临床药师参与的良性胰腺手术疼痛管理工作模式与成效*

谢 菡，薛 敏，王鑫梅，马正良，仇毓东，王 虎，葛卫红△

（1.南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008；
2.重庆两江新区第一人民医院，重庆 401121）

良性胰腺疾病发病较急且涉及范围广，包括一系列胰腺炎和胰腺损伤等良性疾病，也包括胰腺占位和胰体尾良性或低度恶性肿瘤［1］，治疗方法以手术为主，手术类型包括胰十二指肠、胰体尾切除术或腹腔镜切除术［2］，其中常规切除术是治疗胰腺疾病常见手术类型，但由于胰腺解剖结构复杂，手术难度较大；
而腹腔镜手术对手术人员的技术、设备的精细程度要求更高［3］。腹部手术患者中约90%术后经历过中至重度疼痛［4］，而临床药师在其药物选择方面专业优势明显。因此，本研究中探讨了其参与制订良性胰腺疾病患者术后路径化镇痛管理方案对患者术后恢复情况的改善作用，以期为进一步缓解患者术后疼痛和优化镇痛管理方案提供参考。现报道如下。

1.1 构建药师参与的镇痛工作模式

南京鼓楼医院成立多学科合作急性疼痛管理（APS）小组，成员包括麻醉医师、医师、护士和临床药师，对患者术后疼痛与不良反应进行全面的模式化管理。临床药师需负责与医师建立治疗协议，参与镇痛设备和药物的管理、监测和评估镇痛治疗效果、进行患者用药教育、提供详细的用药建议、制订和规范临床药学相关工作等［5-6］。临床药师通过联合医院普外科对良性胰腺疾病患者进行全面的术后镇痛管理。如根据患者手术类型进行分类；
术后预期疼痛程度；
结合术后镇痛相关指南与共识推荐形成术后路径化镇痛管理方案，包括术前疼痛宣教与用药方案评估、制订适宜的手术镇痛方案、评估患者术后镇痛效果、药品不良反应监护、镇痛药物给药方法的调整及建议等［6］。

1.2 手术镇痛方案确定及建立依据

临床药师参考外科手术相关指南，包括《加速康复外科围手术期药物治疗管理医药专家共识》［7］、《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》（2018 版）［8］、《肝胆胰外科术后加速康复专家共识》（2015版）［9］、美国疼痛协会等发表的术后疼痛管理指南［10］，并结合我院临床患者的实际情况，制订“良性胰腺手术后疼痛管理用药”方案，见图1［其中*药用于存在非甾体类消炎药（NSAIDs）相关胃肠道危险因素者，**药用于存在心血管危险因素者；
PCIA 为患者自控静脉镇痛（泵）；
NRS为疼痛数字评分量表］。

图1 良性胰腺疾病术后路径化镇痛管理方案Fig.1 Postoperative pathway-based analgesia management for benign pancreatic diseases

2.1 病例选择与分组

纳入南京鼓楼医院2019年10月至2021年10月拟行胰十二指肠、胰体尾常规或腹腔镜切除术的患者120例，年龄18～80 岁，美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级为Ⅰ～Ⅲ级，临床确诊为胰腺炎、胰腺良性占位和低度恶性肿瘤；
其中以2019 年10 月至2020 年9 月纳入的患者为对照组（51 例），2020 年10 月至2021 年10 月纳入的患者为观察组（69 例）。排除对阿片类或NSAIDs 过敏，有语言沟通障碍，有严重呼吸系统疾病及肝肾功能疾病的患者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of the patients" general data between the two groups

2.2 镇痛方案

对照组由医师依据镇痛指南推荐结合自身临床经验给予镇痛药物。观察组予我院制订的前述术后路径化镇痛管理方案。

2.3 评价指标及标准

2.3.1 有效性指标

主要指标：1）疼痛等级。采用NRS 评估，由患者主观判定，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛（不影响睡眠），4～6 分为中度疼痛，≥7 分为重度疼痛（导致不能睡眠或从睡眠中痛醒），10 分为最剧烈疼痛（为保证术后疼痛评估的一致性及准确性，评估人员均采用相同的语言描述方法）。2）患者术后睡眠质量。结合疼痛对睡眠的影响，将患者术后睡眠质量分为3 个等级，A 级为疼痛不影响睡眠，B 级为疼痛轻度影响睡眠，C 级为疼痛导致无法入睡或致醒。

次要指标：镇痛达标率，根据加速康复外科相关指南［7-8］及《成人手术后疼痛处理专家共识》［11］，本研究中将患者术后疼痛管理目标定为，1）最大限度（NRS 评分≤3分）镇痛；
2）疼痛不影响患者睡眠；
3）无或仅有易于忍受的轻度不良反应；
4）术后0～72 h 药物解救次数（给予术后镇痛后，出现不良反应给予补救的总次数）≤3次。统计镇痛达标率。

2.3.2 安全性指标

本研究中镇痛方案涉及的药品不良反应（ADR）包括恶心、呕吐、嗜睡、胃肠道风险、心血管风险等，经疼痛管理小组成员共同商议，总结出良性胰腺疾病患者术后常见镇痛药物ADR类型及处理方法（见表2），统计各ADR发生率。

