Gd-EOB-DTPA增强MRI对无周围胆管扩张的肿块型肝内胆管癌中的诊断价值＊

吴斐斐 张学琴 张 涛 陆 健 邢 飞

南通大学附属南通第三医院影像科(江苏 南通 226006)

周围局灶胆管受侵扩张是诊断肿块型肝内胆管癌(intrahepatic mass-forming cholangiocarcinoma,IMCC)的重要间接征象，但对不伴有周围胆管扩张的IMCC，影像表现相对不典型，易与环形强化恶性肿瘤(如不典型肝细胞癌)相混淆[1-4]。研究发现，钆塞酸二钠(gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid,Gd-EOBDTPA)在IMCC诊断中具有重要价值[1-5]，但目前国内相关方面的研究报道甚少[6]。因此，本研究回顾性分析33例无周围胆管扩张的IMCC的Gd-EOB-DTPA增强MRI临床及影像资料，以提高认识。

1.1 一般资料收集我院2015年9月至2020 年12月经手术病理证实的33例无周围胆管扩张的IMCC患者，男15例，女18例，年龄39～80岁，中位年龄58岁，均为单发肿瘤。既往有慢性乙肝、肝硬化7例，肝功能Child-Pugh分级为 A级(5例)或B级(2例)，临床均无黄疸，19例CA19-9升高。组织病理学显示，33例均为中、低分化腺癌，其中6例伴微血管浸润(microvascular invasion,MVI)。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 采用荷兰Philips 3.0 T超导多源发射MR机，16通道腹部线圈。MRI常规平扫序列包括同、反相位T1WI、脂肪抑制T2WI和DWI。横轴面双回波T1WI序列参数：TR 130.00～250.00 ms，TE 4.50ms，层厚5.0mm，层间距1.0mm，矩阵256×160；
横轴面T2WI脂肪抑制序列参数：TR 2 000.00ms，TE 90.00ms，层厚5.0mm，层间距1.0 mm，矩阵256×160；
DWI参数：TR 5 000.00 ms，TE 55.00ms，扫描范围、定位层厚及层间距与T2WI一致，b=0、800 s/mm2，矩阵128×160。MRI增强扫描采用T1高分辨率各向同性容积激发扫描(T1 high resolution isotropic volume excitation,THRIVE)序列，对比剂采用Gd-EOB-DTPA(德国拜耳医药保健公司)，注射对比剂后20s、60s、180 s分别采集动脉期(arterial phase,AP)、门静脉期(portal venous phase,PVP)及过渡期(transitional phase,TP)图像，肝胆期(hepatobiliary phase,HBP)为注射对比剂后20 min扫描，剂量为0.1 mL/kg，注射流率为1.0～1.5 mL/s，经肘静脉快速推注。

1.2.2 诊断方法和标准 所有图像由2名高年资腹部影像专业医师独立阅片，当两者意见不一致时，通过协商达成一致。主要观察并记录病灶以下内容：(1)一般特征，包括病灶大小(最大径)、数目、形态(规则、不规则)；
(2)动态增强，根据动脉期强化特点，将IMCC分为两型[7](经典型：周边环形强化，强化范围10%～70%；
富血供型：全瘤或近乎全瘤强化，强化范围＞70%)，周边廓清(PVP或TP时)及强化模式(渐进向心强化型、持续强化型、快进快出型)；
(3)伴随征象，包括T2WI信号(均匀稍高信号、混杂稍高信号伴中央高信号或低信号区)、DWI“靶征”(周围高信号、中心低信号)、肝胆期“EOB云”征(中心高信号区、周围低信号环)及肝包膜回缩；
(4)肝胆期病灶信号强度(signal intensity,SI病灶)和同层面背景肝实质SI肝脏，病灶感兴趣区(region of interest,ROI) 放置在病灶信号最高区域，肝实质ROI避开大血管、瘤周低强化区，计算病灶与肝实质SI比。

1.3 统计学方法采用IBM SPSS 22.0统计软件进行处理。计量资料以中位数(上、下四分位数)表示，采用Mann-Whitney U检验。计数资料以频数或率表示，比较采用 Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

