运用胡希恕六经理论辨治小儿哮喘急性发作的思路探析*

董 玲 赵雪晴 卢慧娜 何素蓉 陈启雄 曹 霞

（重庆市中医院，重庆 400021）

哮喘是由多种细胞和细胞组分共同参与的气道炎症疾病［1］，可导致气道高反应性，引起气道痉挛及可逆性的气流受限［2］。临床表现为咳嗽、气促、胸闷、喘息等症状［3］。如诊治不及时，疾病反复发作，可能会造成气道重塑及不可逆的气流受限［4］，从而难以治愈。目前西医采用抗炎、解痉等方法来缓解症状和控制病情，但受不良反应等综合因素影响，仍有部分患儿的病情控制欠佳，严重影响其学习和生活［5］。传统中医药治疗哮喘具有悠久的历史，积累了丰富的临床经验，但后世医家多采用脏腑经络辨证、证素辨证体系进行治疗。然而疾病发生发展是一个错综复杂的过程，随着上述辨证体系不断细化，内容复杂烦琐，使得初学者难以快速掌握其证治规律。近代经方大师胡希恕先生提出的六经辨证理论，即六经来自八纲，将病位分为表、里、半表半里；
病性分为阴阳、寒热、虚实，其中阴阳为总纲。三个病位、两个病性就形成了“六经”。太阳、少阴分别为在表的阳证、阴证；
阳明、太阴为在里的阳证、阴证；
少阳、厥阴为在半表半里的阳证、阴证。俞根初曰“以六经钤百病，为确定之总诀”。明确指出掌握了辨阴阳表里就等于掌握了疾病的核心辨证体系。先辨病位，再辨病性，继辨方证的胡希恕经方理论，给我们树立了一个简明、实用且完整的体系，方便临床医生学习掌握。受其启发，笔者尝试以胡希恕教授六经辨证理论为依据，同时结合小儿独特的生理病理特点，立法指导儿童哮喘急性发作的诊疗及用药，取得满意疗效，现将临床辨治体会及验案介绍如下，以供参考。

凡具有上升、明亮、温热、兴奋等特性的事物及现象，都属于阳［6］。小儿为“纯阳之体”，具有生机蓬勃、发育迅速［7］的生理特点，具有阳性属性。胡老认为正邪相争所致患病人体表现出一系列相对亢进、兴奋、发扬等特征的症状反应，即称之为阳证。《宣明方论·小儿门》云“大概小儿病者纯阳，热多冷少也”。小儿一旦患病，正气六气皆从火化，外感内伤以热性病证为多见，常表现出阳热之象，故小儿易出现实、热证，属于阳证范畴。因此，基于其独特的生理和病理特点，笔者临证中观察小儿哮喘急性发作期以“三阳”病变者最为多见。

2.1 从太阳辨治 肺为“华盖”，居于上焦，六淫邪气侵袭机体，最先、最易伤肺。小儿“肺常不足”，肺气娇弱，卫外之力不足，导致机体御邪能力弱，抗病能力差，较成人更易受到外邪侵袭。患病初期感受外邪，正气奋起抗邪，正邪交争于体表，卫郁营滞，欲汗出而不得汗，而出现无汗、恶寒发热症状；
肺开窍于鼻，主肌表皮毛，外感六淫之邪从皮毛或口鼻而入，势必会影响肺之宣降功能，肺气上逆或郁闭，则出现流涕、喷嚏、鼻塞、咳嗽、喘息之症。根据《伤寒论》“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”及“鼻鸣干呕”等相关条文描述，胡老指出但凡因外邪侵袭人体，正气奋起抗邪，交争于体表而出现发热恶寒、身疼痛、无汗出、鼻塞、流涕喷嚏、脉浮紧等症状［8］，即为太阳病。小儿“肺常不足”，常因外邪侵袭而诱发哮喘，在哮喘急性发作状态下，以鼻塞流涕，咳嗽喘息，恶寒发热为主要表现，实为病位在表，病性属阳之表阳证，即太阳病，故治疗上以发汗解表为主，临证中常用麻黄汤类方解表祛邪。

