中医药治疗功能性消化不良的现状及展望

陈 亮，王旭东，龚 琴，颜晓美

（毕节市中医医院，贵州 毕节 551700）

功能性消化不良（Functional dyspepsia，FD）[1]是指一种涉及胃、十二指肠区域，且不能通过器质性、系统性或代谢性疾病等进行解释的复杂症候群，其临床主要表现为剑突下疼痛或烧灼感、早饱感、餐后饱胀、嗳气、反酸等。罗马委员会2016 年根据FD 的症状特点颁布了最新的Rome- Ⅳ诊断标准，将FD 分为餐后不适综合征（Postprandial discomfort syndrome，PDS）和上腹痛综合征（Epigastric pain syndrome，EPS）两个亚型[2]。FD 的发病机制较为复杂，主要与微炎症反应、胃肠道感染、胃十二指肠运动异常、内脏超敏反应、脑-肠轴紊乱、心理因素等方面有关[3]。近年来国内外的多项临床对照试验、基础研究均验证了中医药治疗FD 的临床有效性及安全性。发挥中医药特色优势、体现中医药文化特色在治疗FD 方面显得尤为重要。在中医历史古籍、文献中并无“功能性消化不良”的病名记载，近现代医家根据本病的证候特点多将其归于“胃脘痛”“胃痞”“胀满”“吐酸”等范畴，并提出其中医病机主要是脾虚气滞、胃失和降[4]。本文就中医药治疗FD 的现状进行综述，并展望其发展前景，以期为临床上治疗本病提供参考依据。

根据罗马Ⅳ诊断标准及FD 的主要临床表现[2]，发现本病与中医学中的“胃脘痛”“胃痞”最为接近。2017 年张声生、周强等[5-6]为了将FD 的中医病名与其西医诊断、亚型相对应，将EPS 定义为中医学中的“胃脘痛”，将PDS 定义为中医学中的“胃痞”。《黄帝内经· 灵枢》提出“脾足太阴之脉……胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则怏然如衰”，这是最早提出“胃脘痛”的病名及伴随的症状。“胃痞”之名最早也见于《黄帝内经》，如《黄帝内经· 素问》中的“备化之纪……其病痞”以及“卑监之纪……其病留满痞塞”等。近年来国内的文献报道普遍认为FD 的发生、发展是外邪侵袭、饮食不节、情志不调、劳倦、先天不足等多因素所致，其病理特点以虚实、寒热错杂为主，久病者也可入络入血[7]。国医大师李佃贵认为社会的变迁、人们生活方式的改变、精神压力的增大，都会影响脾胃的功能[8]。脾胃不和，脾气不升，胃气不降致湿邪内停，聚生湿浊，蕴结成毒，阻滞气机，久则瘀血阻滞，形成“浊毒”；
毒借浊质，浊夹毒性，缠绵胶着侵犯三焦，影响多个脏腑的功能。李老认为“浊毒”为脾胃病的核心病机，只有祛除“浊毒”之邪，才能恢复脾胃的运化功能，并据此确立了化浊解毒的治疗大法，贯穿本病治疗的始终。国医大师路志正通过多年临床实践，总结出一整套“运脾化浊”的重要学术思想[9]。“运脾化浊”中的“浊”指浊邪，而浊邪主要有两方面的含义：一是指当脾的散精功能出现障碍时，会造成精微物质运用障碍，成为致病因素；
二是指湿浊、痰浊。浊邪产生的原因主要为饮食不节，情志失调，劳逸失度，引起脾胃运化失常，水液代谢紊乱，其为污浊之物，应由脾胃运化降解，排出体外，如停留在体内，则会导致疾病的发生。

2.1 FD 的辨证要点及治则

甘爱萍教授提出FD 的治疗虽应以健运脾胃为本，但更应以调气为先[10]。脾胃同属后天之本，为脏腑气机上下升降的枢纽，其气灌溉四旁，以养肝心肺肾，外充于四肢肌肤，故调五脏气机可治脾胃病。路志正教授在脾胃病的防治中提出“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”的学术思想，并指出“调升降为燮阴阳之根本”[11]。他认为升降即为脾升清阳、提中气、布精微、调他脏，胃降浊阴、排糟粕、传水谷；
若升降得宜，脾升胃降不调而自调，四旁自得输灌，五脏乃安，则诸病渐除。周正华教授在临床上发现不同FD 患者的病因病机亦存在显著差异，多遵循“气郁→攻冲→化火→伤阴→成瘀”五步演变过程，具体演变过程如下：思虑忧患、嗔怒失度导致肝气郁结，此为第一阶段；
肝气郁结进一步发展，郁极而发导致肝气逆乱、疏泄太过，冲击人体其他部位，此为肝气攻冲的产生阶段；
肝气闭郁不疏，日久火象渐现，从而进入第三阶段，出现气火同病；
肝气聚而化火，损伤肝脏气分，若气结而不散，火灼而不消，则会向深层营分血分侵蚀；
并据此制定了健脾解郁法、调逆行气法、清火止痛法、柔肝益胃法四种治疗大法[12]。