33例IMCC，均为单发，病灶最大径1.6～12.1 cm，平均4.6 cm。MRI平扫，T2WI以混杂稍高信号为主(26/33，78.8%)，伴中央高信号(13/26，50.0%)或低信号区(7/26，26.9%)；
66.7%(22/33)DWI上呈“靶征”；
75.8%(25/33)肝胆期呈“EOB云”，病灶-肝脏SI比为0.59(0.37～0.91)；
12.1%(4/33)的病灶表现包膜回缩。

依据动脉期强化特点，分为经典型IMCC(见图1)和富血供型IMCC(见图2)。经典型IMCC(27/33，81.8%)，最大径为1.9～12.1 cm，中位数3.9 cm，动脉期呈周边环状强化伴中心渐进性延迟强化，T2WI信号多不均质(中央高信号13个，中央低信号5个)，20个DWI表现“靶征”，10个增强时表现为周边廓清，22个肝胆期表现“EOB云”，病灶-肝脏SI比为0.67(0.40～0.91)。富血供型IMCC(6/33，18.2%)，最大径为1.6～4.9 cm，中位数为2.8 cm，动脉期呈全瘤(n=2)或近乎全瘤(n=4)强化伴持续性强化(n=5)或廓清(n=1)表现，3个T2WI表现为均质稍高信号，2个DWI表现“靶征”，2个表现周边廓清，3个肝胆期表现“EOB云”，病灶/肝脏SI比为0.58(0.37～0.86)。

图1A～图1E 女，49岁，经典型IMCC，低分化，最大径3.8cm。肝Ⅶ段，T2WI示病灶混杂高信号伴中心裂隙状更高信号区(图1A)，DWI呈高信号(图1B)，动脉期肿瘤周边呈明显环状强化(图1C)，过渡期周边廓清伴中心渐进性延迟强化(图1D)，肝胆期病灶中央呈现云絮状稍高信号，周围见低信号环，形成“EOB云”征，病灶及周围肝实质信号强度(SI)比为0.59(图1E)。图2A～图2E 男，71岁，富血供型IMCC，中分化，最大径4.9cm，慢性乙型肝炎病史。肝Ⅴ/Ⅷ段，T2WI示病灶混杂稍高信号伴中央低信号区(图2A)，DWI见“靶征”(图2B)，动脉期近乎全瘤强化(图2C)，过渡期周边廓清伴中心渐进性持续强化(图2D)，肝胆期病灶中央呈现云絮状稍高信号，周围见低信号环，形成“EOB云”征，病灶及周围肝实质信号强度比为0.58(图2E)。

两型IMCC在慢性乙肝、肝硬化感染率(11.1% vs 66.7%，P=0.011)及肿瘤大小(3.9 cm vs 2.8 cm，P=0.019)具有统计学差异，在伴随征象(肝包膜回缩、DWI靶征、“EOB云”征)、周边廓清及肝胆期病灶SI比(0.67 vs 0.58)无统计学差异(P均＞0.05)(见表1)。