2.2 从少阳辨治 “肝常有余”是小儿正常的生理特性之一，正常情况下，肝为刚脏，喜条达恶抑郁，在志为怒，主疏泄，体阴而用阳，肝体得阴血滋养，使有余的肝气（阳）不至于过亢，才能正常发挥其调畅情志的作用，故小儿常表现出哭、怒、笑、乐等情志活动。由于小儿形质及脏腑功能均不完善，易受外邪、情志、饮食、劳倦等外部因素影响，消耗本就不足的肝阴肝血，使得肝阳肝气相对偏盛，而出现病理性的“肝常有余”。如有余之肝气升发异常而致疏泄不及或太过。疏泄不及，致肝郁气滞，表现为胸闷气短、情绪抑郁；
疏泄太过，则肝火上炎表现为急躁、易怒。故朱丹溪云“小儿易怒，肝病最多”。从经络而言，足少阳胆经和足厥阴肝经相互属络而构成表里关系，其在生理及病理方面均相互影响、相互为用。胸胁为少阳经脉循行部位，少阳主枢，主气机升降，胆降肝升，运转枢机。若肝阴肝血不足，肝胆升降失衡，枢机开阖不利，肝不升而肺不降，肺气上逆，出现咳喘；
肝失疏泄，气机失调，气滞津停，聚成伏痰，痰气搏结气道，发为喘息。胡老认为少阳病的病机实质是半表半里的阳证，由于半表半里为包括心、肝、脾、肺等胸腹腔内诸脏器之所在，病邪郁结于此，往往引起这些脏器出现异常反应［9］。因小儿“肝常有余”，笔者临证中发现小儿哮喘急性发作期容易因邪热郁少阳，枢机不利而引起胸腹腔内脏腑失和而出现咳喘、胸胁满闷、烦躁易怒等症状，病位在半表半里，病性属阳之少阳病。治以和解为法，方选小柴胡汤加减。

2.3 从阳明辨治 小儿本就处于“阳气多，阴气少，阳气占主导地位”的阴阳相对平衡状态。叶天士在《幼科要略》中说“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”。小儿一旦患病，病邪易从热化，阳热易偏亢盛，热病最多。外感病发展过程中，邪入阳明，正邪交争，致邪热亢盛，弥漫全身，见身大热；
邪热炽盛，迫津外泄，则大汗出；
热灼津伤，则口渴；
邪热扰心而出现心烦、面赤；
若热盛或汗出伤津，而热邪与肠中燥屎互结，腑气不通，则出现腹满硬痛，大便秘结等症状。《灵枢·本输篇》曰“肺合大肠。大肠者，传导之府”。肺气肃降，帮助大肠传导肠中糟粕；
反之，若大肠积滞不通，也能影响肺气肃降功能，肺气上逆而致喘咳胸满。正如《素问·五脏生成篇》所云“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明、太阴”。说明哮喘发作时，会伴随着胃肠道功能失调的表现。《伤寒论》第179条“阳明之为病，胃家实是也。”第182条“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”。胡老对上述《伤寒论》相关条文进行概括总结：所谓阳明病，即邪热结于里的阳证。里，系指胃肠消化道管腔诸脏器所在之地。若热结成实，则即有胃家实的症状反应；
若热而不实则只见身热、汗自出、不恶寒反恶热的外证［10］。笔者发现哮喘急性期的部分患儿除喘促、痰鸣外，会伴有发热、口渴、心烦、大便秘结、小便黄等症状，因邪热结聚于里而引起诸症候，病位在里，病性属阳，辨六经为里阳证，即阳明病。治宜清、下之法，临床常以白虎汤或承气汤类方进行加减。

