早期精细化护理干预对头胎妊娠糖尿病产妇二胎妊娠期血糖和妊娠结局的影响

张 晶，袁 苑，王 洁

(1. 南京医科大学附属妇产医院/南京市妇幼保健院,江苏 南京 210004；
2. 南京医科大学护理学院，江苏 南京 211166)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是女性妊娠期间特有的内分泌性疾病，严重影响胎儿健康和妊娠结局。随着我国生育政策的开放，越来越多的头胎GDM产妇备产二胎、三胎，但既往头胎GDM病史是妊娠孕妇再次罹患GDM的高危因素[1]。因此，如何制定科学的护理模式，以提高二胎孕产妇和胎儿的健康、预防相关并发症则成为临床医护重点研究课题之一。为降低GDM病史二胎孕妇再发GDM、保护胎儿正常发育、改善妊娠结局，临床倡导对其早预防、早诊治、早干预。早期精细化管理是近年新兴的护理管理模式，通过早期、针对性的护理管理干预，有助于减少疾病并发症，促进患者康复[2]。为此，本研究对近年收治的头胎GDM病史的二胎孕妇实施早期精细化管理模式，旨在探讨早期精细化护理管理模式对孕妇血糖和妊娠结局的影响，现报道如下。

1.1纳入标准 ①有停经、早孕反应体征，且血人绒毛膜促性腺激素检测呈阳性，于妊娠5周时可见到妊娠环，并确诊为早期妊娠、活胎、单胎；
②均为二胎孕妇，且有既往头胎GDM病史；
③年龄28～43岁；
④孕周1～12周；
⑤体重48～75 kg；
⑥认知交流沟通正常；
⑦孕妇均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴严重心肝肾功能障碍、血液系统疾病、免疫功能障碍者；
②伴其他内分泌系统疾病、恶性肿瘤者；
③妊娠期间服用影响糖代谢的药物者；
④合并其他妇科疾病、妊娠前已合并糖尿病者；
⑤头盆不称、前置胎盘、先兆流产、胎儿宫内发育异常者；
⑥伴有妊娠期高血压综合征等其他妊娠期并发症者；
⑦有新生儿围生期缺氧窒息、新生儿先天性发育畸形等其他新生儿病史者；
⑧合并认知、运动、情感与交流障碍者；
⑨护理干预依从性差、有精神疾病史者；
⑩已经存在GDM及相关并发症者。

1.3一般资料 本研究经南京市妇幼保健院伦理委员会审查通过(NFKSL-035)。入选2019年7月—2020年6月在南京市妇幼保健院接受产检的72例有头胎GDM病史的二胎孕妇。按随机数表法将孕妇分为2组：实验组36例，年龄28～41(33.0±2.9)岁，孕1～11(6.12±0.48)周；
对照组36例，年龄29～43(33.2±2.2)岁，孕2～12(7.03±0.51)周。2组孕妇年龄、妊娠孕周比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4护理方法

1.4.1对照组 在每次产检时予以常规护理干预与随访，包括一次性口头GDM健康教育、运动及营养指导，建立数据信息库，发放GDM教育手册，叮嘱孕妇定期常规产检及血糖检测。

1.4.2实验组 在确诊孕妇妊娠时，在常规产检护理干预与随访基础上开展早期精细化护理干预，具体操作如下。

1.4.2.1早期健康宣教 每间隔2周定向组织孕妇参与专题讲座，以直播互动的模式开展讲座，每次1 h，同时通过微信群、电话随访等形式，讲解头胎GDM病史对二胎妊娠孕妇血糖的影响，并讲解疾病特征及运动干预、饮食干预、血糖监测的必要性，使孕妇明确GDM属于可控的，认识到控制血糖对分娩结局及新生儿并发症的影响，增强孕妇干预管理的依从性。

