柯干应用双花胃灵汤治疗脾虚气滞型胃痛经验

杨笑颖 陈宝军 邱夏桑 汪佳佳 柯 干

柯干主任中医师，浙江省名老中医，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2019 年获批成立柯干全国名老中医药专家传承工作室。从事中医内科临床与教学工作50 余载，对肝胆及脾胃疾病有较深研究，针对脾胃疾病，创立经验方“双花胃灵汤”，且运用双花胃灵汤加减治疗脾虚气滞型胃痛，疗效显著，现将柯老师运用此方治疗脾虚气滞型胃痛经验总结如下。

胃痛以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，也称胃脘痛。现代医学急慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌和功能性消化不良等见有胃脘部位疼痛者，皆属中医胃痛范畴[1]，主要由于外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃虚弱等导致胃气郁滞或胃失所养，不通则痛、不荣则痛[2]。柯老师认为该病病位在胃，与肝脾相关，各种原因导致胃失和降、胃失所养而产生疼痛，临床上往往本虚标实、虚实夹杂。其中脾虚气滞型在临床最为多见，脾虚为本、气滞为标。由于现代社会工作和生活的压力变大，忧思、焦虑、紧张等情绪易使脏腑气机异常，从而影响脾胃运化，又常有饥饱失常，饮食不节，劳倦过度，或先天禀赋不足、后天不养，致脾气虚弱，运化失司。脾胃不足，加之忧虑恼怒等，气机郁滞，肝气横逆，克脾犯胃，是以脾虚气滞，导致胃脘部疼痛。

柯老师认为，脾虚气滞型胃痛患者是以脾虚为主，而兼有气滞，是为土虚而木贼，故往往既往就有脾胃不足之象或者久病导致脾胃虚弱表现如食少纳呆或食后不易消化，或易腹泻便溏，短气懒言，面色萎黄，神疲倦怠，舌淡或边齿痕，脉细等，加之情绪波动、压力过大、长期郁闷、饮食不调等引起气滞，出现胃脘部疼痛，一般以隐痛为主，也有胀痛不明显，矢气后可舒、后又反复，或伴嗳气、反酸等，其疼痛性质及程度与患者脾虚及气滞程度有关，舌脉虚象是首要的，临床需仔细辨证，四诊合参，治以健脾益气、疏肝理气、和胃止痛，选用双花胃灵汤加减。

3.1 双花胃灵汤组方 双花胃灵汤由玫瑰花5～10 g，梅花5～10g，党参10～30 g，炒白术10～20 g，炒白芍10～20 g，海螵蛸10～15 g，白及10～15 g，醋元胡索10～20 g，炙甘草3～6 g，共9 味中药组成。

3.2 双花胃灵汤方解 本方源自柯老师在浙江一带经验方胃灵汤的基础上加用双花而来，胃灵汤由党参、白术、白芍、海螵蛸、白及、延胡索、炙甘草组成，亦功同1992 年《卫生部中药成方制剂》[3]第六册收载的胃灵颗粒，具有健胃和中、制酸止痛的功效，柯老师在其基础上加双花（玫瑰花、梅花），用于治疗脾虚气滞型的脾胃疾病。解构此方，方中第一组药为双花。玫瑰花甘温，微苦，归肝、脾经，有行气解郁，和血止痛之功效，药理研究表明，玫瑰花具有保肝利胆、抗衰老、抗菌作用[4]。梅花微酸，平，归肝、胃、肺经，有疏肝和中，开郁化痰之功效，药理研究表明，梅花具有抗抑郁、抗氧化的作用[5]。双花合用加强疏肝行气解郁之功，且其理气之力平和，疏肝理气而无香燥之弊。第二组药为党参、白术，功在补虚，可视作四君子汤化裁而来。党参甘、平，归脾肺经，可健脾和胃，补中益气生津，滋生化之源以补其本；
白术苦、甘、温，归脾胃经，补脾益气，燥湿利水，培补脾土。两者补脾益气，培土生源。第三组药为海螵蛸、白及、延胡索，海螵蛸可视作从制酸之乌贝散中借用而来，海螵蛸咸涩温，归脾肾经，能收敛止痛，制酸敛疮；
白及苦甘涩，微寒，归肝、胃、肺经，能收敛止血、消肿生肌；
两者合用，有利于抑制胃酸和促进黏膜溃疡愈合；
延胡索味辛、苦，归肝、脾经，可活血利气止痛。第四组为白芍和甘草，可视作芍药甘草汤而来，炒白芍苦、酸，微寒，归肝、脾经，可柔肝止痛，养血敛阴；
炙甘草补养脾胃，调和诸药，两者合用调和肝脾、缓急止痛。以上诸药，共奏健脾益气、疏肝理气、和胃止痛之功效，符合胃痛脾虚气滞的病机。