明代张景岳在《景岳全书·喘促》［11］中说“喘有宿根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘”。首先提出哮喘“宿根”的概念。《丹溪心法》［12］言“哮专主于痰”，可见痰饮实邪是哮喘发病的内因之一。《素问·经脉别论篇》［13］云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。津液的运行输布与肺脾肾三脏密切相关，小儿肺脏娇嫩，脾常不足，肾常虚。人体水液正常代谢为肺脾肾三脏所司，肺为水之上源，脾胃乃水谷之海，肾主人身水液，若三脏功能失调，则致水液代谢失常，痰浊内生［14］。《素问·脉要精微论篇》云“肝脉搏尖而长，色不青，当病坠，若博，因血在胁下，令人喘逆”。可见引起哮喘另一内因为瘀血内停［15］。哮喘急性发作多见于凌晨或夜晚，也符合瘀血致病特点。《血症论》［16］所说“病痰者，必病淤血”。痰浊内阻，阻滞气机，血行不利，气滞血凝，瘀血内停。痰瘀在体内相互转化，互为因果，最终以痰瘀互结的状态共存。一旦伤食、七情、外感等外因刺激机体，触动内因之痰饮、瘀血，阻于气道，使肺失宣降、肺气上逆，进而诱发哮喘。因此，认识到痰瘀为哮喘内因宿根，对于指导辨证治疗有重要意义。

鉴于小儿特殊的生理病理特点，机体功能相对亢进，正气不虚，临床中小儿哮喘急性发作期以阳实热证为多见，辨证以阳证居多。喘之“宿根”是痰饮内伏，痰既形成，伏于体内，积久必致瘀血，故哮喘发作期需重视痰瘀辨治。故急性期的辨治原则为在表者以汗法治之，在里者以清、下法治之，在半表半里者以和法治之，全程重视活血化瘀，温化伏痰。

4.1 太阳阳明合病证 此类患儿多因外感风热，引动伏瘀痰饮，痰热瘀血相互搏结，阻于气道而诱发哮喘，表现为喘促气急、咳嗽痰鸣、咯吐黄痰、夜间或清晨喘息加重、鼻塞喷嚏、流清涕，或恶寒发热，口渴，纳食一般，大便干结，小便黄，舌红苔黄，脉滑数。鼻塞喷嚏、流清涕、恶寒发热说明病位在表；
口渴、大便干结、小便黄等消化道症状，说明病位在里。哮喘急性发作初期，起病急、病程短，患儿正气不虚，正邪激烈交争所产生的症状多表现为实热证，病性属阳。故应辨证为太阳阳明合病。喉间痰鸣及喘息症状夜间及清晨加重，归于痰瘀内阻。综上所述，此类哮喘属于太阳阳明合病兼夹痰瘀内阻范畴。治疗上常予麻杏甘石汤、苓甘五味姜辛汤合桂枝茯苓丸加减。3方均出自《伤寒杂病论》。麻杏甘石汤常用于治疗表寒轻里热重的咳喘证。方中麻黄发汗解表，宣肺平喘；
生石膏清宣肺中郁热；
苦杏仁降肺气之逆；
甘草调和诸药。苓甘五味姜辛汤具有温肺化饮之功效，是治疗寒饮伏肺的主要方剂。方中干姜上温肺寒，运化津液，断其生痰之源；
细辛温散寒饮之结，五味子收敛肺气；
茯苓利水消饮；
桂枝温化胸肺水寒之邪。桂枝茯苓丸具有温经通络、缓消癥块之功，在临床上多用于各种血瘀病证的治疗。方中桂枝温通经脉；
赤芍凉血活血；
桃仁、牡丹皮活血化瘀；
茯苓健脾化湿，俾血利气畅则瘀血自消，诸药合用，共奏解表清里，温化伏痰，活血化瘀之功。鼻塞流涕明显者，加白芷、辛夷解表通窍；
咳嗽黄痰明显者，加枇杷叶、瓜蒌子清热化痰，润肠通便；
喘息明显者，加地龙、苏葶散泻肺平喘兼通肺络。

