地诺孕素与口服避孕药对子宫内膜异位症术后患者疼痛疗效研究

仇 姝, 邱 萌, 李 芹

(1.扬州市妇幼保健院, 江苏 扬州 225000; 2.扬州职业大学, 江苏 扬州 225009)

子宫内膜异位症是一种雌激素依赖性疾病,在不孕妇女中的发病率为20%～50%,在有慢性盆腔疼痛的妇女中可高达71%～87%[1]。虽然它是一种良性疾病,但由于具有癌症的组织病理学特征,往往难以治疗,而且因为子宫内膜异位症可以从月经初潮后到绝经期都出现,因此，会极大地影响患者生活质量(QOL)[2]。

尽管子宫内膜异位症可以完全无症状,但急性和慢性盆腔疼痛、阴部疼痛、排便障碍、慢性疲劳和不孕是最常见的症状,对子宫内膜异位症患者的生活质量有很大影响。研究表明，60%～70%的子宫内膜异位症妇女患有一些疾病，如抑郁症和焦虑症[3]。目前的研究一致认为,遗传易感性、炎症和雌激素依赖都是该疾病的特征,子宫内膜异位症最常见的治疗方法之一是口服激素避孕药。口服激素避孕药是子宫内膜异位症相关慢性盆腔疼痛女性的一线医疗选择,主要通过减少排卵,暂时抑制异位病灶种植,从而减少子宫内膜异位症引起的炎症和疼痛症状[4]。从2019年开始,地诺孕素在我国推荐使用,发现有类似于GnRH-a的疗效,但口服价格便宜,它通过减少子宫内膜异位症病灶的大小,减少子宫内膜异位症的疼痛症状,获得QOL的改善[5]。然而,目前关于口服避孕药及地诺孕素对子宫内膜异位症引起的疼痛效果比较,仍未有定论。因此,本研究通过随机对照试验,比较地诺孕素及口服避孕药对缓解妇女子宫内膜异位症疼痛的效果。

1.1 研究对象

研究对象为2020年5月—2022年8月在扬州市妇幼保健院收治的120例子宫内膜异位症患者(根据1985年美国生育学会(AFS)提出的《修正子宫内膜异位症分期法》,并经腹腔镜证实)。纳入标准:(1) 患者为年龄在18～34岁的妇女。(2)患者的体重指数(BMI)在 18.5～24.9之间。(3)患者月经期间有主观症状(痛经、排尿困难、排便障碍、盆腔疼痛)。(4)患者没有源自其他器官如胃肠道或泌尿生殖系统的盆腔疼痛。(5)患者最近3个月没有使用促性腺激素类似物治疗或其他激素类药物。(6)患者没有妇科恶性肿瘤。(7)患者没有与子宫内膜异位症同时存在的其他妇科疾病(如非子宫内膜异位症卵巢囊肿、子宫肌瘤等)。(8)患者无其他相关基础疾病,如心血管、呼吸、肾脏、血液、肝脏、神经或心理疾病。(9)患者无地诺孕素或口服避孕药的使用禁忌症。(10)患者近期无怀孕计划。

1.2 研究分析

将120例患者随机分成两组,每组60例。口服避孕药组给予口服避孕药(每天1粒优思悦，含24粒活性药片——每粒含炔雌醇20μg和屈螺酮3mg,及4粒安慰剂),地诺孕素组给予地诺孕素(每天2mg)。参考Caruso S和Iraci M等人研究方法,用视觉模拟评分量表 (VAS) 衡量子宫内膜异位症相关的疼痛程度,患者盆腔痛、痛经、性交痛的构成情况以计数方式统计对比[6]。

1.3 统计学分析

2.1 两组患者一般临床特征及疾病分期分析

两组间在年龄、体重指数、初潮年龄、月经周期、月经持续时间、收缩压、舒张压、心率等指标都无显著性差异(P>0.05)(表1),而且根据《修正子宫内膜异位症分期法》,两组患者的疾病分期比对也无显著差异(P>0.05)(表2)。因此可以进行后续试验分析。

表1 两组别基本临床特征

表2 两组别疾病分期人数

2.2 两组患者VAS评分对比

疼痛是子宫内膜异位症最显著的症状,本研究首先采用权威疼痛评定方法VAS从整体对比口服避孕药和地诺孕素的患者治疗前后的疼痛情况。结果显示,治疗前两组间痛觉VAS评分无显著性差异(P=0.2572);两组患者治疗后VAS评分都显著降低(P< 0.0001);治疗后地诺孕素组的VAS评分显著低于口服避孕药组(P=0.0340)(表3)。

表3 两组别治疗前后子宫内膜异位症相关痛觉VAS评分

2.3 口服避孕药和地诺孕素对子宫内膜异位盆腔疼痛、痛经、性交痛的影响

盆腔疼痛、痛经、性交痛是子宫内膜异位引起的疼痛最常见的几个表现。经过对比发现,治疗前所有的患者都具有盆腔疼痛,大部分患者具有痛经和性交痛。治疗前两组间盆腔疼痛、痛经、性交痛无统计学差异(P>0.05),治疗后口服避孕药和地诺孕素都显著减少盆腔痛、痛经、性交痛的患者数量(P< 0.05),而且地诺孕素组的盆腔痛的人数显著低于口服避孕药组(P=0.0366),但是,治疗后痛经和性交痛的患者人数组之间对比无显著性差异(P>0.05)(表4)。

