热塑体膜与真空垫固定技术对肺癌放疗摆位误差的影响

谈志成

（复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心，上海 200032）

肺癌是常见的恶性肿瘤之一，具有发病率高、致死率高的特点[1]。既往针对此类患者，临床多以手术切除方案完成治疗，但由于大多数患者在最终确诊时病情已至中晚期，已延误最佳手术时机，故此类患者往往需借助立体定向放射（SBRT）技术配合化疗治疗。SBPT技术具有无创、不良反应少、费用低廉的优势，且其病灶局部控制率与手术方案相当，能够有效提升患者的长期生存率，在临床中得到广泛认可与应用[2]。但是立体定向放射技术需要精确计划、精确定位及精确治疗，对于治疗设备的精度要求较高，要求治疗过程中患者存在的摆位误差达到足够小的标准[3]。作为放射治疗效果的重要影响因素，强化患者的体位固定精确度十分重要。以往临床主要采用的体位固定技术包括热塑体膜与真空垫固定技术，其技术表现各具优势[4]。为针对肺癌放疗患者实际需求，选择合适的体位固定技术，可保证体位重复性、准确性，本研究分析热塑体膜与真空垫固定技术的各自优势，为临床提供参考依据，现报道如下。

1.1 一般资料选取2019年1月至2022年1月复旦大学附属肿瘤医院收治的120例肺癌放疗患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各60例。观察组患者中男性36例，女性24例；
年龄38～78岁，平均年龄（45.52±4.91）岁；
病理类型：腺癌患者25例，细胞癌患者25例，大细胞癌患者10例；
肿瘤TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期13例，ⅢA期22例，ⅢB期16例，Ⅳ期4例。对照组患者中男性39例，女性患者21例；
年龄38～75岁，平均年龄（45.41±4.88）岁；
病理类型：腺癌患者27例，细胞癌患者27例，大细胞癌患者6例；
肿瘤TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期12例，ⅢA期21例，ⅢB期17例，Ⅳ期3例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经复旦大学附属肿瘤医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均对研究知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合《肺癌临床诊疗指南（2018版）》[5]中肺癌及病理分期的诊断标准；
②临床资料完整，病情稳定；
③无化疗禁忌证。排除标准：①严重肝肾功能障碍；
②心功能指标异常；
③血液、脊髓检查指标异常；
④既往放化疗史；
⑤病情严重，预计生存期低于90 d。

1.2 操作方法观察组患者实施热塑体膜配合体位固定：经定位机引导，患者取仰卧位，根据定位灯适当调整患者体位，叮嘱患者保持放松。在初步固定体位后，取出经热水软化的热塑体膜，贴合患者胸部两侧，均匀覆盖，并于体架对应口槽固定。待热塑体膜冷却，对脐窝进行释放按压，作出凹形标志；
待凹形标志塑型，继续沿着患者身体轮廓、体膜状态塑型，全部冷却后即可将体膜松开。引导患者缓慢坐起，轻轻活动，保持自然、放松状态，在其扣上体膜，对初次摆位过程中出现的皮肤牵拉进行纠正，检查确保无误，即可于体表、体膜位置划定标记线，设置重复摆位参考线。对照组患者实施真空垫固定技术配合体位固定：取真空袋，于模拟定位机均匀放置，叮嘱患者仰卧，经三维激光等调整体位，将患者两侧真空袋拆开，贴合于身体两侧，取小型真空泵，抽气后待真空气垫硬化、塑型，根据患者体形进行体膜固化。待体膜制作结束，经CT引导对患者进行模拟定位，沿环甲膜-膈肌下缘扫描。完成肿瘤病灶部位的扫描，确定病灶部位情况。

1.3 观察指标①比较两组患者X轴、Y轴、Z轴线性误差绝对值。收集扫描图像，经0°～270°方向图像合成，比较在不同体位固定技术下的摆位误差情况[6]。②比较两组患者X轴、Y轴、Z轴旋转角度误差绝对值。③比较两组X轴、Y轴、Z轴线性误差绝对值＞3 mm及旋转角度误差绝对值＞3°患者的占比。

1.4 统计学分析采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验；
计量资料以()表示，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者X轴、Y轴、Z轴线性误差绝对值比较观察组患者X轴、Y轴、Z轴线性误差绝对值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者X轴、Y轴、Z轴线性误差绝对值比较（mm，）

表1 两组患者X轴、Y轴、Z轴线性误差绝对值比较（mm，）

2.2 两组患者X轴、Y轴、Z轴旋转角度误差绝对值比较观察组患者X轴、Y轴、Z轴旋转角度误差绝对值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者X轴、Y轴、Z轴旋转角度误差绝对值 比较（°，）

