不同国家CBME理念在妇产科住院医师培训中的应用

贺斯黎 曾向阳 蒋建发

随着人们生活环境和生活方式的改变，以及近年来医疗技术的变革，妇产科专业领域也面临着巨大的机遇和挑战。而妇产科学是一门实践性很强的学科，妇产科临床医生的人才培养必须满足岗位胜任力培养的要求。而妇产科住院医师培训是毕业后教育中的重要组成部分，是提高妇产科医师核心能力的重要过程。21世纪以来，全球正在掀起以胜任能力为导向的第三次医学教育改革。世界各地已开始深入实施以基于能力的医学教育为基础的妇产科住院医师培训，但每个国家的具体培训内容、过程及评估体系均有所不同。了解不同国家妇产科住院医师阶段的核心能力、培训过程及评估体系，对我国妇产科住院医师培训改革，完善妇产科医学人才培养供需平衡，从而提升整个妇产科领域的竞争力有一定的借鉴意义。

2010年12月，全球医学卫生教育专家委员会在《柳叶刀》杂志发表：21世纪医学教育展望报告，标志着全球正在掀起以胜任能力为导向的第三次医学教育改革[1]。与第一次以传授科学为基础的医学教育和第二次以问题为基础的医学教育不同，基于能力的医学教育（competency-based medical education，CBME）作为一种教育和评估初级医师的新方法，在世界范围内越来越受欢迎。它是一种基于结果的方法来设计、实施、评估和评价的医学教育模式。与传统的“以时间为基础”的模式不同，CBME是将住院医师培训目标从获取知识转变为应用知识，将培训过程从教师主导转变为学生主导的一种教育模式。CBME将住院医师培训过程细分为几个不同的阶段，每个阶段要求住院医师掌握不同的胜任能力，而在不同阶段的培训和轮转的过程中关注住院医师是否具备本阶段应该具备的能力，并定期通过值得信赖的专业活动或评价体系来评估，而评估的形式则从以往的总结性测试转变为形成性评估，即持续的评估及反馈促进，以确保医生拥有其职业生涯每个阶段所需的知识、技能和态度，以满足患者对特定医学领域的需求[2-3]。CBME是为医师临床实践做准备的一个过程，它基于毕业后培训的实际效果，以学习者为中心，而培训时间、过程和评估体系都相对灵活，作为一种教育和评估初级医师的新方法，在世界范围内越来越受欢迎。在美国等发达国家被广泛用于各个专业的住院医师培训。

近年来，世界各地已开始深入实施以CBME为基础的妇产科住院医师培训，尽管各国妇产科住院医师培训的时间长短不同、培训过程也存在差别、具有不同的评估体系，但培训的最终目标基本一致：即一个妇产科医生能够在专业领域安全、独立地进行医疗实践。而患者的治疗效果，特别是主要并发症，与接受的培训质量密切相关[4]。因此，通过提供高质量的住院医师培训来提供高质量的医疗保健将有助于提高患者的安全和护理质量。在妇产科住院医师阶段如何培养和评估医学本科毕业生具备从事妇产科相关工作的能力以顺应国际医学教育发展新趋势，成为我国妇产科住院医师培训过程中的重要课题。本文通过简述不同国家妇产科住院医师阶段的核心能力、培训过程及评估体系，结合我国妇产科住院医师培养现状和评估标准进行比较分析，以期对我国妇产科住院医师培训改革提供一定的借鉴意义。

基于能力的医学教育主要包含两个重要的环节，即紧密围绕住院医师所需具备的核心能力展开的培训项目设计和考核评价体系的建立。CBME的培训项目设计紧密围绕住院医师所需具备的基本能力展开。笔者将简述美国、英国、澳大利亚这3个国家的妇产科住院医师培训项目应具备的关键能力、培训项目设置和考核评价体系。

