基于行为改变模式理论的健康教育联合临床药师参与下的多学科协作团队模式对服用阿片类药物的癌痛患者的管理效果▲

凌国珍 李妹英 韦汝琼 黄金玲

(广西医科大学附属肿瘤医院呼吸肿瘤内科，广西南宁市 530021)

癌痛是恶性肿瘤患者常见的症状，虽然目前已有较为有效的镇痛药物可用于治疗疼痛，但是约50%的癌痛患者的症状仍得不到充分控制[1]。癌痛会导致患者病情进展、恶化，严重影响患者的生存质量，因此有效的癌痛管理对患者病情的控制尤为关键[2]。健康教育是癌痛管理中的一项内容，通过健康教育可纠正患者的错误认知，提高其用药依从性，使其积极面对治疗[3]。行为改变模式(behavior change wheel,BCW)理论最初由Michie等提出，该模式中的能力、机会和动机是行为的基础，通过实施教育、说服、激励、强制、培训、限制、环境重建、建模及实现等方面的干预，可促进患者的健康行为，加快患者康复[4]。多学科协作团队(multidisciplinary team,MDT)模式是通过多学科综合评估，为患者提供最全面的诊疗方案的一种诊疗模式，该模式在当今国际医学界受到广泛推崇。有学者发现，MDT模式能够明显提高癌痛患者的镇痛效果[5]。临床药师作为MDT的一员，在管理服用阿片类镇痛药物的癌痛患者中发挥着重要作用。本研究探讨基于BCW理论的健康教育联合临床药师参与下的MDT模式对服用阿片类镇痛药物的癌痛患者的管理效果，以期为规范门诊癌痛患者的用药和癌痛管理提供参考依据。

1.1 临床资料 选取2018年1月至2020年1月广西医科大学附属肿瘤医院收治的100例癌痛患者作为研究对象。纳入标准：(1)经病理学检查或细胞学检查确诊为恶性肿瘤。(2)均为住院患者，主诉有疼痛症状，疼痛数字评价量表(Numerical Rating Scale,NRS)[6]≥4分；
(3)生存质量受到影响，Karnofsky功能状态评分[7]≥70分；
(4)预计生存期>3个月；
(5)均给予阿片类药物镇痛治疗。排除标准：(1)合并严重心、肝、肾等器质性疾病或患有精神疾病、意识模糊、沟通障碍者；
(2)治疗依从性差、不配合研究者。按随机数字表法将100例患者分为两组，每组50例。对照组中男性34例、女性16例，年龄25～70(58.12±11.49)岁；
TNM分期为Ⅱ期8例，Ⅲ期17例，Ⅳ期25例；
胃癌14例，肺癌13例，肝癌9例，结直肠癌7例，乳腺癌3例，其他4例；
学历为小学/初中35例，高中/中专10例，大专及以上5例。观察组中男性35例、女性15例，年龄25～70(58.61±11.07)岁；
TNM分期为Ⅱ期7例，Ⅲ期16例，Ⅳ期27例；
胃癌15例，肺癌14例，肝癌8例，结直肠癌8例，乳腺癌2例，其他3例；
学历为小学/初中37例，高中/中专8例，大专及以上5例。两组患者的性别、年龄、TNM分期、癌症类型、文化程度等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 镇痛及管理方法 按医嘱给予两组患者口服阿片类镇痛药物盐酸美沙酮片(天津市中央药业有限公司，国药准字H19983219，规格10 mg)，初始固定剂量 10～20 mg/次,口服，每12 h口服1次，当患者出现爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物盐酸吗啡缓释片(商品名为美菲康，西南药业股份有限公司，国药准字H10930001，规格10 mg)解救处理，解救剂量为前24 h用药总量的10%～20%。两组均给予常规干预，即对患者进行癌痛相关内容的健康教育，建立患者随访档案，指导患者记录疼痛日记。此外，观察组在上述药物治疗及干预的基础上施行基于BCW理论的健康教育联合临床药师参与的MDT模式的管理。两组患者出院后，通过微信、QQ、电话等对患者进行随访，随访内容包括癌痛情况是否得到好转，是否按时服用药物，有无中途对服用的药物进行减量，服用阿片类药物后是否出现不良反应，癌痛对日常生活有无较大影响等，共随访4周。

