不典型壶腹周围癌合并胆总管下段结石一例

刘微 张翼飞 何雅军 庞春梅 舒建昌

壶腹周围癌主要包括胆总管下段癌、壶腹癌和十二指肠乳头癌，占消化系统恶性肿瘤的5%，病死率位于肿瘤死亡的第4 位［1］。壶腹部肿瘤多发生于Vater 壶腹，容易累及胆胰管开口，从而导致胆汁及胰液排出受阻，故多数患者以进行性加重的梗阻性黄疸为首发症状［2-4］。除黄疸症状外，壶腹周围癌患者多伴有上腹部不适、食欲减退、恶心呕吐、消瘦、乏力等症状。其临床表现不典型，容易与肝病、胆道疾病、胰腺疾病等混淆，易出现诊断困难、漏诊、误诊等可能。本文报道1 例壶腹周围癌合并胆总管下段结石病例，因患者临床症状及影像学表现不典型而导致诊断困难，以期提高临床医师对该病的认识。

一、主诉、现病史及体格检查

患者女，65 岁。因“尿黄半月余，发现肝功能异常5 d”于2021 年5 月1 日入暨南大学附属广州红十字会医院消化内科。既往有高血压、糖尿病病史；
患有乙型病毒性肝炎（乙肝）7 年余，未予治疗；
有乳腺癌病史，8 年前行“右侧乳腺癌改良根治术”，术后规律服用依西美坦。入院体格检查：生命体征平稳；
全身皮肤黏膜轻度黄染，心肺查体未见明显异常；
腹部触诊紧张度适中，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征（-），肝、脾无叩击痛，其余查体未见明显异常。

二、实验室检查及诊疗经过

ALT 381.0 U/L，AST 190.6 U/L，谷氨酰转移酶3207.0 U/L，总胆红素73.6 μmol/L， 直接胆红素46.2 μmol/L，间接胆红素27.4 μmol/L，HBV DNA（荧光定量PCR 检测） 1.85×103IU/mL。经评估“依西美坦”急性药物性肝损伤因果关系评分为8 分，初步考虑慢性乙肝急性期合并药物性肝损害，故停用依西美坦，予恩替卡韦抗病毒、护肝、利胆、退黄、抗感染等治疗。患者病情未见好转，黄疸继续加深，全身瘙痒，逐渐出现右上腹痛、恶心、呕吐、排白陶土色大便，复查ALT 227.0 U/L，AST 98.0 U/L，谷氨酰转移酶2156.0 U/L，总胆红素152.7 μmol/L， 直接胆红素123.1 μmol/L，间接胆红素29.0 μmol/L。完善腹部CT 及磁共振胰胆管成像（MRCP）检查，提示胆总管下段少许泥沙样结石，胆囊泥沙样结石，肝内外胆管、胰管轻度扩张，胆总管直径约1.3 cm，考虑存在梗阻性黄疸，但梗阻原因不明，故行经内镜逆行性胰胆管成像（ERCP）检查。首次ERCP 检查中进镜至十二指肠乳头过程顺利，未见乳头表面占位病变，但多次插管失败，故退镜（图1）。

图1 一例不典型壶腹周围癌合并胆总管下段结石患者首次ERCP 检查图片

患者转外科治疗，术前再次行ERCP，仍插管失败，造影显示导管未能通过胆总管，后在气管插管全身麻醉下行开腹手术，术中探查见胆囊增大，胆囊壁稍增厚，将胆囊切除。沿胆囊管开口纵行切开胆总管约1.5 cm，见胆总管增粗，直径约1.5 cm，应用取石钳探查胆总管，探查见胆总管下段狭窄，取石钳取出数个直径3～5 mm 结石，后置入胆道镜探查未见明显结石残留，见胆管均明显扩张，胆总管下段狭窄，胆道镜可顺利进入十二指肠。术后行T 管引流，复查胆红素水平示持续下降、肝功能指标逐渐好转。患者病情好转后，带T管自行出院，出院1 个月后于外院复诊，行正电子发射计算机体层显像仪检查提示壶腹周围癌可能，于外院行手术治疗，术后送检十二指肠肠管一段，长17 cm，周径6 cm，距十二指肠切缘10 cm 处浆膜面见一胰腺（图2A），大小6.0 cm×4.0 cm×2.5 cm。术后病理提示（胰十二指肠）壶腹部高分化腺癌（图2B）。