2.2 FD 的辨证论治

2017 年颁布的《消化系统常见病功能性消化不良中医诊疗指南（基层医生版）》[4]将FD 分为肝胃不和、寒热错杂、脾胃湿热、脾虚气滞、脾胃虚寒（弱）5 个证型，其中以肝胃不和证最为常见。李晓玥等[13]采用和胃汤加减治疗肝胃不和型FD，发现和胃汤加减可有效缓解肝胃不和型FD 患者的临床症状、减轻中医证候及促进胃排空率，其机制可能与调节胃肠激素和脑肠肽的分泌有关。钟招梅等[14]运用柴枳平肝汤治疗肝胃不和型FD 临床效果显著，并提出柴枳平肝汤能够调节患者血清中5- 羟色胺（5-Hydroxy Tryptamine，5-HT）的表达，提高大脑组织液中神经递质的含量，降低生长抑素的水平。除此之外，魏巍等[15]认为运用柴枳平肝汤治疗肝胃不和型FD 疗效显著的原因还与其能够提高胃蛋白酶原Ⅱ、神经肽S 受体-1 的表达有关。李帷等[16]通过临床观察发现运用理气健脾方治疗脾虚气滞证FD 临床疗效确切，治疗后FD 患者的中医症状积分、胃排空功能指标、生活质量较治疗前均得到显著改善，且对改善患者的身心健康有独特优势。麦联任等[17]通过观察加味清中汤治疗脾胃湿热型FD 的临床疗效，发现加味清中汤能调节脾胃湿热型FD 患者的内脏神经敏感性和脑肠互动关系，改善近端胃功能，其机制与降低5-HT、血管活性肠肽、降钙素基因相关肽的表达，提高胃泌素、胃动素、胃饥饿素的表达有关。

2.3 FD 的中医外治疗法

李艳伟等[18]通过文献回顾，发现针刺可能通过刺激机体传入感觉神经元及其相关受体、激活中枢神经系统及脊髓反射中枢，调控交感和副交感神经的活动，释放更多的相关神经递质及胃肠激素，从而达到调节胃肠功能、治疗FD 的作用。高珊杉等[19]运用偶刺法配合电针治疗FD，选取患者的膻中穴、中脘穴、章门穴、期门穴、日月穴、天枢穴、内关穴、足三里穴以及T9-12 对应的背俞穴作为主穴，治疗的结果显示，运用偶刺法配合电针治疗FD 可起到镇痛作用，并能有效改善患者的临床症状及生活质量。刘锦棠等[20]通过观察温针联合香砂六君汤治疗FD 的临床疗效，发现上述治疗方案在调节胃肠激素分泌、促进胃肠道功能恢复、加快胃排空等方面的疗效优于单用香砂六君汤治疗，且能缩短患者的临床症状改善或消退时间。丛漉彦等[21]运用皮部浅刺法治疗FD，选取以中脘穴水平为上界限、神阙穴水平为下界限、前正中线左右各旁开5 寸为左右界限的任脉皮部、肾经皮部、胃经皮部和脾经皮部作为治疗区域，治疗后患者的临床疗效显著，且皮部浅刺法由于进针较浅，从视觉上消减了患者的紧张感，不易因体位改变而引起弯针、断针，在保证疗效的前提下，具有操作简单、患者依从性及配合度较好的优势。缪春润等[22]运用半夏泻心汤加减联合足三里穴、中脘穴、关元穴中药穴位敷贴治疗FD，结果显示，半夏泻心汤加减联合中药穴位敷贴治疗FD具有较好的疗效，能有效改善FD 患者的消化道症状。陈英英等[23]基于“斡旋中焦”理论运用推拿手法治疗FD，运用揉腹法、按腹法、运腹法、捋肝经法、推脾经法对患者进行推拿治疗，结果显示，治疗后患者的主要临床症状、中医证候评分及胃功能等均较治疗前改善，且疗效优于对照组（多潘立酮组）。梁晓雅等[24]通过观察穴位贴敷联合五音疗法对FD 患者症状、心理的影响，发现五音疗法能根据疾病的类型通过某一音调起到调和阴阳、疏导经络、畅通气血的作用，加之穴位贴敷能调节人体功能，二者联用能有效提高FD 患者的临床疗效，改善其症状、心理和生活质量。

FD 是临床上常见的一种消化系统疾病，因其发病机制尚未明确，故现阶段临床上尚无特效治疗药物。近年来的研究表明，FD 的发生与现代人的生活方式、生活压力密切相关，此病患者的临床症状多兼有躯体化障碍。西医治疗FD 主要以促胃肠动力、抑酸护胃、抗幽门螺杆菌、抗焦虑抑郁等为主，但服药周期较长，患者的配合度欠佳，临床疗效不理想。另外，不少FD 患者常合并焦虑、抑郁、紧张等心理问题，长期应用抗焦虑抑郁药物会使患者出现一些不良反应。相比之下，中医药的治疗优势逐渐显现。然而，运用中医药治疗FD 仍然存在一些问题需要进一步研究解决，如：纳入标准不规范、随机分组模糊、疗效评估缺乏有效的客观依据以及缺少大样本、多中心、随机对照试验的证据支持等，这些问题均可能导致研究结果出现偏倚。现阶段，FD 的临床疗效评价主要以患者的主观感受为主，这与患者的临床不适程度、心理因素及生活质量等密切相关。故在评价临床疗效时，不仅要将患者的临床症状改善程度作为一个观察指标，同时还要通过心理相关问卷调查以了解其心态的改善情况，这样才能更全面地评价FD 患者的疗效。

综上所述，FD 的中医药治疗优势主要体现在中医注重临证思辨和病证结合、强调个体化治疗、一人一方等方面。未来FD 的中医药治疗前景需要大样本的随机对照试验、规范的疗效评价机制及远期疗效的追踪和随访作为支撑，这样关于FD 中医药治疗的研究才能更加规范、客观。相信在不久的将来，中医药将会在全世界的功能性胃肠病治疗领域发挥更大的作用。

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