4.1 从肝论治 注重肝脾同治 从肝论治主要来源于肝的功能，肝主疏泄，起到条畅情志，保持全身气机疏通畅达，促进津液的输布、脾胃的升降和胆汁的分泌排泄等作用；
肝通而不滞，散而不郁，以血为体，以气为用，通过主疏泄功能助五脏气化。胃痛的证型及治法虽多，疏肝理气、和胃止痛都是主要途径。肝属木，脾属土，肝木可疏通脾土，防止湿土凝滞，肝的疏泄功能促进脾的运化和气机运行，肝藏血，脾统血，肝中之血离不开脾的输布，脾统血亦离不开肝的疏泄，在气血运行及消化运化上，肝脾皆共同协作。而五行相克，肝脾亦有相制，脾虚易木乘，肝旺亦乘土，肝脾在生理上相互依赖，病理上相互影响，脾虚气滞型胃痛亦需肝脾同治。

4.2 疏补同用 补而不滞 行而不峻 双花胃灵汤不仅益气健脾，又可疏肝理气，边补边疏，补气的同时不宜气滞，行气的同时不易耗气，且理气力平。针对临床上脾虚气滞证胃痛患者，如何选择理气药及用量至关重要，若选择行气之力过于峻猛的中药，或可能容易走窜而加重胃痛，另一方面，舌脉虚象而胃脘部胀痛者，多属虚气留滞，补虚和行气之力要根据症状平衡，不然容易反复，双花胃灵汤中用党参或太子参，或加用黄芪，补虚之力亦平和，加之适当的理气，使气舒而不滞气，故不易出现行气过猛或者补虚过甚的情况，临床运用亦可根据症状进行灵活加减。

4.3 组方精简灵活 善用花类药物 柯老师认为胃是气机升降的枢纽，药味过多，用量过重，则药汁就多或浓，在胃里面停留的时间过长，不利于气机升降，反而易致胃病难愈。尤其老年人因其脏腑组织结构和生理功能有不同程度的减退，会影响中药在体内的吸收、分布和代谢，故用药剂量或药味不宜过大过多，又因本方深含多方之意，药少力专，利于加减，虽此方以补虚为主，理气为辅，但诸力平和，若虚甚则加强补虚，若气滞甚则加强疏肝行气，临床上可根据症状活用方活加减。比如气虚甚者，加黄芪助党参补气，且黄芪可起到托毒生肌之作用，可针对胃镜显示有溃疡或糜烂；
偏寒者，可加用高良姜或合用良附丸暖胃散寒；
偏血虚者，加当归、川芎，以行气血；
有肝经偏热之象可合用左金丸泻肝火；
作酸或胃脘部烧灼者可换党参为太子参，加用浙贝、陈皮与原方海螵蛸形成乌贝散，或加用煅牡蛎、煅瓦楞子等制酸；
气滞重者，加佛手花、厚朴花、枳壳等行气；
有嗳气者加用旋覆花降逆；
兼有痰湿者，加茯苓或加二陈汤健脾祛湿化痰。

柯老师临床中善用花类中药，如玫瑰花、梅花、佛手花、厚朴花、旋覆花等，这些花类理气平和轻柔，不辛燥不急窜，对于虚体气滞者，花类药质地轻，不加重脾胃的负担，且理气而不耗伤津液，防劫伤胃阴。中医有“诸花皆升”之说，用双花理气，和而不猛，柔肝醒脾，是顺肝喜条达之性，使郁气向上而散，柔肝和胃而通，亦可助他药养脾荣胃而通；
佛手花微苦微温，归肝胃经，疏肝理气，开郁和中，善治肝胃气痛、纳呆痞满，可加强双花理气之效；
厚朴花苦、微温，归脾胃经，可理气化湿，善治气滞胀满、湿邪困脾，若兼有脘腹痞满、纳呆等，可加用；
旋覆花味苦辛咸性微温，归脾、胃、肺、大肠经，可开结降气，行水消痰，“诸花皆升，旋覆花独降”，若反酸、嗳气者，可加旋覆花。