2.1 美国妇产科住院医师培训

美国自上世纪20年代即开始住院医师培训，其医学教育培训处于世界领先水平。基于CBME理念，美国毕业后医学教育认证委员会（the Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）提出了医师应具备的6项胜任能力，包括：患者服务、医学知识、人际沟通能力、职业素养、基于实践的学习和进步、基于系统的临床实践[5]。妇产科住院医师教育委员会赋予了这6项胜任能力非常具体的内容，作为妇产科住院医师培训的最终目标，以培养高质量优秀的具有创新能力的妇产科住院医师。其中患者服务是培养住院医师为患者提供有效医疗服务的能力和理念，包括病史采集、查体、医疗咨询、出入院教育、技能操作等，为患者提供恰当而有效的医疗服务。同时要求住院医师与患者及家属接触时体现同情、关心和尊敬的品德。而医学知识这项能力是要求住院医师掌握妇产科相关理论知识，包括学习最新的医学文献和专业书籍，同时需掌握临床相关学科比如流行病学、社会行为学等相关知识，并在日常临床实践中熟练运用，建立诊治妇产科相关疾病的临床思维。此外，住院医师还要参加医院组织的各项培训和科室的学术活动，还要完成小型的报告和讨论。同时在培训过程中应培养住院医师良好的与患者、家属、同事等的沟通能力，学习倾听、询问、书写、解释等多方面的技巧，以保证信息的有效交流，并与患者、家属和同事建立良好的团结协作。职业素养主要指在社会实践活动中的行为规范，涉及职业责任感、职业道德、基本道德修养、医学伦理道德观等等。基于实践的学习和进步以及基于系统的临床实践两项能力则是对妇产科住院医师提出了更高的要求，包括文献检索能力，对最新研究证据的学习、开展相应的临床研究、了解国家医疗体系、控制医疗消费等[6]。其培训过程是4年，培训课程设有6个学习目标，每个目标都包括妇产科住院医师需理解、掌握的操作和技能，并与ACGME提出的6项核心能力相关联。

在CBME的培养模式下，美国在实践中不断完善其基于胜任力的医师评价系统，即里程碑（Milestones）评价系统[7]。美国妇产科住院医师里程碑评价系统由美国妇产科医师学会、ACGME和美国妇产科委员会制定。该评价系统提供针对6项核心能力的知识、技能、态度从低级到高级的框架式评价结构，总共包括5个级别，即级别1：新手；
级别2：高级初学者；
级别3：能胜任；
级别4：熟练；
级别5：专家。而妇产科有29个次级能力。ACGME根据这些框架每半年对住院医师进行评价及出具报告，用来评价ACGME认证的培训项目中住院医师及专科医师的表现。住院医师也可根据这些节点进行自我评估，指导老师可开展阶段性测试，并进行反馈，促进住院医师能力的提高。比如对于患者服务这项能力，里程碑评价系统中有11条项目进行评价，包括妇科门诊、计划生育、妇科手术技能、产前、产时、产后照顾、新生儿处理等。另外从培训项目结业之前，需通过美国妇产科委员会专业笔试和面试以证明已具备所有列出的态度和技能等[8]。

2.2 英国妇产科住院医师培训

英国妇产科住院医师培训由英国皇家妇产科学院和英国总医学会提供，培训过程长达7年。培训共分为三个阶段，即基础培训（ST1-2），中级培训（ST3-5）和高级培训（ST6-7）。《妇产科专业课程和专业培训学员指南》中概述了这7年的核心培训内容。培训的核心课程定义了每个级别的培训学员的知识，实用技能和态度要求，并规定了如何评估这些技能。培训内容的设定以4个方面的能力为基础，即（1）知识、技能和表现；
（2）安全和质量；
（3）沟通、伙伴关系和团队合作；
（4）保持信任。培训内容包括19个妇产科模块及2个超声模块。每个模块都列出了应掌握的临床知识、临床能力、专业技能和态度、培训支持、评估或证据等。通过三个阶段的培训，学员应达到的水平逐步提高，三个水平分别为：1级：展示详细的知识和理解，并意识到与能力或临床技能或情况相关的常见并发症或问题；
2级：能够完成任务或管理临床问题，但有高级支持；
3级：能够在没有直接监督或协助的情况下处理大多数病例，同时认识到在某些复杂的病例或并发症中需要高级支持。学员在培训过程中可通过使用安全的在线培训电子公文包查看他们的培训进度。

而对于核心能力的评估方法则是采用多模式的连续性的评估。包括许多基于临床工作的评估，包括小型临床检查练习、客观结构化技术技能评估、基于案例的讨论、高级培训技能模块以及其他方法，如模拟和演练。另外，住院医师培训期间还要完成年度研究项目、必修课程和电子学习模块。妇产科住院医师需在培训第一阶段结束时完成妇产科学院组织的专业考试MRCOG的第一部分，才能从基础培训进入中级培训。在培训第二阶段培训结束时需通过MRCOG的第二部分考试，才能进入高级培训。在第六年培训结束时通过妇产科学院组织的结业考试，之后便可在英国进行妇产科专科注册[9]。