1.4.2.2精细化饮食干预 ①根据孕妇不同孕周及血糖、体质指数(BMI)变化，制定每周饮食营养计划，首先需满足母婴营养需求，若孕前BMI<18.5 kg/m2，孕早期每日食物供给量需控制在35 kcal/kg之上(1 cal=4.2 J)；
孕前BMI 18.5～23.9 kg/m2，孕早期每日给予30～35 kcal/kg；
孕前BMI 24.0～27.9 kg/m2，孕早期每日给予25～30 kcal/kg；
孕前BMI≥28.0 kg/m2，孕早期每日控制在25 kcal/kg；
在妊娠中晚期阶段增加热量，每日可增加200～300 kcal。②每日将碳水化合物、蛋白质、脂肪摄入比控制在50%,20%,20%，根据不同妊娠阶段，指导患者摄入含钙、含铁高的饮食，增加微量元素的摄入量。③增加孕妇每日餐次，每日以“三大餐、三小餐”为原则，分6次进餐，并合理分配各餐次的一日总热量分布比例，7：00占15%、9：00占5%、12：00占30%、15：00占5%、18：00占30%、20：00占15%。④避免高糖、高盐、高脂类饮食，改变不健康的饮食习惯，确保孕妇饮食的科学性。

1.4.2.3精细化运动干预 ①根据不同孕期进行个体化运动指导，孕早期的3个月以休息为主，多静养；
孕中期建议餐后45～60 min运动，时间控制在30～45 min，每周2次，以轻缓的有氧运动为主，如散步、游泳、孕妇体操、孕妇瑜伽等；
孕晚期运动以适应分娩为主，包括腿部运动、腰部运动、提肛、活动盆骨、顺产体操等，并进行分娩时呼吸方式训练。②运动后监测脉率，使之控制在120次/min以内，每次运动以自我感觉舒适为宜。③运动期间需有家属陪同，不但可使孕妇感受到家人的关爱，也可在出现运动不良影响时可积极协助处理。④指导孕妇不可空腹状态下运动，以预防低血糖发生；
运动时警惕宫缩出现，若有早产、流产迹象，需严格卧床休息。

1.4.2.4血糖监测 ①指导孕妇每日定时自行检测血糖，监测清晨空腹、中餐及晚餐前30 min、早中晚餐后2 h及夜间睡前血糖，若血糖波动较大，立即到院进行诊治。②叮嘱孕妇定期到院接受血糖检测，对血糖控制不佳者，调整饮食方案及运动方案，若多次调整后血糖仍持续偏高，则由产科医师、内科医师视情况注射胰岛素治疗。

1.5观察指标

1.5.1血糖指标 记录比较2组干预前及妊娠28周时空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)水平。

1.5.2妊娠期平均每周增重和BMI增长量 比较2组整个妊娠期平均每周增重及BMI增长情况。孕期体重增加正常幅度为0.3～0.5 kg/周。

1.5.3孕妇妊娠结局 比较2组孕妇围生期并发症(包括胎膜早破、产后出血、羊水过多、感染)发生率及剖宫产率。

1.5.4新生儿并发症 比较2组新生儿并发症发生情况，包括新生儿低血糖、新生儿窒息、巨大儿、新生儿黄疸。

1.6统计学方法 数据均纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析。计数资料以例(%)表示，比较用2检验；
计量资料以表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用t检验。所有统计学检验均为双侧检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2.12组血糖指标比较 干预前2组FPG、2hPG水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，且为正常水平。实验组干预前及妊娠28周的FPG、2hPG水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；
对照组妊娠28周的FPG、2hPG水平均高于干预前及同期实验组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组头胎妊娠糖尿病产妇二胎妊娠期护理前后血糖指标比较

2.22组体重及BMI比较 实验组妊娠期平均增重及BMI增长量均低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组头胎妊娠糖尿病产妇二胎妊娠期每周平均增重及体质指数增长情况比较

2.32组孕妇妊娠结局比较 实验组围生期并发症总发生率(11.11%)和剖宫产率(38.89%)均低于对照组(36.11%和66.67%)，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组头胎妊娠糖尿病产妇二胎孕妇围生期并发症及剖宫产情况比较 例(%)

2.42组新生儿并发症发生情况比较 实验组新生儿并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组头胎妊娠糖尿病产妇二胎新生儿并发症发生情况比较 例(%)