案1 患者陈某，女，62 岁。反复胃脘部疼痛不适半年余，于2022 年1 月3 日初诊。患者半年余前无明显诱因出现胃脘部隐痛，2021 年5 月16 日本院胃镜提示：慢性浅表性胃炎伴糜烂；
现饮食不慎后易胃脘部隐痛，无反酸烧心，无嗳气，肩背部疼痛，夜间手指麻木，胃纳可，夜寐欠佳，大便偏稀，小便可。舌淡红苔薄白，脉细。西医诊断：慢性浅表性胃炎伴糜烂；
中医诊断：胃痛；
中医辨证：脾虚气滞证。治法：健脾疏肝和胃；
双花胃灵汤加味：党参、麸炒白术、玫瑰花、梅花各10 g，炙黄芪20 g，白及10 g，麸炒白芍15 g，海螵蛸、佛手、醋延胡索各10 g，炙甘草3 g。连服10剂，患者胃脘部疼痛较前缓解，偶觉胃脘部发冷，肩背部疼痛较前缓解，夜间手指麻木缓解，胃纳可，夜寐可，二便可。继续前方加高良姜3 g、醋香附10 g，连服14 剂，胃痛缓解。

按：患者老年女性，反复胃痛半年，饮食不慎易胃脘部隐痛，大便偏稀，结合舌脉，是为脾胃虚弱，饮食不慎则难以运化，运化失司，影响气机，气滞不通而痛，既往胃镜提示慢性浅表性胃炎伴有糜烂，予以双花胃灵汤加黄芪、佛手，以双花胃灵汤健脾疏肝、和胃止痛，加用黄芪助党参补气，亦可针对胃黏膜糜烂起到托毒生肌之效，加用佛手加强双花理气之效；
二诊时患者胃脘部疼痛较前缓解，但偶有胃脘部发冷，有偏寒之象，加用良附丸温胃散寒。此案虽脾虚表现更为明显，但与单纯脾胃虚弱型胃痛仍有区别，是饮食不慎后易发，此属脾胃虚弱，食后不易消化，影响气机而导致的隐隐作痛，故健脾和胃之外仍需疏肝理气，土得木而达，肝脾同治。

案2 患者许某，男，37 岁。反复胃脘部疼痛不适1年，于2022 年1 月24 日初诊。患者1 年前无明显诱因情况下出现胃脘部疼痛不适，反酸烧心，后反复发作，2021 年5 月9 日本院胃镜提示：慢性浅表性胃炎，食管胃黏膜异位；
现症见胃脘部疼痛胀满，疼痛不剧，有反酸烧心，胃纳可，夜寐尚可，大便易偏稀，小便正常。舌边尖红，苔白厚腻，脉细。西医诊断：慢性浅表性胃炎；
中医诊断：胃痛；
中医辨证：脾虚气滞，肝胃不和证；
治法：健脾疏肝和胃；
双花胃灵汤加减：太子参、麸炒白术、玫瑰花、梅花、白及各10 g，海螵蛸15 g，浙贝母、茯苓、麸炒枳壳、佛手各10 g，炙甘草3 g。连服10 剂后患者反酸烧心较前缓解，仍偶有胃脘部胀痛不适，纳寐可，二便调。舌淡红，苔白腻，脉细。予以原方加炒白芍10 g，连服14 剂后症状缓解。

按：患者中年男性，反复胃痛1 年，初诊症见胃脘疼痛胀满不剧，反酸烧心，大便偏稀，结合舌脉，是为日久脾虚失运，土虚木乘，气滞不通而痛；
脾虚运化水液失司，湿浊内生，故大便易稀，舌苔白厚，脉细；
肝郁气滞，土虚木乘，肝气犯胃上逆，故有反酸烧心，舌边尖红。予以双花胃灵汤加减，以双花胃灵汤健脾疏肝、理气止痛，考虑患者有反酸烧心，故去味酸之白芍，加用浙贝与海螵蛸组成乌贝散加强制酸，茯苓健脾祛湿，枳壳、佛手加强疏肝理气之效；
二诊时患者反酸烧心较前缓解，但仍偶有胃脘部胀痛不适，加炒白芍柔肝止痛。此案虽气滞表现更明显，然疼痛胀满不剧，且病史1 年，脾胃亦渐弱，有脾虚湿蕴的表现，故疏肝理气的同时需健脾益气，方中用太子参，太子参较党参补益之力弱，且平而偏凉，属清补，此案虚不甚，气滞较为明显，故用太子参。

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