分级护理预防双源CT增强扫描造影剂外渗的效果

陈海燕 杨丽平 黄榕 刘昌华 王志斌 欧阳玲

1第七十三集团军医院影像科，厦门 361003；
2第七十三集团军医院康复理疗科，厦门 361003；
3第七十三集团军医院军医院院办，厦门 361003；
4第七十三集团军医院皮肤科，厦门 361003

双源CT是一种通过两套X射线球管系统和两套探测器系统同步采集图像的CT装置，具有图像分辨率高、诊断正确率高的优点，已广泛应用于疾病的诊断，增强扫描造影是通过静脉注射造影剂促使目标区域与周围组织密度差异放大，继而更好地显示病变部位。CT增强扫描需经高压注射器在短时内将造影剂注射至静脉，该过程由于局部血管承受了较大的压力，容易造成造影剂外渗［1-2］。造影剂外渗是造影剂肠外给药后的并发症，随CT仪器的广泛使用，CT检查人次的增加，造影剂外渗数量逐渐上升［3］。国外报道，造影剂外渗发生率为0.45%～0.70%［4］，国内报道发生率为0.49%～1.78%［5］，整体发生率较低。大多数造影剂外渗发生后仅表现为皮肤肿胀与红斑，通常在数天内逐渐消退，不会产生长期后果；
但3.0%～10.0%的造影剂外渗可表现为皮肤溃烂、软组织坏死与隔室综合征，甚至需外科手术治疗［6-7］，因此，需重视造影剂外渗的预防。分级护理是根据不同人群造影剂外渗风险等级，制定不同的护理对策，以降低造影剂外渗发生风险。鉴于造影剂外渗发生率较低的现况，无须将大量的护理资源应用于每位CT增强扫描受试者，本研究采用分级护理思路加强了造影剂外渗中高风险人群的护理，有效降低了造影剂外渗发生率，现报道如下。

1.一般资料

本研究通过第七十三集团军医院医学伦理学会批准，受试者知情并同意。研究类型为前瞻性对照研究。（1）纳入标准：均接受双源CT增强扫描受试者；
有良好的认知、理解能力，能遵循CT检查相关规范，并配合完成检查者；
检查前均签署《碘对比剂使用同意书》；
年龄≥18周岁。（2）排除标准：碘过敏史；
未治愈的甲状腺功能亢进及明显的甲状腺毒症表现者；
糖尿病肾病；
理解与沟通障碍经评估难以完成CT增强扫描相关配合者；
精神分裂症、人格障碍、神经症等严重精神病疾病者；
检查前拒绝签署同意书者。将2021年1—8月第七十三集团军医院CT室接受双源CT增强扫描检查的受试者1 646例作为对照组；
将2021年9月至2022年5月接受双源CT增强扫描检查的受试者1 682例作为研究组。对照组受试者中男894例，女752例；
年龄26～74（48.30±8.65）岁；
文化程度：初中及以下1 045例，高中及中专472例，大专及以上129例；
扫描部位：脑部324例、颈部185例、脊椎164例、胸部384例、腹膜腔416例、其他173例。研究组男912例，女770例；
年龄23～75（48.38±8.79）岁；
文化程度：初中及以下1 064例，高中及中专485例，大专及以上133例；
扫描部位：脑部340例、颈部192例、脊椎168例、胸部389例、腹膜腔421例、其他172例。两组受试者的年龄、性别、文化程度、扫描部位基线资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.方法