4.2 少阳阳明合病证 此类患儿平素性格急躁易怒，喜食辛辣油腻之食而内生痰热，常因不良情绪或不节饮食刺激而诱发哮喘，临床多表现为喘促胸闷，干咳少痰，昼轻夜重，口干喜饮，汗多，烦躁易怒，纳食欠佳，大便秘结，小便黄，舌红苔黄，脉弦数。胸闷、烦躁易怒、纳食欠佳说明病位在半表半里，口干喜饮、汗多、大便秘结、小便黄说明病位在里，烦躁易怒、口干汗多，小便黄、大便结属热证，症状反应表现为阳证。故应辨证为少阳阳明合病。喘息发作昼轻夜重，提示瘀血内停，此类哮喘属于少阳阳明合病兼夹瘀血内阻范畴。治疗上予大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。大柴胡汤出自《金匮要略》，既可疏利肝胆之气滞，又可涤荡肠胃之实热。方用小柴胡汤和解少阳，因已见里实之证，故去参草之甘补；
大黄配枳实，合承气汤之意，以泻阳明之实热；
白芍配大黄酸苦涌泻，能于土中伐木，平肝胆之气逆；
生姜和胃止呕。配合桂枝茯苓丸使用，共奏和解少阳，清泻里实，活血化瘀之功。烦躁易怒明显者，加炒栀子、玫瑰花清肝疏肝，纳食欠佳者，加焦三仙消积化滞。

4.3 三阳合病证 此类患儿平素体内痰热蕴结，复因外邪侵袭，外因引动内因而诱发哮喘。临床多表现为咳嗽喘息，声高息涌，喉间哮吼痰鸣，昼轻夜重，咯痰黄稠，鼻塞流涕，发热恶寒，无汗，胸膈满闷，烦躁易怒，身热面赤，口干，便秘尿黄，舌红苔黄，脉滑数。发热恶寒、无汗、鼻塞流涕说明病位在表；
咯痰黄稠、身热面赤、口干、便秘小便黄说明病位在里；
胸膈满闷，烦躁易怒提示病位在半表半里；
痰黄、身热、烦躁易怒、大便秘小便黄均属于热性症状反应，整体表现为阳证，故应辨证为太阳阳明少阳合病。咳喘昼轻夜重，喉间哮吼痰鸣均说明痰瘀内阻之症。此类哮喘属于三阳合病兼夹痰瘀内阻范畴。治疗上予大青龙汤、葶苈大枣泻肺汤合大柴胡汤加减。大青龙汤出自《伤寒论》，为重用麻黄再加石膏、生姜、大枣而成，为发汗峻剂。倍用麻黄，佐桂枝、生姜辛温发汗散寒以启表闭，石膏辛寒，配麻黄解肌以开阳郁，亦可清热以除烦热；
甘草、大枣和中以滋汗源。葶苈大枣泻肺汤出自《金匮要略》，方中葶苈苦寒滑利，开泻肺气，逐痰泻水；
佐以大枣安胃补脾以杜痰源；
配合大柴胡汤共奏发汗解表、和解少阳，清泻里实，涤荡痰瘀之功。鼻塞流浊涕明显者，加白芷、辛夷、败酱草通窍排脓；
黄痰多者，加炒莱菔子、胆南星、紫菀清上利下，消痰导滞。

