我国医学人才培养的结构性失衡及应对策略

邢方敏，黎 莉，李思思，廖勋宸，师 璐，万成松，佟矿

1南方医科大学教学发展中心，广东广州, 510515；
2南方医科大学教务处，广东广州,510515

“优化结构，深化改革，稳步发展，提高质量”是新世纪我国高等医学教育改革与发展的基本方针。其中，优化结构在宏观调控医疗卫生人才学历层次布局、学科专业布局、区域布局等方面具有决定性的意义，对国家或地区卫生人力资源的有效供给、医疗卫生服务的合理配置等方面具有重要影响。2020年国务院办公厅出台《关于加快医学教育创新发展的指导意见》，首要提出全面优化医学人才培养结构，包括提升医学专业学历教育层次、着力加强医学学科建设、加大全科医学人才培养力度、加快高水平公共卫生人才培养体系建设、加快高层次复合型医学人才培养等措施。

医学教育作为医疗卫生人才的主要供给方，当前我国的医学人才培养存在结构性失衡，难以满足国家战略布局、医药卫生体制改革与人民群众对健康服务的需求。供给侧结构性改革是破解医学教育有效供给不足与有效需求匮乏困境的现实需要，是我国医学教育可持续发展的必然趋势。本研究立足国情，对我国医学人才培养结构性失衡的表现进行归纳总结；
遵循经济和社会发展规律及教育科学发展规律，从医学人才供给侧改革的角度提出改善结构性失衡的策略。

1.1 院校办学的层次结构失衡

国务院办公厅2017年7月印发《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》(国办发〔2017〕63号)提出“逐步停止中职层次临床招生，控制高职招生规模，本科临床医学类、中医学类专业逐步实现一本招生；
控制医学本科招生规模，逐步扩大临床医学硕士专业学位研究生招生规模，适度增加临床医学博士专业学位研究生招生人数”。从国家的政策导向来看，是逐步提高医学人才培养的层次。而通过对我国普通高等学校与中等职业学校医学专业人才培养规模的比较看到，2020年中等职业学校医学专业人才培养规模占我国医学专业人才培养总规模的近30%(招生人数、在校生数及毕业人数分别占28.3%、24.4%、29.9%)[1]，这与国家“逐步停止中职层次临床招生”的目标还有较大的差距。把研究生从普通高校中单独提取出来比较看到，2020年医学专业研究生招生人数、在校生数及毕业人数分别只占所有办学层次医学专业人才培养总规模的8.4%、6.9%、6.4%。此外，据国家卫生健康委科教司张彩虹副司长在2019博鳌亚洲论坛全球健康论坛大会上的报告中发布的统计数据显示，截至2018年底，我国医学教育普通高校768所，其中本科181所，中高职院校占比高达76.0%，从两类院校的绝对数量来看，差距更大。现有医学院校办学层次结构与开展医学精英教育的办学导向不相适应。见表1。

表1 2020年我国普通高等学校与中等职业学校医学专业人才培养规模比较

1.2 卫生技术人员的学历(职称)结构失衡

国家卫生健康委员会发布的《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，截至2020年底，我国卫生技术人员学历结构：本科及以上占42.0%，大专占38.2%，中专及技校占18.8%，高中及以下占1.0%[2]，存在整体学历结构偏低，本科及以上高学历人才不足的问题；
以医师为例，我国医师的学历结构从中专到博士研究生，几乎涵盖所有学历，但是在这中间有40.5%的执业医师为本科以下学历[2]。我国卫生技术人员职务(聘)结构：高级(主任及副主任级)占8.8%、中级(主治及主管)占19.8%、初级(师、士级)占61.7%、待聘技术职务人员占9.7%，存在中级卫生人员比例偏低、高级卫生人才严重不足的问题；
同样以医师为例，我国医师执业资质差异明显，有近五分之一的人是执业(助理)医师[2]。

