经典名方真武汤中芍药功效考

陈志强，张意林，洪 靖，刘哲华，陈仁寿△

(1.南京中医药大学中医药文献研究所，南京 210023；
2.安徽中医药大学，合肥 230012；
3.海军军医大学，上海 200433)

真武汤是出自《伤寒论》中的一首经典名方，有两处条文论及该方，分别是第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”观此二条，该方具有温阳利水之功，主治阳虚水停诸证。其所主治病证之因虽有不同，但其病机皆为阳气亏虚，水湿内停[1]。真武汤是由茯苓三两、生姜三两、芍药三两、白术二两、炮附子一枚组成。方中茯苓、生姜、白术、附子4药的功效，历代医家对之认识基本一致，惟芍药一味，历代医家虽大多认为其种类为白芍[1]，但对其在方中的功效却争议颇多。笔者认为，历代医家受“以经释论”以及后世脏腑辨证体系的影响，多从《黄帝内经》的相关理论，以及脏腑的生理病理等方面对芍药的运用加以阐释，脱离了《伤寒论》原有的辨证用药思路，未能有效地解析白芍在方中意义。故笔者不揣冒昧，试从《伤寒论》全书出发，联系相关条文，对真武汤中芍药的功效做一考证。

历代医家对真武汤中芍药的功效均有不同认识，笔者选取部分具有代表性的医家观点，现归纳如下。

一者制燥护阴生津液。如吴崑在《医方考》中曰：“芍药之酸，收阴气也，可以和荣而生津液。[2]”张璐在《伤寒缵论》中曰：“其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，或阴中伏有阳邪所致，若不用芍药顾护其阴，岂能胜附子之雄烈乎?[3]”

二者清肝入阴敛水邪。如黄元御在《伤寒悬解》中曰：“芍药清乙木之风也”[4]。尤在泾在《伤寒贯珠集》中曰：“芍药之酸，则入阴敛液，使汛滥之水尽归大壑而已耳。[5]”

三者利气助阳散湿邪。如成无己在《注解伤寒论》中曰：“湿淫所胜，佐以酸平，附子、芍药、生姜之酸辛，以温经散湿。[6]”方有执在《伤寒论条辨》中曰：“是故术与茯苓燥土胜湿，芍药附子利气助阳，生姜健脾以煥土”[7]，吴谦在《医宗金鉴》中曰：“妙在芍药之酸敛，加于制水、主水药中。一以泻水，使子盗母虚，得免妄行之患；
一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞”[8]。刘渡舟在《伤寒论诠解》中曰：“芍药通血脉、利小便，并制姜、附之辛燥，使本方温经散寒而不伤阴”[9]。四者缓急止痛解动，如汪昂在《医方集解》中曰：“芍药酸收，能敛阴和营而止腹痛。[10]”

综上可见，医家们大多从其性味出发，阐释芍药的功效。

笔者认为大多数医家对方中芍药的认知，多受不同时代本草著作的影响，从其性味、归经出发，而未与《伤寒论》前后条文相联系，故其功效阐释有失于偏颇。现联系《伤寒论》前后条文，真武汤中芍药的功效主要为防渗利以护阴津、滋阴血以止腹痛、助姜附以止动，其利小便却非芍药之功效。

2.1 防苓、术渗利太过以护阴津

芍药酸敛，附子辛热，芍药可防止附子燥热伤阴。历代医家持此观点者甚多，有些医家认为芍药与附子达成了阴阳护根之效。此观点看似合理，然仔细推敲却令人难以信服。真武汤证的病机为阳虚水停，其中阳虚为本，水停为标，故用附子、生姜温阳，苓、术利水。然而在本方中，苓、术虽有利水之功，却无行水之力，故真武汤之要在于附子。若言芍药制约附子，反碍其温阳行水之力，则大悖方义。另外，本方中取炮附子一枚，其燥热之力已远逊于生附子。在以生附子为君药的四逆汤、通脉四逆汤等方中尚未配用芍药以制燥，而在本方中却言芍药制约炮附子之燥，实是令人费解。《伤寒论》第40、41条云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”此条病机为表证未解，内有寒饮，与真武汤证阳虚水停的病机有相似之处。小青龙汤中亦配伍了芍药，故将两者对比分析，有利于了解芍药的功效。小青龙汤是由麻黄、芍药、细辛、干姜、桂枝、甘草各三两，五味子、半夏各半升组成。其中麻黄、桂枝发汗解表，干姜、细辛、半夏温化寒饮，五味子收敛肺气，甘草调和诸药；
真武汤中，附子、生姜温阳行水，茯苓、白术通利小便；
两方之中，无论用麻、桂发汗，或姜、辛、夏化饮，或附、姜、苓、术温阳利水，若稍有不慎则易耗伤阴津而变生他证，故于两方之中加入芍药以护阴津，此即“治未病”之意。由此可知，芍药之用非为制燥，而是防茯苓、白术渗利太过以护阴津。正如《医学三字经》中所云：“长沙论，叹高坚，存津液，是真诠。”[11]芍药之用，正是为“存津液”而设！