表2 术后常见镇痛药物不良反应类型及处理方法Tab.2 Types of common adverse drug reactions induced by postoperative analgesic drugs and the corresponding treatment

2.4 统计学处理

采用SPSS 25.0统计学软件分析。计量资料以表示，行t检验；
计数资料以率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.5 结果

有效性指标：试验组术后6 h、24 h时的静态和动态NRS评分，及48 h时的静态NRS评分均显著低于对照组（P ＜0.05），详见图2。两组患者术后6 h、24 h、48 h、72 h睡眠质量为A级的比例总体呈增多趋势，且观察组术后6 h、24 h、48 h A 级比例均高于对照组，详见表3。观察组术后镇痛达标率为82.61%，与对照组的86.27%相当（χ2=0.296，P=0.587 ＞0.05）。

表3 两组患者术后睡眠质量比较［例（%）］Tab.3 Comparison of postoperative sleep quality between the two groups［case（%）］

图2 两组患者NRS评分A.Static NRS score B.Dynamic NRS scoreNote：Compared with those in the control group，*P ＜0.05.Fig.2 NRS scores in the two groups

安全性指标：观察组患者住院时间为（32.00 ±42.95）d，与对照组的（33.29±22.53）d相当（P＞0.05）；
观察组患者ADR 发生率为40.58%，与对照组的45.10%相当（P＞0.05）。详见表4。

表4 两组患者镇痛药物不良反应发生情况比较［例（%）］Tab.4 Comparison of the incidence of adverse drug reactions induced by analgesic drugs between the two groups［case（%）］

良性胰腺疾病发病较急，以腹痛腹胀，恶心呕吐，发热为主要临床特征，目前常以手术治疗，但多为大型复杂手术，患者术后由于创伤较大，常会经历中至重度的切口痛及炎性疼痛［4，12］。此外，良性胰腺疾病手术患者多为老年患者，常伴高血压、肝肾功能不全、胃肠功能紊乱等基础疾病，术后镇痛治疗的同时常涉及与其他治疗药物的联用，因此，所选药物具有良好的镇痛效果和安全性是患者术后机体恢复的关键，也是患者加速康复的保证。术后镇痛治疗的主要目的是减轻患者疼痛感，减少不良反应，提高其满意度［13］。然而，目前针对良性胰腺疾病围术期镇痛管理的指南和共识中多为概念及框架型内容，涉及面广，临床特异性不高，外科医师及医务人员无法根据患者的个体情况选择合适的镇痛药物，易导致患者术后镇痛效果不佳。对此，需要临床药师发挥专业优势，制订针对良性胰腺疾病术后的镇痛管理方案，提高术后镇痛效果，利于患者转归。

本研究中有效性结果显示，观察组患者镇痛有效性优于对照组，尤其是对患者术后6 h、24 h时静息和动态疼痛及48 h 静息疼痛控制尤为显著，充分体现了PCIA 的持续性、无盲区镇痛的优势。说明该镇痛方案中，超前镇痛减少了手术（创伤）等伤害性刺激传入中枢，有效抑制了外周和中枢痛觉神经敏感化，减轻了术后疼痛。有研究显示，术后维持镇痛药物治疗，可阻断长时间痛觉感应的异常变化，进一步减轻术后疼痛［14-15］。而联用不同镇痛途径或不同机制的镇痛药物进行多模式镇痛，可多层次干预痛觉的传导，影响中枢或外周的疼痛传导通路，达到累加或协同镇痛效果［16］。这表明临床药师参与制订的多模式镇痛管理方案改善患者术后48 h 内的疼痛效果更明显，能减轻患者的不适感，且缩短其住院时间。

安全性研究结果显示，观察组不良反应发生率低于对照组，这表明临床药师参与制订的多模式镇痛方案中，通过将不同作用机制的药物与阿片类药物联用，不仅达到了协同镇痛的效果，且显著降低了药物使用量，更贴合ERAS理念［17］中提出的预防、按时、多模式的疼痛管理策略，达到缓解术后疼痛，降低不良反应发生率的效果，有效性及安全性好。但研究结果也显示，观察组部分患者术后6 h 发生了睡眠障碍，B 级和C 级占观察组患者数的40.58%。通过研究患者睡眠影响因素发现，当患者接受麻醉手术后，其会由于疾病本身、疼痛创伤、手术及麻醉药物、环境改变、心理等因素发生睡眠障碍，导致观察组镇痛达标率略低于对照组。因此，对于良性胰腺手术患者，在继续推广路径化镇痛管理方案控制患者术后疼痛的同时，还需继续关注其睡眠质量。

综上所述，临床药师参与制订的良性胰腺疾病患者术后路径化镇痛管理方案，在一定程度上缓解了患者术后48 h 内的疼痛感，且患者的不良反应发生率低，加速了康复，有效性和安全性均较好。但一些患者术后存在睡眠障碍，可能会对其术后恢复产生影响，需开展进一步研究，提高患者的满意度。临床药师可充分发挥药学专业优势，通过与医师，护士之间紧密配合，对患者围术期进行全面管理，密切监测术后状况，收集术后镇痛效果及ADR 等数据，来不断改进临床药师在疼痛领域的工作模式，以便更好地完成疼痛管理工作。该镇痛方案的成功实施，也为药师将来参与更多的外科手术路径化用药等工作提供参考，从而为患者提供更优质的药学服务。

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