2.1.对照组 实施常规护理，所有受试者均采用西门子Siemens Somatom Definition Flash双源CT仪扫描，注射器为ACIST双筒高压注射器。入CT室后，护士充分地与受试者沟通，了解是否存在过敏史、特殊用药史、既往疾病史，确定是否能进行CT增强扫描检查；
CT扫描前讲解双源CT增强扫描的相关流程，并签署同意书，指导穿着无纽扣防护服，指导佩戴的金属首饰全部取下，说明扫描体位为仰卧位，沿头足方向扫描，扫描中保持双手自然下垂。首选右侧肘正中静脉（经锁骨下动脉，直接进入上腔静脉；
左侧则需跨过主动脉弓，走形较长），次选前臂头静脉、前臂贵要静脉，合理选择穿刺静脉，优先选择粗大、直行、注射次数少的静脉，并且避开疤痕、放射治疗、血栓形成区域，采用20或22 GA留置针在目标血管上方以15°～20°直刺，见少量回血后，压低5°～10°向前方推进少许，穿刺成功立即回抽见回血，代表穿刺成功，采用覆盖面较大的敷贴以穿刺点为中心横向固定，后固定针柄，最后将螺纹连接管固定在手臂上，保持留置针稳定。造影剂高压注射前，先快速推注20 ml生理盐水，注射速率为5.0～6.0 ml/s，受试者无不适后，以4.0～5.5 ml/s的速度经ACIST双筒高压注射器自动注入非离子型等渗造影剂碘比醇，造影剂注射剂量根据体质量计算（1.5 ml/kg），造影剂注射剂量最大不超过120 ml；
造影剂推注完毕后，立即以相同速率推注生理盐水30 ml，完成标准的二段式推注，推注的同时开启自动扫描功能。CT增强扫描过程中，打开语音控制系统，指导受试者听从语音提示，若受试者在高压注射造影剂过程中，出现有关不适感，或ACIST注射中压力突然上升超过300 psi，立即停止高压注射，并探查穿刺部位局部皮肤是否出现造影剂水肿情况。CT扫描后指导受试者于CT室休息30 min，无不适则拔出留置针后允许离开。造影剂注射后24 h内加强水化管理，指导受试者采用静脉补液或口服补液的方式加强水化，补液速度为60～100 ml/h。

2.2.研究组 采用分级护理干预完成CT增强扫描过程。（1）造影剂外渗风险评估。采用院内CT室设计的《CT增强扫描造影剂外渗风险评估表》（表1）评估，该量表包含4个条目，采用李克特（Likert）4级评分法，赋值0～3分，得分范围为0～12分。（2）分级护理。得分为0分的为低风险人群，按照对照组CT增强扫描流程完成双源CT增强扫描程序。得分为1～2分为造影剂外渗中风险人群，均由放射科静脉穿刺经验＞5年的高年资护士执行静脉穿刺操作，穿刺前耐心与受试者沟通，指导受试者配合方式，尽可能地1次穿刺成功，减少穿刺次数；
并在双源CT增强扫描开始前，利用专用加热炉将造影剂加热至37 ℃时进行高压注射。得分≥3分为造影剂外渗高风险人群，强化以下几项护理内容：①造影剂注射前测试。CT扫描前，先采用ACIST双筒高压注射器进行注射耐受程度测试，向ACIST 双筒高压注射器的闭管针筒中抽吸50 ml生理盐水，设置初始注射速率为4.0 ml/s，最大注射速率为5.5 ml/s，经控制系统设置注射时间为10 s，注射速率匀速提升，模拟高压注射过程，测试所选静脉导管的通畅性与对高压注射的耐受性，测试合格标准：受试者无不适，可耐受，未出现生理盐水渗漏。测试合格后休息20 min开始双源CT增强扫描。测试失败的换其他静脉重新测试，若仍旧不合格则与放射科医师沟通，决定是否推迟检查时间。②造影剂注射方式。根据体质量计算造影剂用量，经ACIST双筒高压注射器造影管定量吸取90.0%的造影剂，剩余10.0%的造影剂与生理盐水20～30 ml混合均匀吸入ACIST双筒高压注射器闭管中，第一阶段以4.0～5.5 ml/s速度注射90.0%造影剂，第二阶段以同样的速度推注剩余的10.0%造影剂生理盐水混合溶液。③注射过程中，除控制室的语音提示操作外，高年资护士于检查室内陪护，加强相关指导，适当给予积极心理暗示，并及时观察注射部位情况。

