护之间缺乏沟通，尤其面对临终的患者，医生对治疗策略不积极主动或不听取护士意见，护士质疑医生的决定，不知道医生的想法和目的，导致医护之间沟通障碍，促进道德困境的形成。医护之间的积极协作，有助于增强护士的积极体验，给护士提供一种安全感[4]。因此，可实施医护共同查房以加强其专业沟通，并相互做好监督核查和沟通协调，提高护士分析判断问题的能力，使医护在专业上互相学习和认可的过程中建立健康的医护关系[23]。此外，护士的声音经常在多学科团队合作中被忽略，医院和科室应本着公平、平等原则搭建跨专业交流平台，医护人员共同参与，鼓励护士积极发出自己的声音[24]，提高护士的存在感与主人翁意识，与医生共同探讨患者的治疗与护理方案，营造医护人员之间良好团队合作氛围，以减轻护士的道德困境。

3.2 ICU 护士负性情绪体验较多

本研究发现，ICU 护士更多会在患者病情不可逆或临终状态时经历道德困境，这给护士带来了一种无助感，并可能导致他们认为唯一的选择就是在患者活着的时候改善他们的生活质量。ICU 护士本就工作压力大，再加上经常面对死亡和在死亡边缘工作使得护士易产生较大的心理压力，易引发护士道德上的痛苦，带来无助感、无力感等负性情绪[25-26]。护理实践中的道德困境是无法彻底消除的[27]，Leboul 等[28]指出习惯性地目睹苦难和痛苦是具有挑战性和消耗性的问题。并且随着时间的推移，护士虽然已脱离临床情境，但这种道德困扰不会完全消失，会潜移默化给护理人员带来道德上的不安，这就是道德残留[29]。道德残留通过内化对心理情绪反应产生负面影响，随着道德残余累积增多，使得道德困扰的基线水平不断提高，护理人员会出现麻木、淡漠、倦怠的情绪，导致工作不满和护理质量下降。减轻道德困境并不是忽视或压制内心的痛苦，而是需要护士坚守道德规范，加深道德责任感，树立正确的职业价值观，充分发挥个人主观能动性，保持道德敏感性，培养分析解决伦理问题的能力，并积极主动地向组织提出自己的道德困扰，以寻求帮助[30]。Abbasi 等[31]提出可采用小组讨论，组员将道德困境经历以叙事形式分享，邀请医学伦理专家针对道德困境问题提出解决办法。开展反思性汇报、叙述性写作活动，引导护士汇报或记录自身经历的伦理道德困境相关事件，帮助护士正视理想护理与实际护理之间的矛盾，同时增加同事间的交流，产生共鸣，以缓解道德困境带来的情感与价值观的冲击[32-33]。

3.3 ICU 护士缺乏有效的应对策略

个人的道德观所能承载的道德尺度是不同的，本研究发现，当护士无法改变现状时，有人选择沉默与接受，而道德困境并不会消失，道德残留使得护士的道德困境基线水平不断提高，从而出现麻木、淡漠、倦怠的情绪，造成恶性循环，会使得护士的应对策略变成适应不良[34]。有人能从道德困境中找到平衡，采取自我调节、积极解决或与同事沟通获取外界支持等方式应对道德困境带来的痛苦。Rushton[35]指出个人维持或恢复道德价值观，以应对道德的复杂性、困境或挫折的能力，被称为道德韧性。发展个人策略，并寻求组织策略来支持伦理实践是发展和维持道德韧性的两种方法[36]。除鼓励护士积极参加正念练习、锻炼、瑜伽等相关缓解压力的活动之外，倡导护士向组织寻求帮助。但研究发现，管理层面未充分重视医护人员的道德困境情况，以及所带来的心理情绪变化，并且科室缺少伦理氛围和环境，未提供有效的干预手段。因此，在组织策略层面，医院或科室应营造良好工作环境和道德氛围，合理安排护士工作量，降低工作压力和强度，关注其心理变化和情绪波动，为处于道德困境中的护士提供情感支持，引导其采取积极的工作行为，会使护士感知组织的重视，减少道德困境的影响。加强政策层面的引导和支持，如美国护士协会从政策方面颁布了《护士职业道德规范》（2015年修订版）[37]，该规范强调了要建立一种期望的、被重视和支持道德实践的文化。此外，医院可完善伦理委员会的管理机制和工作流程，开展伦理和道德方面的咨询工作，以获得临床决策的伦理咨询等；
通过教育培训，例如，护士教育工作者应开展伦理课程，为护士提供姑息治疗（医学、伦理、法律方面）知识，培养专业的道德意识和伦理价值观[38]；
运用“4A”循环模型[39]开展研讨会或小组讨论，即ask（询问）、affirm（肯定）、assess（评估）、act（行动）4 个步骤的循环，以帮助护士减轻道德困境；
美国护士协会组建了一个专业问题小组，以探讨临床道德困境情况，提供与同事建立人际关系和沟通的机会，以促进道德韧性[40]。

本研究通过对ICU 护士围绕道德困境主题展开访谈，发现ICU 护士面临严峻的道德困境，有着较重的负性情绪体验，缺乏有效的应对策略，以及管理层面未给予足够的重视。目前，国外已针对护士道德困境问题开展了较多的干预研究，结果均显示干预可减轻护士道德困境体验[41-43]。国内对护士道德困境的研究主要以调查研究为主，建议护理管理者重视临床护士的真实体验与感受，深入了解护士的道德困境情况，进行教育培训，加强预防和管理道德困境的资源，制定减少道德困境的策略，以增强ICU 护士道德韧性。本研究由于时间和资源有限，访谈对象均来自同一医院，研究结论具有一定的局限性。今后需进一步多中心研究，扩大研究人群，展开深入多层次探讨。

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