1.2.1 MDT模式干预：成立由肿瘤内科医师、麻醉科医师、疼痛专科护士、临床药师组成的多学科团队。肿瘤内科医师负责评估患者的疼痛情况，询问既往用药史、不良反应等，同时负责进行专科检查，排除其他病因导致的疼痛，最后由团队成员共同制订镇痛治疗方案。麻醉科医师根据患者病情查找疼痛原因，分析疼痛是由肿瘤侵犯或是由肿瘤压迫其他组织器官所致，根据患者既往用药的镇痛效果，提出阿片类药物镇痛方案的优化建议。疼痛专科护士负责评估患者的心理状态，如患者有严重的焦虑、抑郁症状，则给予心理疏导，必要时给予抗抑郁药治疗。临床药师负责提供镇痛方案的优化建议，进行不良反应和用药依从性管理，为患者提供个性化药学服务。(1)不良反应管理。对于既往用药出现便秘的患者，建议配合使用刺激性泻药联合粪便软化剂；
强效阿片类药物服药初期可导致恶心、呕吐，因此对既往用药出现恶心、呕吐的患者，建议在服药初期给予止吐药物预防。(2)用药依从性管理。患者服用阿片类药物3 d后，若镇痛效果不理想，且随访时疼痛NRS评分≥4分，则应对患者进行用药依从性评估。对于不按医嘱服药的患者，应提醒其及时纠正，严格遵照医嘱；
对于病情进展的患者，可为其预约肿瘤内科医师复诊，及时调整用药剂量或改用其他镇痛药物，直至疼痛NRS评分<4分；
患者服用阿片类药物7 d后，若其疼痛NRS评分仍≥4分，可为患者预约MDT专家组进行会诊。

1.2.2 基于BCW理论的健康教育：(1)成立健康教育干预小组。由疼痛专科医生、麻醉科医师各1名，疼痛专科护士、临床药师各2名组成。小组成员均接受相关理论培训，熟练掌握癌痛知识，同时建立相应的癌痛患者群，成立微信公众号，以便于对患者进行健康教育。(2)实施干预。根据BCW理论设计干预方案，包括动机、能力、机会3个方面。① 动机包括教育、说服、激励、强制和建模。即与患者面对面进行癌痛健康教育，提高患者对癌痛的认知；
与患者沟通交流，让患者能以乐观的心态面对疾病，激发患者的积极主动性；
设定预期达标奖励制度，患者未达预期目标则需要接受惩罚，达到预期目标能得到奖励，鼓励患者付出努力达成相应的预期目标，预期目标完成度高的患者可为其他患者树立榜样，提高患者战胜疾病的信心。② 能力包括教育、培训、实现。即教会患者NRS评估方法；
对患者进行健康教育，内容包括不同阿片类镇痛药物的应用指征、注意事项和可能出现的不良反应、正确服药方法、遵医服药的重要性等；
通过微信公众号和微信群等向患者推送疼痛知识。③ 机会包括限制、环境重建和实现。即向患者发放癌痛知识手册，鼓励患者主动汇报病情和用药状态；
为患者创建医患交流平台，加强患者与医护人员的沟通，同时增加患者对癌痛知识的了解；
患者之间也可以通过医患交流平台互相交流鼓励，成为彼此的榜样，增强患者对疼痛的耐受程度。

1.3 观察指标 (1)疼痛程度：分别于干预前、干预28 d后，采用NRS评价患者的疼痛程度。疼痛NRS评分范围0～10分，其中1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。(2)用药依从性：分别于干预前、干预28 d后采用8条目Morisky服药依从性量表(Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)[8]评估患者的用药依从性。该量表包括8个条目，其中问题1、2、4、5是关于是否漏服药物，问题3、6是关于是否有减少服药量或是停止用药，问题7、8是关于服药的困难程度。问题1～7的备选答案为“是”“否”，其中“否”计1分，“是”计0分，问题5为反向计分；
问题8有5个备选答案，为“从不”“偶尔”“有时”“经常”“所有时间”，分别计1.00分、0.75分、0.50分、0.25分、0分。该量表总分范围0～8分，其中<6分为低依从性，6～7分为中依从性，>7分为高依从性。(3)生存质量：分别于干预前、干预28 d后采用世界卫生组织生存质量测定量表简表(the World Health Organization Quality of Life-BREF,WHOQOL-BREF)[9]评价患者的生存质量。该量表包括4个维度共26个条目，4个维度为生理维度(7个条目)、心理维度(6个条目)、社会关系维度(3个条目)及环境维度(8个条目)，总分范围为13～80分，分值越高代表生存质量越好。(4)不良反应发生率：记录两组患者在用药期间便秘、恶心、呕吐、头晕、嗜睡等不良反应的发生情况。(5)患者癌痛控制满意度：干预28 d后，采用美国疼痛协会疼痛控制满意度问卷(American Pain Society Patient Outcome Questionnaire,APS-POQ)[10]的疼痛控制满意度部分调查两组患者对癌痛控制的满意度，包括对疼痛控制效果的满意度、对医师处理方法的满意度、对疼痛教育的满意度和对临床药师随访的满意度4个指标，每个指标采用Likert 5级评分法评价，对“非常不满意”“不满意”“一般”“满意”“非常满意”依次计1分、2分、3分、4分、5分，总分范围为4～20分，分值越高说明满意度越高。

1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；
计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验或t′检验，组内比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 干预前后两组患者疼痛NRS评分、MMAS-8总分和WHOQOL-BREF总分的比较 干预前，两组患者的疼痛NRS评分、MMAS-8总分、WHOQOL-BREF总分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。干预后，两组患者疼痛NRS评分均低于干预前，MMAS-8、WHOQOL-BREF总分均高于干预前，且观察组患者疼痛NRS评分低于对照组，MMAS-8、WHOQOL-BREF总分均高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后疼痛NRS评分、MMAS-8总分、WHOQOL-BREF总分比较(x±s，分)

