非外伤性与外伤性慢性硬膜下血肿的临床特征分析

张华军 齐文涛 庄国权 段晓春 曹德茂

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）多见于老年群体，随着社会人口老龄化及影像技术的普及，其发病率呈逐渐升高趋势[1]。临床上，CSDH 较为常见的原因是头部创伤[2]，但并非所有CSDH 都有头部外伤史。两者是否存在差异，目前尚不明确。本文探讨外伤性和非外伤性CSDH的临床特征差异，为临床提供参考。

1.1 病例选择标准 纳入标准：年龄≥18 岁，CT/MRI检查显示单侧CSDH；
临床症状可表现为无症状，头昏头痛、神经功能障碍等；
入院后进行穿刺引流术治疗。排除标准：病史明确，结合CT 诊断为急性或者亚急性血肿；
昏迷甚至脑疝，既往有神经功能障碍；
采用其它手术方式治疗。

1.2 一般资料 回顾性分析2019 年1 月至2021 年12月收治的CT 或MRI 检查证实的47 例单侧CSDH 的临床资料，其中31 例有明确外伤史（外伤组），16 例无明确外伤史（非外伤组）。

1.3 影像学表现 术前头颅CT、MRI检查明确颅骨内板下弧形占位，用Image J 软件进行测量血肿体积[3]。入院时血肿量（88.47±11.41）ml，血肿厚度（2.63±0.39）cm，中线偏移（1.05±0.37）cm；
右侧26 例，左侧21例。根据Nakaguchi等[4]报道的血肿分型分为均质型（图1A）、层状型（图1B）、分离型（图1C）、小梁型（图1D）。本文将均质型血肿看作是密度均匀型血肿，其余三种血肿为密度不均匀型血肿。

图1 不同类型慢性硬膜下血肿的影像学表现

1.4 手术方法 均采用局部麻醉下穿刺引流术治疗。术前根据CT或MRI标定穿刺部位，多选顶结节附近或血肿厚度最大处，局部浸润麻醉头皮，电钻套用YL-1型穿刺针，经头皮穿透颅骨，进入血肿腔，去除针芯外接引流管，反复冲洗，至冲洗液相对清亮，放置外引流，隔日拔除。

1.5 观察指标 记录性别、年龄、高血压、抗凝/抗血小板药物、血肿侧别、血肿密度、血肿厚度、血肿密度、中线偏移程度、Markwalder"s分级，以及血肿残留量、尿激酶。

采用Markwalder"s 分级评价神经功能[5]：0 级，无神经功能症状；
Ⅰ级，轻微症状，如头昏头痛，轻度神经障碍如肌腱反射不对称；
Ⅱ级，嗜睡，定向错误，较重的神经功能障碍如轻偏瘫；
Ⅲ级，浅昏迷，严重的神经功能障碍如偏瘫；
Ⅳ级，昏迷，对疼痛刺激物反应，去大脑强直，去皮层强直。0～Ⅰ级为良好，Ⅱ～Ⅳ级为不良。

1.6 统计学分析 采用SPSS 25.0软件分析；
计数资料使用χ2检验或Fisher精确概率法检验；
等级资料使用秩和检验；
计量资料以±s表示，使用t检验；
P≤0.05为差异有统计学意义。

与非外伤组相比，外伤组年龄较小（P＜0.05），高血压病史比例和抗凝/抗血小板药物使用比例较低（P＜0.05），出院3 个月神经功能不良率明较低（P＜0.05）。见表1。

表1 非外伤性与外伤性慢性硬膜下血肿的临床特征比较

目前认为CSDH 是一种炎症性、血管形成异常的慢性微出血性疾病[6]。临床观察显示，50%～80%的CSDH 有头部创伤史[7]。本文65.96%的病人有头部外伤史。研究显示，外伤性和非外伤性CSDH 的影像学表现及预后有所不同，非外伤性CSDH 病人年龄大，脑卒中、尿毒症、抗凝治疗和抗血小板治疗更为普遍，预后较差[8]。本文非外伤组年龄更大（P＜0.05），原因可能是随着年龄的增长，大脑逐渐萎缩，导致大脑和颅骨之间的空间占整个颅内空间的比例从6%增加到11%，这为血肿提供了更大的扩张空间，更易出现血肿；
此外，在CSDH形成过程中，衰老几乎影响每一条病理性血管的生成途径[9]，甚至会影响细胞对损伤的反应能力以及细胞外基质的生理[10]。本文发现非外伤组高血压比例也更高（P＜0.05）。这提示高血压在非外伤性CSDH的发生过程中存在重要作用，其原因可能是血压波动，导致桥静脉、皮质动脉或皮质静脉更容易被撕裂，表明控制高血压对预防非外伤性CSDH可能是有意义的。

就性别而言，本文外伤组和非外伤组均以男性为主。这可能与男女大脑结构和功能的差异相关，男性大脑各部位体积均大于女性，以额叶和枕叶最为突出，随着脑萎缩程度的增加，硬脑膜下脑脊液体积增加，从而导致CSDH；
其次是男性的社会定位以及雌激素作用等因素相关[11]。除此之外，外伤组年龄较小，可能的原因是中青年比老年人更多地从事户外工作，受到外伤的几率更大，另一种可能是很多老年人不能回忆起之前是否受到过创伤。本文还发现非外伤组抗凝/抗血小板药物较为常见（P＜0.05），其是否会导致血肿的复发，目前尚无定论。

CSDH 术后功能恢复对老年病人的生活质量和持续健康也至关重要[12]。有研究表明，很大比例的CSDH 病人术后数月，甚至数年仍有血肿残留，高龄和酗酒史是残留血肿延迟吸收的独立危险因素[13]。另一方面，CSDH 会影响病人神经功能。有报道称患有痴呆症状的CSDH病人的脑体积损失率也比那些没有痴呆症状的CSDH病人更高，这说明CSDH可能影响该人群中脑萎缩的程度[14]。但CSDH 术后血肿残留是否会影响认知功能尚无明确结论。本文发现非外伤组病人血肿吸收时间较慢，出院3 个月Markwalder"s 分级较差（P＜0.05）。这可能是今后研究的新方向。

本文存在局限性，病例数仍较少，部分病人对是否存在的外伤病史不能完全确定，数据为单中心，随访时间较短等，观察指标较少，需进一步的多中心临床研究证实。

总之，非外伤性CSDH 年龄较大，高血压、使用抗凝/抗血小板药物更为常见，术后3 个月Markwalder"s 分级更差，需更多关注。非外伤性CSDH 病人血肿吸收更慢，对病人生活质量影响更大。血肿吸收与与预后的相关性有待进一步研究。

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