PBL结合MDT教学法在胃肠外科实习教学中的实践分析

孙磊，洪楚原，王国强，尹雪霞，钟善娇

广州医科大学附属第二医院胃肠外科，广东广州 510260

基于问题学习（problem-based learning,PBL）的教学模式最早于1969年由加拿大麦克马斯特大学医学院神经病学教授Howard Barrows提出[1-2]。PBL教学提高了学生的主动性和积极性，培养了学生的探索精神和解决问题的能力，被公认为是成功的教学方法[3-5]。近年来，PBL教学在我国医学教学实践中受到广泛关注并逐步推广应用。但是，在胃肠外科的实习教学中，PBL教学的应用仍有一定的局限性，如何在PBL教学中融合其他学科相关知识并更好地激发学生的学习兴趣，仍需要被进一步探索。

多学科综合治疗模式（multi-disciplinary treatment,MDT）是以患者为中心和以多学科专家组为依托的诊疗模式，MDT在恶性肿瘤尤其是疑难病例的诊治中发挥重要的作用[6-7]。此外，MDT模式作为一种新的教学模式可激发学生的学习兴趣及主动思考能力，能够更好地融合各学科知识，提高临床肿瘤学的教学效率[8]。因此，本研究选取2021年8—12月广州医科大学附属第二医院胃肠外科实习学生80名为研究对象，探索性地采用PBL结合MDT的教学模式，取得良好的教学效果。现报道如下。

1.1 一般资料

选取本院实习学生80名（每小组8名，选择组长1名）为研究对象，随机分成研究组及对照组（各5个小组），分别进行PBL结合MDT教学及传统的基于课堂的临床实习（lecture-based 1earing,LBL）教学。研究组共40名，其中男17名，女23名；
平均年龄（22.8±0.7）岁；
上学年期末平均成绩（82.16±6.19）分。对照组共40名，其中男18名，女22名；
平均年龄（22.6±0.8）岁；
上学年期末平均成绩（81.86±6.59）分。两组实习学生的年龄、性别、上学期期末成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①2021年8—12月本院临床医学专业实习学生；
②自愿全程参与此项研究。

排除标准：①非本院临床医学专业实习生；
②无法全程参与本项研究者。

1.3 方法

对照组采取传统的LBL教学方法，实习课前1周告知学生实习内容为结直肠癌的诊治，要求学生提前学习这部分章节教学内容。首先，带教老师通过PPT结合临床病例课堂授课，教学过程中融入相关影像学、病理等临床资料。然后，让学生到病房，分组进行病史采集及体格检查。最后，带教老师解答学生提出的相关问题。

研究组采取PBL结合MDT的教学方法，带教老师均接受过PBL结合MDT教学的相关培训，熟知PBL结合MDT教学的课程设计、教学实施及评估标准。带教老师提前告知学生MDT讨论内容为结直肠癌病例，课前结合基础理论设置多个问题，并引导学生熟悉教材内容并查阅结直肠癌治疗指南等相关资料。授课当天学生首先到患者床前进行病史采集及体格检查，然后观摩科室MDT讨论。回到课室后，教学老师结合MDT的讨论内容提出结直肠的临床表现、诊断以及鉴别诊断的相关问题，学生分组进行讨论并回答问题，最后带教老师答疑并点评总结。

课后反馈：课程结束后，带教老师与学生保持沟通，采用无记名问卷调查的方式对教学满意度进行评分，并由组长将调查问卷及考试成绩汇总。

1.4 观察指标

教学效果评价包括课程评价和考试评价。课程评价：通过调查问卷的方式收集学生对实习带教课程设计的满意度。内容包括授课内容、课程参与度、自主资料收集能力的提升、团队合作能力的提升、学习兴趣和自主学习能力的提升5个方面（各20分，总分100分）。考试评价：对比两组学生的出科考试成绩及病历书写评分。出科考试为25道选择题（每题2分），2道问答题（每题15分），1道病例分析题（20分），总分100分，内容涵盖结直肠癌的解剖、诊断、鉴别诊断及治疗等重要知识点，考查学生对结直肠癌这一章节的掌握和理解程度，取平均分进行统计分析。病历书写由两位带教老师按病历书写评分标准进行打分，总分100分，取平均分进行统计分析。

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组实习生教学满意度比较

研究组实习生的教学满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

表1 两组实习生教学满意度比较

2.2 两组实习生考试成绩及病历书写分数比较

研究组出科考试成绩、病历书写成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

表2 两组实习生出科考试成绩和病历书写分数比较[（±s），分]

表2 两组实习生出科考试成绩和病历书写分数比较[（±s），分]

组别出科考试成绩 病历书写评分研究组（n=40）对照组（n=40）t值P值84.08±5.26 76.33±5.85 88.45±3.97 82.05±5.30 6.15 6.04<0.001<0.001