表1 经典型IMCC与富血供型IMCC临床及影像特征比较

3.1 一般MRI影像特征肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)是原发于肝内胆管上皮的恶性肿瘤，恶性程度较高，占原发性肝癌的10%～20%，近年来发病率呈逐年上升趋势[8]。根据病灶大体形态和生长方式分为三类，即肿块型、管周浸润型和管内生长型，以肿块型最常见(60%)。本组IMCC均为肿块型，同时不伴有周围胆管扩张，具有以下MRI影像特征表现：(1)T2WI以混杂稍高信号为主(78.8%)，其内信号强度变化与肿瘤成分如纤维组织、黏液及坏死组织的构成有关。当纤维组织多，黏液坏死组织少，内部为低信号区(硬癌型)；
当纤维组织少，黏液、坏死组织为主，内部为高信号区(髓质型)，特别是分泌大量黏液时，形成“黏液湖”，病灶中心信号十分明亮，甚至高于水的信号[9]；
(2)本研究66.7%的病灶DWI显示“靶征”，IMCC外周肿瘤组织丰富，扩散受限呈高信号，而中心区域以纤维间质及成纤维细胞为主伴有黏液变性或坏死、肿瘤细胞稀疏，表现为低信号，部分肿瘤虽小，该特征也依然存在[3]；
相关研究结果显示DWI“靶征”在IMCC的出现率为68.6%～83.5%[10-11]；
(3)动态增强，经典型IMCC，瘤体偏大，病灶周边有大量成活肿瘤细胞，增强早期呈环状强化，而内部因大量纤维组织成分呈现渐进向心性“云雾状”延迟强化，部分患者(37.0%)在TP表现为周边廓清；
富血供型IMCC，整个瘤体因含大量肿瘤细胞而仅有轻中度纤维组织，动脉期表现为全瘤或近乎全瘤强化，当门脉期呈廓清表现时很容易误诊为肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)[11]，此型IMCC并不少见(12.5～47%)[7]，常发生在慢性肝炎、肝硬化背景下[12]，瘤体偏小(一般＜3 cm)，术后累积死亡率及肿瘤复发率明显低于经典型IMCC[13]。

3.2 肝胆期影像特征Gd-EOB-DTPA作为肝胆特异性对比剂，能够通过影像特征反映病灶药代动力学特点和功能改变，尤其肝胆期“EOB云”对IMCC的诊断及鉴别诊断具有重要提示价值[1-6]。“EOB云”征在IMCC显示率较高(43.8%～85.7%)[1、7、9、14]，这与IMCC的病理基础有关。通常，病灶中心由松散的结缔组织和丰富的细胞间基质组成导致对比剂在细胞外间隙的蓄积、滞留，随着时间延迟，中央“云雾状”强化逐渐明显或称为“假摄取”现象；
而病变外周由于纤维成分较少而呈相对低信号((对比剂“假洗脱”现象)，形成约2.5mm厚的低信号环[6]。Teo等[5]研究指出IMCC肿瘤中心“EOB云”的信号强度会随着纤维基质间隙空间的数量增多而增加。本研究中，“EOB云”征在无周围胆管扩张的IMCC出现率为75.8%，两型IMCC在“EOB云”征显示率及病灶-肝脏SI比无明显差异。

3.3 鉴别诊断DWI“靶征”尤其肝胆期“EOB云”征有助于无周围胆管扩张IMCC的诊断，但以下病变也可有类似表现，需鉴别：(1)少数含纤维成分较多的硬化型HCC、CK19阳性的HCC也呈“靶征”表现，T2WI多灶性高信号、强化包膜及纤维间隔可帮助鉴别[15]；
(2)混合型肝细胞胆管细胞癌(combined hepatocellular cholangiocarcinoma,cHCC-CC)，病理组织学肿瘤内同时存在HCC及ICC的成分，总体强化方式与IMCC接近[16]，但cHCCCC动脉期强化相对更明显、肝胆特异期强化程度不如IMCC；
(3)来源于乳腺癌、胃肠道腺癌或间质瘤的肝脏单发转移瘤肝胆期也可因对比剂蓄积形成靶征，体素不相干运动弥散加权成像(Intravoxel incoherent motion diffusion weighted imaging,IVIM-DWI)定量指标有助于两者的鉴别[17]；
(4)少数(约15%)的肝脏原发淋巴瘤[18]，病灶中心因变性、坏死呈“靶征”表现，较低的ADC值(0.56～0.918×10-3 mm2/s)、较高的氟脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose,FDG)摄取(SUVmax 19.6)以及正常水平的肿瘤学标记物可能提示其恶性淋巴瘤的诊断。

综上所述，无周围胆管扩张的IMCC根据动脉期强化特点分经典型和富血供型，DWI“靶征”及肝胆期“EOB云”征有助于IMCC的诊断。较经典型IMCC，富血供型IMCC常发生于慢性乙肝、肝硬化背景下，瘤体相对偏小。

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