表1 CT增强扫描造影剂外渗风险评估表

3.评价指标

3.1.造影剂外渗发生率 符合以下任意一项可诊断造影剂外渗：（1）穿刺处皮肤苍白、起疱、溃疡、疼痛（持续超过24 h）；
（2）穿刺肢体肢端发绀、动脉搏动减弱、肢体麻木、感觉异常、疼痛；
（3）相交90°的两张X线片发现存在“羽毛状”“团状”等形状代表造影剂分布的不透射区域［8］。

3.2.造影剂外渗所致损伤分级 （1）轻度：除轻微疼痛、红肿外，无其他不适；
（2）中度：红斑、水疱，明显的水肿与疼痛；
（3）重度：持续性的水肿、疼痛、肢体活动受限、感觉异常、麻痹，或者需要外科治疗者。

3.3.CT图像质量评价 参考Cheng等［9］对CT影响图像评分法评价：无伪影，边缘显示清楚（3分）；
轻度伪影，边缘显示较好，可满足诊断需求（2分）；
中度伪影，边缘可以显示，能用于诊断（1分）；
重度伪影，边缘无法显示，无法用于诊断（0分）。由1名影像医师在不知晓分组的情况下，对CT图像进行评价，并记录得分。

4.统计学方法

数据处理采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验；
计量资料符合正态分布，以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

1.造影剂外渗发生率

对照组造影剂外渗发生率为1.40%（23/1 646），研究组造影剂外渗发生率为0.59%（10/1 682），研究组造影剂外渗发生率显著低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（χ2=5.461，P=0.019）。

2.造影剂外渗所致损伤分级

研究组造影剂外渗所致损伤分级低于对照组，差异有统计学意义（Z=2.159，P=0.031），详见表2。

表2 两组双源CT增强扫描受试者造影剂外渗所致损伤分级比较[例（%）]

3.CT图像质量评价

对照组CT图像质量评分为2～3（2.75±0.43）分；
研究组CT图像质量评分为2～3（2.77±0.45）分，两组CT图像质量评分比较差异无统计学意义（t=1.297，P=0.295）。

CT增强扫描需经高压快速将造影剂注射至体内，以改变机体局部组织的影像对比度，协助影像医生探查器官的异常形态结构与功能损害，帮助医师诊断早期的、微小的病变。造影剂使用量与造影剂不良反应（恶心、呕吐、寒战、血压下降、休克及其他延期反应等）密切相关［10-11］，因此需控制造影剂注射量。造影剂注射后将迅速随血液循环扩散，并经肾脏代谢排出。CT增强扫描需在造影剂注射后数分钟内快速扫描，以避免造影剂扩散后失去浓度差异，达不到预期的显影效果。因此造影剂注射速率通常较快，这将带来较大的注射压力，在脆性血管受试者中易引起造影剂外渗。在预防CT增强扫描造影剂外渗发生率方面，有关研究发现：非离子型造影剂外渗发生率低于离子型［12-13］；
反复穿刺的静脉造影剂外渗发生率更高［4］；
相对较少的造影剂注射量造影剂外渗发生更低［14］；
塑料静脉留置针比金属留置针的造影剂外渗发生率更低［15］；
右侧上肢静脉注射造影剂的造影剂外渗发生率低于左侧；
粗大血管造影剂外渗发生率低于远端细小血管［16-17］。上述预防造影剂外渗的措施已逐渐应用于国内基层医院，在减少造影剂外渗发生率方面发挥了积极作用。