2.2 滋补阴血以止腹痛

缓急止痛是芍药的主要功效之一，芍药在《伤寒论》诸方的运用中，大多都有疼痛的表现。如第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两，新加汤主之。”第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”由此可见，缓急止痛是芍药的重要用药指征，其在表在里皆可应用。然笔者以为，其止痛之功在于芍药补阴血之能，非为柔肝之故。无论是发汗后，身疼痛，脉沉迟，还是医下之后所致的腹满时痛，抑或是阳脉涩、阴脉弦所致的腹中急痛，妇人腹中诸疾痛等疼痛皆为阴血亏虚，或肌肤失于濡养，或脏腑失于调和所致。后世一些医家学者将疼痛病位归为肝木，认为真武汤证中腹痛一症，是由于肝木郁而不舒、风动作肆、攻冲作痛所致[12]。此说则有失于偏颇。真武汤证的腹痛一症，乃是由于阳气亏虚、水湿内停、脏腑失于濡养所致。或问缓急止痛为何不用性温味甘之甘草，而用性酸味寒之芍药？笔者认为甘草虽有缓急之效，却碍于利水，故不用之；
芍药虽性寒，却有姜、附温之，此为去性取用之意。

2.3 助姜、附等药以解动

芍药具有敛阴舒筋之功，故可解阴血亏虚所致的肌肉瞤动。真武汤方证中的“身动，振振欲擗地”等症的病因病机值得深入探讨。《伤寒论》第20条云：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”此条是由于汗不得法，使津液大泄，气随液出，四肢失于濡养而致筋脉拘急。《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”故于桂枝汤中加炮附子一枚，一为温阳养筋，一为益气摄津。由此可知，阳气亏虚亦可以导致经脉拘急、肌肉动之症。《伤寒论》第67条云：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草大枣汤主之。”《金匮要略·水气病脉证并治》第22条云：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”以上两条皆是水气为病，前者是由于误治导致水气冲逆，泛溢经脉而见“身为振振摇者”；
后者乃是水湿泛溢肌肤，而见四肢“聂聂动者”。由此可见，水气为患，充斥经脉或泛溢肌肤，皆可导致肢体肌肉的异常颤动。真武汤证病机为阳虚水停，阳虚则肢体失养，水盛则泛溢经脉。故见“身动，振振欲僻地”“四肢沉重疼痛”等症。而治疗阳虚水停所致的身动，附子、茯苓、白术、生姜等方是的对之药；
芍药之用，是在温阳利水的基础之上舒筋以解肌肉动。

2.4 芍药非为利小便

《方剂学》第十版教材提出芍药在方中的功效为“利小便以行水气”[13]。其理论来源有二；
其一为真武汤证的病机为阳气亏虚，水湿停聚，故须利水除湿；
其二为《神农本草经》中记载芍药的功效：“治邪气腹痛……利小便。”结合此二者，芍药在真武汤中具有利小便、行水气的功效似乎较为合理。然而芍药若具有利小便之功，为何没有猪苓汤中未搭配此药？《伤寒论》第223条提出:“阳明病……若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”由此可知，猪苓汤证的病机为邪热入里，耗伤阴液，小便不利，水湿停聚[14]。故用猪苓、茯苓、泽泻、滑石以清热利水，阿胶以滋阴；
白芍味酸性平，具有滋阴养血之功，若兼有利水之能，则最适用于阴虚夹湿的猪苓汤证，张仲景却弃而不用则引人深思。另外，张仲景治疗由于小便不利而致水湿停聚的病证，茯苓、白术为必用之药，芍药却在特定的情况下如兼见疼痛等症状下配伍应用。由此可见，芍药在真武汤中的功效为利小便、行水气缺乏说服力。

综上可知，芍药在真武汤中的功效为防渗利以护阴津，滋阴血以止腹痛,助姜附等药以解动。其护阴津之功非为制附子之燥，而是为防苓、术渗利太过。芍药之用，与小柴胡汤中配伍人参以建中气、防止邪气入里，有异曲同工之妙。其止腹痛之效在于用姜附之温，制芍药之性而取其用，以缓水湿内停、脏腑失于濡养所致的寒性腹痛。其他方剂如附子汤(白术四两、茯苓三两、芍药三两、人参二两、附子二枚)、乌头汤(麻黄、黄芪、芍药、炙甘草各三两、川乌五枚、蜂蜜二升)，均是配伍芍药以止寒性疼痛[15]。其解动之用，是在附子、白术、茯苓、生姜等药发挥温阳利水的基础之上，发挥其舒筋解痉之能。本文在对真武汤中芍药功效辨析考证的同时，不仅体现了张仲景有是证用是药的辨证思想，还凸显了经方配伍的高度严密性和科学性，值得学者进行深入的学习研究。

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