临床实习是医学生将临床基础理论逐步运用到临床实践工作中的重要衔接环节，是医学生逐步走向临床工作的必经之路。在此过程中，医学生需要将所学的理论知识结合到临床实践中，并初步建立起临床思维[9]。实习学生已掌握初步的临床理论知识，对胃肠外科常见疾病有了初步认识，但是学生缺乏将理论知识应用到临床实践的能力。如何启发学生主动思考，培养实习学生将基础理论与临床相结合，并建立初步的临床思维是实习带教的重要课题。胃肠外科疾病的类型较多，需要与普外科其他疾病进行鉴别，并且即使相同的疾病临床表现也不尽相同，如有疏漏容易出现误诊。胃肠道疾病的诊断需要详细了解病史、全面查体、选择合适的辅助检查，并进行相关鉴别诊断，因此，需要重视培养临床思维及临床分析能力。胃肠外科实习带教过程中，需要老师引导学生将基础理论与临床相结合，并通过对临床典型病例地讲解，让学生更好地掌握理解相关基础理论，对胃肠外科常见病建立初步理性认识，并逐步培养学生的临床思维能力。传统的LBL实习教学方式以老师讲解为主，学生的学习积极性不高，并且在实习过程中只是被动得将理论知识机械地应用到相关病例中，对临床基础理论的理解不到位，更难以形成初步的临床思维和判断能力[10]。目前，随着我国医学研究生的不断扩招以及住院医师规范化培训地开展，部分学生的实习积极性受到较大影响，导致实习教学效率和质量明显下降，传统的LBL实习教学模式已难以满足现阶段的教学要求。因此，提高学生的实习积极性及教学效率成为当前实习教学工作的重点。

PBL教学是以学生为主体，老师作为引导者通过提出临床背景下的真实临床问题，调动学生学习的主观能动性，引导学生运用所学基础理论知识去明辨和解决问题[11]。PBL教学法分为提出问题、建立假设、收集资料、论证假设和总结5个环节，在此过程中逐步培养学生的独立分析思考能力和创新意识[12]。PBL教学符合当前对医学生临床实践和综合素质的要求，在医学教学中得到广泛认可和推广。胃肠外科疾病的诊断干扰因素多，需要在掌握相关基础知识的基础上，通过详细询问病史和体格检查并结合影像学资料进行鉴别诊断。这就要求实习带教老师引导学生将理论和临床相结合，培养学生的独立思考和鉴别能力。单纯的PBL教学虽然能够很好地调动学生主动去思考问题，但一些知识要点或者鉴别诊断较抽象，学生难以充分理解。目前，结直肠肿瘤的诊断和治疗融合了多个学科的专业知识，单一学科的授课难以让学生更好地理解和应用所学的理论知识，因此，如何在教学过程中更好地融合其他学科的内容成为目前教学工作的一个研究课题。

MDT讨论多选取胃肠道恶性肿瘤的经典疑难病例，参与讨论的医生有较深厚的专业背景，讨论的病例为胃肠外科有代表性的典型病例，过程中融合了胃肠外科、肝胆外科、胸外科、影像科、病理科及其他相关临床科室的最前沿专业知识，注重理论结合实际[13-14]。目前医学科技发展日新月异，新的前沿研究结果不断改变着胃肠道肿瘤的治疗理念，胃肠道肿瘤治疗指南的更新速度远超过本科教材，并且单一学科的理论知识有很大的局限性，需要多学科协作为患者制订个性化的综合治疗方案[15-16]。胃肠外科的MDT讨论过程中，更加注重最新治疗指南在胃肠道恶性肿瘤中的应用，并综合多学科的意见为患者选择最佳的治疗方案。随着MDT的广泛开展，MDT教学成为一种医学教育模式并被广泛研究与推广。研究发现，MDT教学模式可以提高学生的学习兴趣、表达能力以及教学效率，在多个学科的临床应用中均有较好的教学效果[17-19]。因此，本研究采用PBL结合MDT的实习带教模式，希望能够在调动学生的思考积极性的同时，可以更好地融合各学科知识，真正做到学以致用。研究结果证实，接受PBL结合MDT的实习带教的学生课程满意度显著高于对照组（P＜0.05），表明研究组实习学生的对PBL结合MDT的教学模式的认可。此外，接受PBL结合MDT方式带教的学生考试成绩及病历书写评分也显著高于接受LBL教学的学生（P＜0.05），表明研究组学生对结直肠癌这一章节相关理论知识的掌握和理解更加扎实，同时反映了研究组学生可以更好地理解结直肠癌这部分的基础理论，并能很好地在医疗实践中应用。PBL结合MDT教学模式让学生成为实习教学的主角，充分调动学生的思考积极性，在查阅资料和小组讨论过程中，既巩固了理论知识，同时培养了自学能力和分析能力。此外，学生通过观摩MDT讨论，可以更直观地了解临床诊治的过程，通过直面多学科知识的融合碰撞，可以更好地理解和应用相关知识点，提高学生的自我学习和临床分析能力。更重要的是，PBL结合MDT的教学模式有利于培养医学生的大局观和团队协作意识，突破单一学科的知识局限性，培养学生多学科知识整合的观念，同时能帮助学生更好地融入今后的工作团队，为今后的职业生涯创造很好的开端。

综上所述，在胃肠外科实习教学中应用PBL结合MDT教学法，可以培养学生主动思考和临床分析能力，提高了学生整合知识和解决问题的能力，提高了教学效率和满意度，达到培养高素质医学人才的最终目的，值得在胃肠外科的临床实习教学中进一步推广应用。

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