表4 子宫内膜异位症相关疼痛人数比对 单位：%

3.1 地诺孕素缓解疼痛效果更好

疼痛是子宫内膜异位症的最常见症状,绝大部分病人有某种程度的痛经和盆腔疼痛[1]。因此,为了根除残余病灶,减少复发和疼痛,有人建议在腹腔镜手术后进行药物治疗。目前通常术后采用GnRH-a皮下注射3～6次,但此药价格较贵,且有骨质疏松、潮热等副作用,或口服避孕药缓解子宫内膜异位症术后疼痛等。从2019年开始,国内采用地诺孕素治疗和预防子宫内膜异位症术后疼痛等[6]。本研究评估了使用地诺孕素和口服避孕药对子宫内膜异位症妇女疼痛的影响，结果发现,地诺孕素缓解疼痛效果更好,尤其对于盆腔痛患者。

3.2 患者的常规临床特征比对分析

本研究在试验进行前先比对了患者的常规临床特征,包括年龄、体重指数、初潮年龄、月经周期、月经持续时间、收缩压、舒张压、心率等指标。子宫内膜异位症多发于育龄期妇女,本研究的两组患者年龄,都属于生育密集年龄段,而且两组无显著差异,因此排除了年龄因素对试验结果的影响;子宫内膜异位症和体重指数BMI之间确实存在负相关[7],而本研究的两组别之间体重指数无显著差异,因此也排除了体重指数对试验结果的影响;初潮年龄、月经周期、月经持续时间、疾病分期也是与子宫内膜异位症存在相关性的因素,两组间也无显著性差异;此外,疼痛会引起患者收缩压、舒张压、心率等心血管状态改变[8],本研究对比两种药物缓解疼痛的效果,也通过这些心血管指标排除了两组间可能存在的差异性。通过上述因素的排除,保证后续研究的可行性与准确性。

3.3 两种治疗方法皆有助于子宫内膜异位症术后疼痛的预防和治疗

临床中,一些孕激素虽然未被批准用于治疗与子宫内膜异位症相关的疼痛综合征,但已被广泛使用。与其他孕激素不同,地诺孕素已被批准用于子宫内膜异位症的药物治疗。地诺孕素的作用机制尚不清楚,据推测,地诺孕素可能通过抑制细胞外信号调节的途径,控制哺乳动物雷帕霉素途径,诱导自噬,并促进子宫内膜细胞凋亡[9]。在仿人类子宫内膜异位症的小鼠模型中,给予地诺孕素,组织学染色显示,所有药物组的子宫、腹膜和肠道炎症表型均明显减少[10]。在一项54名女性的随机研究中,每天服用2 mg的地诺孕素效果要显著优于非甾体抗炎药(NSAID),主要表现为显著性缓解慢性盆腔疼痛、痛经和性交困难,长期治疗对生活质量和性生活产生积极影响[6]。而口服避孕药也作为治疗子宫内膜异位症的常规治疗药物,可直接降低促性腺激素水平,从而减少激素分泌,抑制子宫内膜过度生长。所以两种治疗方法对于子宫内膜异位症患者术后疼痛的预防和治疗都有效果。

3.4 地诺孕素缓解子宫内膜异位症引起疼痛的效果优于口服避孕药

本研究显示，地诺孕素缓解子宫内膜异位症引起疼痛的效果优于口服避孕药,主要在缓解盆腔痛方面,体现为地诺孕素组VAS总体评分低于口服避孕药组，以及其盆腔痛人数显著低于口服避孕药组。但是地诺孕素和口服避孕药对于缓解子宫内膜异位症引起的痛经、性交痛人数则没有显著的差别。其中的原因可能有以下几点:一是两种治疗方案的确对子宫内膜异位症引起三种疼痛的作用机理不一样,地诺孕素发挥盆腔止痛效果更好,而缓解痛经和性交痛并不擅长,这与最近一项荟萃分析的结果一致[11]。地诺孕素有可能通过中枢和外周多重作用机制发挥作用,抑制子宫内膜样的增生、抑制病灶周围血管生成、改善病灶及周围炎性反应等,最终有效缓解子宫内膜异位症引起的盆腔痛[12]。二是本研究纳入的患者总体的VAS评分在7以上,属于重度疼痛,盆腔痛是最普遍的症状,达到了100%,而痛经和性交痛比例相对较低。因此患者的盆腔痛主观感受最明显,研究结论可能最容易出现阳性结果。三是本研究是单中心研究,样本量小,可能会出现数据偏移等局限性。四是本研究评估疼痛方法只用了单一的VAS评分,而VAS评分具有主观性,患者的评分可能根据评分当时的环境和情绪发生波动。

总而言之,本研究随机对比了地诺孕素和口服避孕药在缓解子宫内膜异位症相关疼痛的效果,发现地诺孕素效果优于口服避孕药,尤其在缓解子宫内膜异位引起的盆腔疼痛方面。后续研究需要增加样本量、采取多种评估方法、建立实验动物模型，以进一步研究其内在机制。

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