表2 两组患者X轴、Y轴、Z轴旋转角度误差绝对值 比较（°，）

2.3 两组患者X轴、Y轴、Z轴线性误差绝对值＞3 mm及旋转角度误差绝对值＞3°占比比较观察组患者X轴、Y轴、Z轴线性误差绝对值＞3 mm及旋转角度误差绝对值＞3°患者占比均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者X轴、Y轴、Z轴线性误差绝对值＞3 mm及旋转角度误差绝对值＞3°占比比较 [例(%)]

在临床中，针对中晚期肺癌患者的治疗多选择放射治疗技术，通过聚焦肿瘤靶区，以释放最大限度的放射剂量，在消灭病灶细胞的同时减少对正常组织、器官损伤[7]。放射治疗可以明显提升肺癌患者的近期生存质量，改善肺部功能，延长生存时间。但在对肺癌患者的放射治疗过程中，肿瘤病灶与周围正常组织、器官的空间位置会发生相对变化，进而引起放射治疗误差，导致肿瘤脱靶、正常组织遭受放射性照射，影响放射治疗有效性，甚至给患者带来伤害[8]。

肺癌患者的放射治疗主要存在系统误差与随机误差，其均可引起位置改变，其中系统误差包括放射治疗过程中的机器误差，例如定位、导入、设置等，可通过提高操作精度、提高操作熟练度、科学配置放射治疗设备等措施尽量缩小该误差，完善质量控制[9]；
而随机误差则多与患者的自身因素及其他相关因素有关，例如患者的呼吸、肠道运动、生理解剖位置的变化、摆位误差等，这些因素均可能对放射治疗计划的精确执行产生影响，也是临床中干扰计划靶区的主要因素[10]。因此，在肺癌患者的放射治疗过程中，需要有效降低摆位误差，以提升摆位精度，提高治疗的有效性，使放射治疗达到预期的临床效果。

在实际的放射治疗过程中，虽然可供参考的固位技术较多，但考虑到患者的实际情况，只有部分固位技术能够实现真正的固定，并且即便在应用固位技术后，患者的体位固定仍然存在一定的不确定性[11]。目前，临床中最为普遍使用的放射治疗体位固定技术有热塑体膜技术、真空垫固定技术，其中真空垫固定技术的体位固定效果会受到患者在治疗阶段中的体形变化影响，并且对患者上肢的固定作用具有局限性，无法对患者的呼吸幅度进行有效控制，进而引起各方向上的误差[12]。

热塑体膜固定技术借助热塑模完成体位固定，实现对患者放射治疗的摆位固定。在该技术中所应用的热塑体膜属于记忆功能材料，具有较好的可塑性，在使用前，可将热塑体膜置于热水（65 ℃）进行软化，使其发生形变，在软化取出后使用，即可提升与患者体位的贴合，贴合度较好，操作简单，安全快捷[13]；
此外，热塑体膜还可进行二次软化、固定，如在第一次体位固定操作中未能获得理想的固位效果，则可将热塑体膜取下，再次置入热水中将其软化，并重新操作固位；
并且热塑体膜还具有透气性良好、质地软、重量轻、强度高、厚度适宜的优势，即便是需要长时间化疗治疗，患者也不会产生闷憋感，热塑体膜也具有不易破裂、拉断，实用性好等优势。

本研究结果显示，观察组患者X轴、Y轴、Z轴线性误差绝对值低于对照组，旋转角度误差绝对值低于对照组，体位X轴、Y轴、Z轴线性误差绝对值＞3 mm及旋转角度误差绝对值＞3°患者占比均低于对照组，研究结论与王侦艺[14]的研究结果一致。分析其原因，针对肺癌化疗患者的体位固定，热塑体膜固位技术的优势集中体现于能够有效实现固位效能，减少患者的移动度，确保化疗靶向标记点更加精确；
能够有效调节与控制患者的呼吸幅度，使其维持较为平稳的状态，进而降低因呼吸运动而引起的摆位误差；
贴合度好，可反复操作固位，受患者体形变化影响较小[15]。但本研究依然存在不足之处，例如纳入样本案例过少，未能涵盖多病理类型患者案例，未能设置热塑体膜联合真空垫的对照观察等；
以上问题均有待后续研究的深入，以全面评估体位固定操作中各项配合固位的方法的优劣势、适用范围等，为临床提供参考。

综上所述，围绕肺癌化疗患者，在体位固定操作中选择热塑体膜配合固位，可有效降低摆位误差，提升摆位精确度，进而提升患者化疗治疗的最终疗效，价值显著，值得临床应用。

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