GDM是糖尿病的一种特殊类型，临床调查显示，有2%～3%的孕妇在妊娠期间发生GDM，尤其是有既往头胎GDM病史的二胎孕妇，再次罹患GDM的风险较高[3]。据相关流行病学调查显示，头胎患有GDM的产妇，二胎再次患GDM的概率可达33%～69%，并且远期有17%～63%的概率发展为2型糖尿病[4]。妊娠期血糖控制不佳与母婴预后不良显著相关，母体糖代谢异常可引起多种妊娠并发症，增加妊娠结局不良事件，孕妇高血糖持续通过胎盘到达胎儿体内，影响胎儿内分泌、甲状腺功能，继而影响新生儿正常生长发育，并易出现早产、巨大儿等新生儿并发症[5-6]。有研究报道，妊娠期糖代谢异常对母婴预后的影响程度取决于孕妇血糖控制情况，若血糖控制差，其妊娠结局不良率显著增高[7]。因此，保持头胎GDM病史二胎孕妇血糖平稳，对预防GDM发生、改善妊娠结局、减少新生儿并发症有积极作用。相关研究认为，对已发生GDM孕妇实施合理的生活方式干预，可使70%～83%GDM孕妇的血糖水平得以恢复至正常范围[8]；
对有GDM高危风险因素孕妇在孕早期实施合理的饮食控制和适当的运动管理，有助于调节血糖水平，将血糖维持在合理区间，继而改善妊娠结局[9]。由此可见，对GDM病史二胎孕妇及早进行有效干预尤为重要。

早期精细化护理干预是一种新型预防性护理管理模式，针对疾病患者的高危因素及早实施针对性护理管理措施，以预防疾病的发生，减少疾病相关并发症发生，改善临床预后[10-11]。本研究对既往GDM病史的二胎孕妇在确诊妊娠之时实施早期精细化护理管理：①在早期健康教育指导中，通过座谈会、微信平台、电话随访等方式，使孕妇认识到自身可能会再次罹患GDM，继而影响母婴健康，让孕妇认识到早期干预对预防GDM的重要性，从而提高孕妇在妊娠期自我管理的主动性，增强饮食控制和运动管理的依从性。陈菊红等[12]和王乐等[13]研究均证实，合理的健康教育可明显改善GDM孕妇妊娠结局。②对孕妇进行精细化饮食指导，强调根据不同孕期及孕妇血糖、体重变化，合理调配餐次及热量分配比例，在保障满足孕妇能量、营养需求及胎儿发育需求的基础上，调控血糖水平，使之控制在理想范围内，不至于过度控制饮食导致低血糖发生。高馥蝶等[14]和黄添添等[15]均发现个体化营养干预有助于控制GDM孕妇体重，减少相关不良事件。③给予精细化运动指导，通过限时、限量、限度合理安排运动。适当合理的运动可增强机体组织对胰岛素的敏感性，改善肌肉组织对葡萄糖的利用，发挥调控血糖的作用，同时还可增加肌肉耐力，有助于顺产分娩[16-17]。④指导产妇使用血糖仪，动态监测不同时段血糖水平，了解血糖波动情况，以便于及时干预。

在妊娠24～28周时段，胎儿对营养需求量逐渐开始增高，随着胎儿持续吸收母体葡萄糖，孕妇排糖量也随之增加，致使孕妇血糖波动较大，且随着妊娠孕周延长，机体血容量逐渐增加，又造成胰岛素相对不足，因此本研究选择妊娠28周对研究对象进行血糖监测。显示实验组护理前后FPG、2hPG水平比较无差异，对照组妊娠28周FPG、2hPG水平高于护理前及同期实验组；
实验组妊娠期平均增重、BMI增长量及围生期并发症总发生率、剖宫产率、新生儿并发症总发生率均低于对照组。提示相较于常规一般护理，早期精细化护理干预更有助于控制血糖水平，合理控制孕妇体重，减少孕妇围生期并发症、新生儿并发症，降低剖宫产率。

综上所述，对头胎GDM病史的二胎孕妇实施早期精细化护理干预可有效控制妊娠期血糖水平，保持合理的孕妇妊娠期体重，降低母婴并发症率及剖宫产率。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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