2.2 两组患者不良反应发生率比较 在用药期间，观察组患者共有23例(46.0%)发生不良反应，对照组患者共有34例(68.0%)发生不良反应，观察组患者总不良反应发生率低于对照组(χ2=4.937，P=0.026)，其中观察组便秘发生率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不良反应发生率比较[n(%)]

2.3 两组患者APS-POQ评分的比较 观察组患者对疼痛控制效果的满意度、对医师处理方法的满意度、对疼痛教育的满意度、对临床药师随访的满意度评分及总分均高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者APS-POQ评分比较(x±s，分)

恶性肿瘤患者治疗周期较长，多数患者伴有疼痛症状，若得不到有效控制，会严重影响患者的生存质量和预后[11]。本研究采用基于BCW理论的健康教育联合临床药师参与下的MDT模式对服用阿片类镇痛药物的癌痛患者进行管理，结果显示其管理效果优于采用口服阿片类镇痛药物的常规干预效果。

3.1 疼痛程度 本研究中，观察组患者干预后的疼痛NRS评分低于干预前且低于对照组(均P<0.05)，说明基于BCW理论的健康教育联合临床药师参与下的MDT模式的癌痛管理能更有效地缓解服用阿片类药物的住院癌痛患者的疼痛症状，这可能是因为该模式重视患者信念和行为对疼痛的影响，通过改变患者健康信念和行为，提高患者疼痛阈值，从而更能有效地缓解患者的疼痛症状。

3.2 用药依从性 本研究结果显示，观察组患者干预后的MMAS-8评分高于干预前且高于对照组(均P<0.05)，提示基于BCW理论的健康教育联合临床药师参与下的MDT模式的癌痛管理可显著提高服用阿片类药物住院癌痛患者的用药依从性。研究显示，通过有效的健康教育能够影响患者的行为，使患者形成正确的康复信念，提高患者学习疾病相关知识的主动性，同时能督促患者不断学习自我管理技能，促进其自我康复[12]。基于BCW理论的健康教育联合临床药师参与下的MDT模式能够科学、有效地对服用阿片类药物的癌痛患者进行用药指导和用药监督，该模式通过健康教育促使患者获取并掌握正确的阿片类镇痛药物知识，帮助患者纠正之前对阿片类镇痛药物的错误认知；
通过劝导方式激发患者康复的强烈愿望，提高患者治疗的主动性；
通过相关技能培训，增强患者的疼痛管理能力；
通过康复或好转患者的榜样作用增强其他患者积极治疗的信心[13]，从而提高患者的用药依从性。

3.3 生存质量 本研究中，观察组患者干预后的WHOQOL-BREF评分高于干预前且高于对照组(均P<0.05)，表明基于BCW理论的健康教育联合临床药师参与下的MDT模式的癌痛管理能更好地提高服用阿片类药物的癌痛患者的生存质量。该管理方式通过建立微信、QQ等网络交流平台，促进患患、医患之间的交流，并开通了健康教育公众号，为患者提供更多的学习渠道和学习机会[14]。此外，经过多学科评估和讨论，可不断优化患者的治疗方案，提升患者癌痛的控制效果，从而改善其生存质量。

3.4 不良反应 本研究中，观察组患者的不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，说明基于BCW理论的健康教育联合临床药师参与下的MDT模式的癌痛管理能够显著减少服用阿片类药物的癌痛患者发生不良反应。本研究两组患者出现的不良反应中，便秘发生率均较高，便秘是阿片类药物的主要不良反应，通常会伴随服用阿片类药物的整个治疗过程[15]。本研究中，观察组便秘发生率低于对照组(P<0.05)，其原因可能是观察组患者经临床药师参与下的MDT专家组诊疗后，依照MDT诊疗方案服用了刺激性泻药和粪便软化剂等药物，这些药物可增加肠道蠕动，有效缓解强效阿片类药物导致的便秘[16]。因此，采用基于BCW理论的健康教育联合临床药师参与下的MDT模式进行癌痛管理，有利于缓解住院癌痛患者的便秘情况。

3.5 癌痛控制满意度 本研究结果显示，观察组对疼痛控制效果的满意度、对医师处理方法的满意度、对疼痛教育的满意度、对临床药师随访的满意度评分及APS-POQ总分均高于对照组(均P<0.05)，说明基于BCW理论的健康教育联合临床药师参与下的MDT模式的管理可显著提高患者对癌痛控制的满意度。癌痛患者常常由于疼痛而感到焦虑、抑郁，因此其不仅需要常规的治疗和护理，更需要合理的用药指导及心理疏导[17]。而该模型的管理可协调、整合院内资源，以患者为中心，多学科协作优化患者的治疗方案，能有效改善患者的精神状态，并加速疼痛缓解，故能进一步提高患者对癌痛控制的满意度。

综上所述，基于BCW理论的健康教育联合临床药师参与下的MDT模式可有效缓解服用阿片类药物癌痛患者的疼痛症状，提高其用药依从性，改善其生存质量，同时降低不良反应的发生率，提高患者对癌痛控制的满意度，增加患者的癌痛耐受力。

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