1.3 医疗卫生人才队伍的学科结构失衡

从人才队伍的学科结构看，截至2020年底，全国分科执业(助理)医师中，医疗卫生系统紧缺的儿科、精神科、妇产科、麻醉科、医学影像科医生人数加起来仅占22.6%(不包括村卫生室)[1]，而欧美发达国家一般在30%以上；
全科医生只占10.0%[1]，而美国全科医生占全国医生总数的60%[3]。截至2020年底，城乡每万人口拥有全科医生数为2.9人，离2030年每万人拥有5名全科医生的目标还有近70万人的人才缺口[4]。此外，公共卫生与预防医学人才培养的数量和质量还不能满足新时期卫生与健康工作从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变的需求。中医药人才队伍呈现“两头薄、中间弱”现象：前者是指高层次领军人才极度短缺，掌握中医辨证论思维和能力的全科医生人数太少，后者是指广大中医专科医师的中医临床思维和中医解决临床问题的能力有待提高[5]。

1.4 医疗卫生资源分布的区域结构失衡

资源分布的区域结构失衡表现在两个方面，一是教育资源的区域分布不均衡。由于区域经济社会发展的差异使得地区间医学院校投入存在差距，不同地区间医学教育资源和发展水平不均衡，东部地区医学院校的数量和培养规模总体来说高于中西部地区[6]。二是卫生人力资源的区域结构失衡。体现在省域上，浙江和北京每千人口医师数达到了3人，但有很大一部分地区包括河南、安徽等大省在平均数以下；
体现在城乡区域上差异更大，截至2020年底，我国城市每千人口医师数到了4人，而农村只有1.8人，仅为城市的45%[1]，乡镇、农村基层医疗卫生人员非常缺乏，甚至在很多西部地区还存在空白点，很多乡村没有医生。从近几年的流动数据来看，不只是乡村医生，包括卫生院医生在内的整个乡镇医学人才队伍都面临着人员老化、流失严重、学历资质跟不上、待遇跟不上等问题。人民群众对高质量、高层次医疗服务的需求与医疗服务区域供给不平衡、不充分之间的矛盾日益突出。

1.5 医疗卫生人才培养的质量结构失衡

人才培养的质量结构失衡首先表现在拔尖创新人才培养不足。一方面，基础医学专业的学生基础学科学习积极性不高，研究不够深入；
另一方面，受医学人才评价指标体系的影响，临床医学专业学生把主要精力放在撰写和发表基础理论文章的数量及其影响因子上，重学历教育，忽视临床实践。其结果是，较高比例的医学生存在基础不强，临床不精的现象，拔尖创新人才培养不足。其次表现在执业医师资格考试平均通过率不高，据国家医学考试中心统计的数据显示基本保持在70%左右，这意味着还有30%左右的医学生无法从事医疗卫生职业，是对医学教育资源的较大浪费。此外，还表现在医学人才培养质量监测体系不够完善，在进一步科学化和可操作化方面还存在较大空间。

2.1 “健康中国”理念对医学人才培养的挑战

“健康中国”理念强调坚持预防为主，加强早期干预，普及健康生活、优化健康服务、建设健康环境，建立健全健康教育体系，将健康教育纳入国民教育体系，加快推动卫生健康工作理念、服务方式从以治病为中心转变为以人民健康为中心，全方位全周期保障人民健康、建设健康中国。中共中央国务院2016年10月印发的《“健康中国2030”规划纲要》把健康中国建设上升为国家战略，新时期医学教育必须以贯彻落实“健康中国”理念为出发点和落脚点，树立以促进健康为中心的“大健康观”“大卫生观”，医学人才培养向能够“全员、全方位、全周期保障人民健康”的复合型、应用型、拔尖创新型人才目标转变[7]。

2.2 全球公共卫生环境对医学教育的挑战

当前，新冠肺炎等重大传染病流行形势依然严峻，慢性非传染性疾病和精神疾病对人民群众的健康威胁日益加大,食品药品安全、公共环境卫生、职业伤害等对人民群众健康的影响更加突出，生态环境及生产生活方式变化、气候变化、自然灾害及社会安全事件也对医疗卫生保障提出更高的要求，医疗卫生服务供给与需求之间的矛盾日趋突出等等。面对日益严峻的公共卫生环境，新时期医学教育不得不在学科专业设置、人才培养规模、课程教学内容、教学方法手段等方面做出适时调整，确保人才培养的高质量，精准输出当前医疗卫生行业需求的专业人才，更好地应对全球公共卫生环境挑战。

