甲沟重建联合甲内卷矫正术治疗重度嵌甲型甲沟炎48例

张明海

安徽医科大学附属巢湖医院皮肤外科,巢湖,238000

嵌甲型甲沟炎是各种因素导致趾甲嵌入甲的一侧或两侧甲沟组织内，引起甲沟组织感染，经久不愈，严重可伴肉芽组织增生，给患者造成极大的痛苦。目前治疗嵌甲型甲沟炎方法有药物(抗生素、消毒剂)，物理治疗(各种矫正工具)、激光及外科手术治疗。由于嵌甲型甲沟炎形成原因是多方面的，单一的手术方法如拔甲、填塞等很容易复发，现多主张联合或综合两种或以上的手术方法来治疗。嵌甲型甲沟炎患者一般或轻或重存在甲内卷畸形，是各种矫正器治疗嵌甲型甲沟炎主要机制或原理，然而在很多甲外科手术治疗中却忽视了甲内卷畸形的纠正。我科从2019年12月开始一直采用外科手术联合物理矫正术治疗重度嵌甲型甲沟炎，手术效果满意，临床疗效肯定，现报道如下。

1.1 一般资料 收集和随访2019年12月至2021年10月在安徽医科大学附属巢湖医院皮肤科就诊的均采用甲沟重建联合甲内卷矫正术治疗的重度甲沟炎患者48例，男40例，女8例，年龄12～30岁，平均(20.16±2.34)岁；
发生两个拇趾33例，单个拇趾15例；
初次就诊32例，曾行单纯拔甲或棉条填塞治疗16例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合重度(Ⅲ期)嵌甲型甲沟炎的诊断标准[1,2]；
②无严重凝血功能障碍、严重心脑肝肾等方面疾病。③接受手术治疗，并签署知情同意书。排除标准：①严重的血液系统病变者；
②放弃手术治疗。

1.3 手术方法 嵌甲型甲沟炎达重度(Ⅲ期)以上(图1a)；
局部消毒后采用2%利多卡因注射液对患趾进行趾根神经阻滞麻醉，扎止血带；
楔形切除增生的肉芽组织缩小肥大的甲襞(图1b)；
采用平行褥式缝合技巧(用3-0丝线从甲襞外侧皮缘进针，将线挂在甲床下趾骨骨膜及以上组织，然后平行穿出甲襞外侧皮缘，最后打结固定)使甲襞组织处于甲床水平或以下，重建正常甲沟(图1c)；
取一无菌手套剪下宽约与甲床纵向长度相等长方形橡胶片，长度不定(过长可术后剪除)，将公共边为宽的橡胶片的两个角用3-0单股丝线打结固定(固定即可，固定橡胶片不易过多)，固定后丝线折合成双股(图1d)。用固定橡胶片的两条双股丝线分别从甲下穿过甲侧缘，一条甲近端，一条甲远端，拉紧丝线将橡胶片放入甲缘下，甲对侧同样处理(图1e)；
将手术套口橡皮筋剪下2小段，长度不定但不短于甲宽，让橡皮筋处于一定的张力下平行或交叉(推荐)夸过甲板用穿过甲板的丝线固定在甲板两侧，最后剪除多余的橡胶片和橡皮筋(图1f～1h)；
加压包扎，术后3天直接暴露伤口，术后口服抗生素1周。

图1 1a:手术前；
1b:楔形切除甲周增生组织；
1c:采用平行褥式缝合技术将甲襞组织缝合于甲床下方；
1d:丝线缝扎长方形橡胶片两个相邻的角，两脚距离微短于趾甲长度；
1e:双丝线穿过甲板，并拉紧，将橡胶片位于甲下；
1f～1h:剪下无菌橡皮手套中橡皮筋，绷紧橡皮筋，逐一固定在趾甲两侧，可将两条橡皮筋平行或交叉固定(推荐)，并剪除甲板外多余的橡皮片

1.4 注意事项 术后3天卧床休息，2周后拆除平行褥式缝合线(如用可吸收线也可不拆除)，术后1个月内避免剧烈运动及负重；
在医生指导下修剪指甲及暴露在甲周过多橡胶片；
每日用1∶5000高锰酸钾溶液浸泡15 min一次，直到无脓液流出及无异味；
为了减少对生活的影响当甲和甲壁组织恢复正常时可考虑拆除部分或所有橡胶片，如不愿拆除，所有橡胶片可随甲生长自行脱落。