患儿，男性，7岁，2020年3月8日初诊。主诉：确诊哮喘4年，咳喘2 d加重1 d。刻下见：发热，体温最高约40℃，伴畏寒，无汗出，咳嗽气促，胸闷喘息，昼轻夜重，咯吐黄痰，鼻塞流黄涕，心烦面赤，口渴欲饮，无腹胀吐泻，精神纳食欠佳，大便秘结，小便黄。既往有“哮喘”病史4年，平时予吸入舒利迭治疗。既往有牛奶蛋白过敏史。母亲有哮喘病史。查体：精神稍差，呼吸促，可见轻微三凹征，咽红，双肺呼吸音粗，双肺可闻及呼气相延长哮鸣音，心腹（-），舌红，苔黄腻，脉浮数。中医诊断：哮喘（三阳合病兼夹痰瘀证）。西医诊断：哮喘急性发作。治法：解表和里，泻肺平喘兼以化痰祛瘀。予大青龙汤合大柴胡汤加减：生麻黄9 g，桂枝9 g，炙甘草6 g，生石膏45 g，北柴胡12 g，酒大黄5 g，枳实9 g，黄芩9 g，法半夏9 g，白芍9 g，生姜9 g，大枣4枚，桃仁6 g，白芷9 g，辛夷花9 g（包煎），葶苈子9 g（包煎），紫苏子9 g。2剂，水煎服，每次100 mL，每日3次。2020年3月9日二诊：服药后汗出热退，咳喘大减，吐淡黄色痰液，鼻塞流清涕，无胸闷气促，无烦躁口渴，精神纳食转好，大便稍干，小便正常。舌红，苔薄黄，脉滑数。刻下表证仍未解除，里热减轻，痰饮内停，故重在解表化饮，兼清里热，予小青龙加石膏汤加减：炙麻黄6 g，桂枝6 g，生姜9 g，细辛3 g，法半夏9 g，炙甘草6 g，白芍9 g，五味子9 g，生石膏30 g，白芷9 g，辛夷9 g（包煎），黄芩9 g，厚朴6 g。2020年3月22日三诊：上药服3剂后，偶有咳嗽，咯吐少许白色泡沫痰，无喘息、鼻塞流涕症状，纳食稍差，二便正常。予续服7剂二陈汤健脾化痰，理气和中。1周后患儿无咳喘，精神食欲可，二便正常。随访至今，未再复发。

按：本案患者发热畏寒、无汗出、鼻塞流涕、脉浮，符合表阳证特点；
胸闷、精神稍差、食欲欠佳为半表半里阳证表现；
心烦面赤、口渴欲饮、大便干结、小便黄为里实热证表现；
咳吐黄痰且咳喘症状昼轻夜重，符合痰瘀致病特点。综上所述，此案属于太阳阳明少阳合病兼夹痰瘀内停证，为大青龙汤合大柴胡汤加减适应证。二诊时，患儿热退后喘咳大减，无胸闷心烦，精神食欲转好，提示半表半里阳证已解，伴有鼻塞流涕及黄痰症状，为表邪未完全解除，尚有痰热内蕴，故调整方剂为小青龙加石膏汤，解表化饮兼清里热。3剂后仍有少许咳痰，胃纳未完全恢复，三诊予二陈汤加减化痰和中调理巩固，后期随访，未再复发。

猜你喜欢病位少阳鼻塞烟延河(2022年6期)2022-07-24宝宝鼻塞，妈妈有哪些对策中国生殖健康(2020年2期)2021-01-18童心童画小天使·一年级语数英综合(2020年9期)2020-12-16《三千年》小天使·一年级语数英综合(2020年5期)2020-12-16解读少阳病辨证论治体系※中医药通报(2019年5期)2019-01-05宝宝鼻塞，妈妈有哪些对策中国生殖健康(2018年2期)2018-11-06中医对痛风的认识风湿病与关节炎(2018年5期)2018-07-20消渴病合并抑郁症之病位探析云南中医中药杂志(2018年2期)2018-03-19朝医太极针法治疗少阳人失眠60例临床观察中国民族医药杂志(2016年6期)2016-05-099种处理宝宝鼻塞的好方法科学之友(2014年4期)2014-03-08

推荐访问:探析 哮喘 小儿