2.3 澳大利亚妇产科住院医师培训

澳大利亚妇产科住院医师培训项目由皇家妇产科学院提供，其培训时长是6年，前面4年为核心培训阶段，后2年为高级培训阶段。RANZCOG培训手册上概述了妇产科住院医师的培训内容。培训课程以CBME为基础，围绕以下三个核心能力展开：（1）临床专业知识；
（2）学术能力；
（3）专业品质。在妇产科住院医师培训手册的表格中详细罗列了需要达到的学习成果，这些成果与要求具备的核心能力密切相关。但是，除了某些技能之外，没有对不同的目标提供详细的基准，其中有些技能需要在第2年或第4年以最少或大量投入完成。手册中同时提供了需要完成的操作和手术的清单，以及需要完成的最低例数。同时医院培训过程中会提供涵盖所有课程的网络学习项目，住院医师可以自主学习。手册中没有提到在培训过程中使用模拟教学。但调查研究显示在培训过程中开展模拟教学可使学员受益[10]。随着培训的进展，住院医师的关键能力将逐步提升，而对“低于预期”的学员，则通过学习发展计划进行补救。培训期间住院医师还要完成一个研究项目及一些规定的课程。

妇产科住院医师培训手册还为学员提供了一个连续性的结构化的评估计划。在形成性的三个月考核和总结性的六个月考核中，培训主管对自我评估、多源反馈和维护日志进行审查和签字，而维护日志包括所有所需程序和其他培训经验的个人记录。另外在第四年培训结束前需通过成为澳大利亚和新西兰皇家妇产科学院成员的书面和口头考试。考试内容里包括基于工作场所的超声诊断和阴道镜检查评估等。同时需向学院提交维护日志，并帮助查看是否达到能力水平。

随着社会经济的发展，人们对妇产科医疗服务质量的需求不断提高，且近年来妇产科专业领域发展迅速，妇产科住院医师的培养也面临着前所未有的挑战。《“健康中国2030”规划纲要》指出，改革医学教育制度，加快建成适应行业特点的院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的医学人才培养培训体系。其中住院医师规范化培训在培养妇产科专业人才方面具有重要的作用。

我国自2014年正式实施妇产科住院医师规范化培训以来取得了不断的进步，但也存在很多的问题，需要结合CBME理念及借鉴发达国家的培训经验进行相应的改革。（1）目前我国的妇产科住院医师规范化培训标准中主要强调掌握准确采集病史、规范体格检查、正确书写病例，掌握妇产科常见疾病的诊疗常规和临床路径。并未详细提出妇产科医师在培训过程中应具备的核心能力。通过上述各国CBME理念在妇产科住院医师培训中的应用，可以结合我国国情设定妇产科住院医师培训过程中应具备的核心能力，并将这些核心能力的培养融入平时的培训内容中，并通过开发不同的评估体系体现住院医师已具备相应的核心能力。除专业知识和临床技能外，人际沟通、团队合作、职业素养等也应是需要重视的能力。（2）我国妇产科住院医师规范化培训规定轮转实践为3年，其中临床轮转为33个月。但在整个培训过程中，住院医师学习深度和广度拓展不够，住培一年级和三年级的学员可能从事的是一样的临床工作，无法体现住院医师逐渐提升的能力。应进一步细化妇产科住院医师培训过程，根据住院医师的年龄、学历背景、临床基础等，采用分层分级的培训计划。而且现有培训形式相对单一，可以借鉴国外经验，通过基于模拟的培训、模拟演练、整合式医学教育等教学方式进一步提高学员的核心能力[11-13]，特别是对于妇产科这类需掌握许多临床操作及手术技巧的学科，通过模拟教学能够使住培学员明显获益。在临床培训过程中，可同时加强科研能力的培养[14]。（3）我国妇产科住院医师培训要求在第3年轮转结束后完成结业考试，包括人机对话的理论考试和操作考试。但这种评价方式较为单一，无法对住院医师的能力进行综合评价。住院医师能力的培养应为连续性的评价过程，应为基于能力的医学教育评估方法[15-16]。可以借鉴美国Milestones评价系统或英国及澳大利亚的多模式连续性评估方法，分阶段对妇产科住院医师的胜任力进行阶段性评估，具有可持续性和客观性。

世界各地已开始深入实施以CBME为基础的妇产科住院医师培训，虽然培训时长、具体培训内容、各国医疗体系均存在差别，但目标基本一致，均为了培养高质量的优秀的妇产科医师在专业领域安全、独立地进行医疗实践。我国开展妇产科住院医师规范化培训时间不长，在取得进步的同时也面临着诸多问题，可以深入借鉴其他发达国家的培训经验，改革我国的妇产科住院医师培训，以顺应国际医学教育发展新趋势，培养具备从事我国妇产科相关工作能力的优秀住院医师。

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