图2 一例不典型壶腹周围癌合并胆总管下段结石患者手术切除标本及病理图片

壶腹周围癌患者多以无痛性、进行性黄疸为主要表现，常合并食欲不振、恶心呕吐、消瘦等症状。其解剖位置复杂，周围邻近多组织和血管，早期症状缺乏特异性，故诊断困难［5-6］。尤其当其临床症状及影像学表现不典型，同时合并其他肝胆疾病时，更容易被忽略。该例患者以黄疸为主要临床症状，伴恶心、全身瘙痒，与上述壶腹周围癌临床表现相符，但患者合并有慢性乙型病毒性肝炎、胆总管下段结石，上诉疾病也可引起黄疸及消化道症状，鉴别诊断较为困难。

研究表明CT、MRCP 及ERCP 对壶腹周围癌的诊断符合率分别为52.6%（120/228）、42.2%（19/45）、79.5%（120/151），当肿瘤体积较小，受周围复杂的解剖结构影响，CT 及MRCP 检查无法发现肿瘤时，ERCP 往往能凸显其早期诊断价值［7］。壶腹周围癌患者行ERCP 检查，一般通过肉眼观察即可见病变部位，并可进行活组织检查（活检）及内镜直视下刷取细胞取得病理证实［8］。本例患者行腹部CT 及MRCP 检查可见胆总管扩张及梗阻表现，但未见壶腹周围癌典型表现；
两次行ERCP 检查未见乳头表面明显占位病变，插管失败导致无法行病理检查。结合影像学检查，本例壶腹周围癌诊断较困难。

该患者因考虑胆总管下段结石行开腹手术治疗，术中见胆总管扩张，并于胆总管内取出数个结石，最大直径为5 mm。研究表明胆总管结石直径＞5 mm 是引起各种并发症的独立危险因素（如梗阻性黄疸、胆管胰腺炎、急性胆管炎等）［9］。后置入胆道镜可顺利通过十二指肠乳头进入十二指肠，未见明显占位性病变。结合术中所见，考虑患者为胆总管下段结石引发梗阻性黄疸可能性大，但结石均≤5 mm，引起严重梗阻的概率较小，因此黄疸病因仍不能完全明确。

有资料显示，梗阻性黄疸多为恶性肿瘤所导致，良性梗阻性黄疸约占三分之一，且随着胆道梗阻的解除，良性梗阻性黄疸患者的胆红素指标明显下降［10］。回顾本例临床资料，笔者有以下体会：本例患者为老年女性，以无痛性梗阻性黄疸为首发症状。虽已证实患者有胆总管下段结石，但不应忽略与恶性肿瘤的鉴别诊断；
ERCP 检查对壶腹周围癌诊断意义重大，但壶腹部肿瘤也是胆管插管困难的高危险因素之一，其可能原因是肿瘤侵犯导致解剖结构改变，从而使ERCP 插管成功率降低［11］。本例患者两次ERCP 检查均插管失败值得临床医师注意，应考虑是否与十二指肠乳头结构改变有关，需进一步完善检查以明确诊断。病理活检是目前诊断壶腹周围癌的金标准，若实验室及影像学检查均未能排除有关诊断，行开腹手术或其他侵入性操作时，应留取壶腹部标本送检，以明确是否存在壶腹部周围病变。

综上所述，壶腹周围癌发病率低、临床表现不典型，从而导致临床医师诊断困难，临床诊疗中，当患者病情复杂，对应治疗效果不佳，影像学表现不明显，怀疑梗阻性黄疸后ERCP 插管失败，不能排除壶腹周围癌诊断时，应及时完善其他相关检查，仔细分析，认真鉴别以明确诊断。

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