鉴于增强扫描中造影剂外渗发生率较低，损害通常较轻微，本研究将分级护理应用于双源CT增强扫描受试者的造影剂外渗预防，在提升护理资源利用率的同时，尽可能降低造影剂外渗风险及损害程度。造影剂外渗风险通常和较差的静脉条件、基础疾病及沟通配合能力差等因素有关。冯春燕等［18］对6 100例CT增强扫描患者造影剂外渗风险因素研究发现，化疗受试者是造影剂外渗的风险因子（比值比 =2.067，95% 置 信 区 间 0.978～4.370）。Heshmatzadeh Behzadi等［1］对17篇论文包含1 104 872次造影剂注射的meta分析显示，高龄、身体状态（糖尿病、高血压）等是造影剂外渗的风险因素。Kim等［19］认为，静脉注射后外渗的风险有老年血管脆弱者、频繁静脉穿刺导致血管硬化或增厚者、慢病致使静脉管腔细小或容易破裂者、静脉穿刺时血管容易移动者等。Wang等［20］对约7万例次CT增强扫描后造影剂外渗风险调查研究发现，婴幼儿、老人、不合作、化疗受试者、高血压、糖尿病等是造影剂外渗发生风险较高。婴幼儿、老人、不合作者由于其沟通能力差，在造影剂注射过程中的不适感未能及时报告；
化疗受试者、高血压、糖尿病患者静脉血管更为脆弱、血管较细，在高压静脉注射造影剂时容易渗漏［21］。结合以往对造影剂外渗风险因素的相关研究，医院CT室开展分级管理，将接受双源CT增强扫描的受试者分为造影剂外渗低风险人群、中风险人群与高风险人群。低风险人群执行常规的CT增强扫描流程。造影剂外渗中高风险人群由经验丰富的护士执行穿刺，提升血管选择的准确性，提升一次性穿刺成功率，以避免反复静脉穿刺引起血管损伤；
加热造影剂，让造影剂温度接近生理温度，不影响造影剂功能前提下，造影剂分子运动速度加快，粘连程度下降，双筒注射压力下降，有助于减少造影剂外渗风险。造影剂外渗高风险人群造影剂注射前用生理盐水模拟造影剂注射过程，消除受试者紧张、不安感，提升CT增强扫描的配合依从性；
此外生理盐水模拟造影剂注射过程可让CT医师明确受试者可耐受的注射速率，有助于预估受试者对高压注射的耐受性，避免不耐受的造影剂高压注射后引起造影剂外渗；
造影强化程度和造影剂剂量有正相关性，第二阶段推注生理盐水可保证造影剂连续经血管向前推进，提高造影剂使用效率，降低造影剂使用量，并减轻注射静脉内造影剂浓度，是常见的造影剂注射方式；
在造影剂注射方式改进方面，将10.0%的造影剂量与20～30 ml生理盐水稀释，有助于减少大量造影剂短期内快速注射引起造影剂外渗风险；
此外稀释后注射，可减少常规的生理盐水第二阶段注射导致造影剂浓度稀释过快，引起伪影风险；
双源CT增强扫描期间，高年资护士留在CT检查室，加强相关指导，方便听取患者对不适感的主诉，及时了解不适症状，异常状况下终止高压注射，有助于降低造影剂外渗发生率与造影剂外渗损害程度。

本研究显示，对照组造影剂外渗发生率为1.40%，研究组为0.59%，研究组造影剂外渗发生率显著低于对照组，说明分级护理有助于降低双源CT增强扫描中造影剂外渗发生率。原因主要为：在保证CT检查效率的同时，分级护理识别了造影剂外渗风险人群，并与针对性的措施预防有关。Ko等［22］对67 129名受试者接受非离子型造影剂检查的受试者调查研究发现，造影剂外渗中77.8%为轻度外渗（造影剂外渗量＜20 ml）。本研究两组造影剂外渗受试者均以轻度为主，研究组造影剂外渗程度低于对照组，说明分级护理有助于降低造影剂外渗严重程度。原因与分级护理有更严格的CT增强扫描流程及管理内容，为减轻造影剂外渗程度提供了更高的安全边界。在CT图像质量评分方面，两组受试者得分均较高，且两组比较差异无统计学意义，提示分级护理中调整的造影剂注射方式并未对CT图像质量产生明显影响。

综上，分级护理在双源CT增强扫描受试者中应用，可降低造影剂外渗发生率，减轻造影剂外渗所致损伤严重程度分级，且对CT图像质量无明显影响，有良好的应用价值。

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