1.5 痊愈标准[3，4]包括: ①外观趾甲正常生长，无嵌甲发生，甲面平整光滑，甲沟无加深或外翻；
②功能:患趾运动感觉尚可，无运动疼痛及不适感；
③疗效:术后半年内无复发。

48例患者共81个拇趾接受本手术。81个拇趾在外观上，趾甲与甲沟形态恢复正常；
患趾运动感觉尚可，无运动疼痛及不适感；
随访6个月无一复发，治愈率100%，趾甲正常生长，无嵌甲发生。所有患者对手术效果满意，术后效果见图2。

图2 2a：术后3周；
2b：术后6个月

嵌甲型甲沟炎好发于青少年，因学业紧张就诊时往往已达于重度，本研究提示重度嵌甲型甲沟炎男多于女，约5∶1，均发生在拇趾，极个别也可累及第2趾。青少年尤其男孩因为热爱运动，脚部摩擦、挤压等外力因素造成甲板内卷生长及破坏了趾甲和甲沟的正常连接所致。在甲板嵌入侧方组织后，深陷的甲沟内滋生细菌，造成感染，不及时处理形成慢性炎症，经久不愈，组织肉芽肿增生，疼痛难忍，严重影响日常生活。根据Heifitz分期法[1，2]嵌甲性甲沟炎可分为3度(3期)。轻度(Ⅰ期)：甲周红肿，轻度水肿，有挤压痛；
中度(Ⅱ期)：有感染、渗出，甚至甲周红肿流脓；
重度(Ⅲ期)：被嵌入处增生变厚，肉芽组织增生，甲皱襞肥大。

嵌甲型甲沟炎治疗分非手术和手术治疗，目前尚未就最佳治疗方法达成一致意见。一般非手术治疗通常实用于轻度或嵌甲不严重病例，如采用1∶5000高锰酸钾溶液浸泡，每日1次，每次5～10 min，也可试用物理方法治疗如使用正甲贴或矫正器具矫正嵌甲到达治疗的目的。有报道采用交叉弹力钢丝支具等治疗嵌甲型甲沟炎取得意想不到远期治疗效果，指甲形态后期也非常美观，其治疗机制在于对甲内卷畸形的矫正[5]。最近报道采用单纯挂线[6]、头皮针针头套管矫治[7，8]及棉条填塞法[9]治疗嵌甲型甲沟炎，抬高甲缘避免了甲缘与甲襞组织的直接接触，其实也均属于间接纠正甲内卷的治疗方法。手术治疗分激光和外科手术，一般适用于中重度病例。激光手术优点操作简单，术中出血少，但一般适用于伴肉芽增生却无甲内卷畸形的甲沟炎。外科手术治疗被认为是治疗重度嵌甲型甲沟炎最彻底、最有效的方法。本研究16例(33.33%)患者既往采用单纯拔甲和棉条填塞手术，出现术后短时间复发和填塞不当影响趾端血液回流趾端胀痛难忍的情况，提示单一的手术方法可能不是一个完美的手术方案，因此现在一般推荐采用两种方法联合的治疗方案。有文献报道，采用甲沟重建联合填塞法[3]、部分拔甲联合梭形整形术[10]、改良的甲板联合甲基质部分切除[4]等均取得较好的临床效果。笔者认为嵌甲型甲沟炎的成因是多方面的，手术和物理矫正治疗各有利弊，侧重点各有不同，物理治疗侧重甲畸形等方面因素，手术治疗侧重甲旁或甲下组织的修整以适应甲生长，因此本团队采用物理治疗手段和独创的平行褥式缝合技术将甲襞组织缝合于甲床下方重建甲沟联合的综合治疗方法可能在疗效上得到更多保障，也是本手术方法的亮点或创新之处。本研究对48例嵌甲型甲沟炎患者(81个趾头)采用甲沟重建联合甲内卷矫正术的手术方法治疗，随访6个月无复发，后期甲形态美观，进一步验证本手术理念的可行性。

本手术要点：①楔形切除增生的肉芽组织缩小肥大的甲襞组织，通过平行褥式缝合技巧将甲襞组织缝合于甲床水平；
②钝化甲边缘；
③采用两条橡皮筋产生的向上拉力或抬高力纠正甲内卷畸形。本研究不足之处：①本手术方法仍然需要大量的手术案例验证；
②因疫情和患者自身原因，8例患者只能通过微信和电话随访。总之，本手术方法整合了物理矫正术与外科手术治疗嵌甲型甲沟炎各自特点，手术效果满意，值得临床推广应用。

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