2.3 教育科学的发展对医学人才培养的要求

当前教育科学发展的主要特征表现在，以教师为中心向以学生为中心、以课堂为中心向以课程为中心的教育理念的转变，PBL教学、混合式教学、翻转课堂等教学模式的出现，人工智能的发展、教育技术的日新月异，信息技术的进步、网络在线学习资源的扩展等等，促使课堂教学形态、学习方式、教学方法、教育评价等发生根本性的变革。中共中央、国务院2019年印发的《中国教育现代化2035》立足基本国情，遵循教育规律，在对新时代教育科学发展精准研判的基础上，对各级各类人才培养提出了具体要求，包括完善教育质量标准体系，明确学生发展核心素养要求；
创新人才培养方式，推行启发式、探究式、参与式、合作式等教学方式以及走班制、选课制等教学组织模式，培养学生创新精神与实践能力；
加快信息化时代教育变革，利用现代技术加快推动人才培养模式改革，实现规模化教育与个性化培养的有机结合等等。此外，全球化趋势下医学教育在国际视野中有了更高的服务定位，生源在国际范围流动、跨国办学和教育资源共享、医学生就业市场与服务对象国际化，我国医学人才的培养需不断顺应国际医学教育发展趋势与要求。

供给侧结构性改革是从提高供给质量出发，用改革的办法推进结构调整，矫正要素配置扭曲，扩大有效供给，提高供给结构对需求变化的适应性和灵活性，提高全要素生产率，更好满足广大人民群众的需要，促进经济社会持续健康发展[8]。新时期我国的医学人才培养主观上存在办学层次、学历(职称)、学科、区域、质量结构性失衡，客观上面临新理念、新环境、新趋势的严峻挑战，必须不断推进我国医学教育供给侧结构性改革，才能突破发展瓶颈的制约，实现世界一流的人才培养目标。

3.1 适应经济社会发展需求调整人才培养规模结构

从国家宏观的角度出发，深化医学教育改革的重点是调整规模与结构。规模是不同结构层次上的规模，结构是由不同规模的要素构成的结构，二者在医学教育人才培养中是不可分割的。面对当前国内院校大力开设医学专业的现状，需考虑人才培养规模结构的调整要适应经济社会发展需求。

3.1.1 建立省级政府统筹调控机制。以省(自治区、直辖市)为单位，统筹调控医学人才培养的规模与结构。加强省卫生行政部门与教育行政部门的沟通合作，根据国家卫生健康事业发展需要及全省卫生资源配置、医疗服务供需、卫生人才需求等情况，制定全省不同层次各专业人才需求规划；
省级教育行政部门根据人才需求及医学教育资源状况，加强对医学院校设置、区域布局、专业结构、招生规模、教学资源配置的宏观调控，推动医学院校进一步优化学科专业结构，促进医学人才培养的数量和结构供需平衡。

3.1.2 以社会需求为导向优化学科专业结构。人民群众的健康预期与日益增长的医疗服务新需求、重大新发突发传染病等国家生物安全问题、新兴科学技术在医疗卫生领域的应用等，对新时期的医学人才提出了新的要求。新的学科专业不断出现，不合时宜的学科专业逐渐被淘汰，医学院校需进一步主动适应行业需求，适时调整学科专业结构。总的目标是从培养单纯性专科医师向掌握预防、治疗、康复、保健等卫生服务本领的复合型、公共服务型医学人才转变。

3.1.3 以紧缺人才需求为重点调整培养规模与结构。面对当前儿科、妇产科、精神卫生、老年保健及全科医学人才短缺的现状，以省级统筹为指导，以需定招为手段，从招生录取、教学体系、科学研究、薪酬待遇、职业发展等方面给与政策上的实质倾斜，鼓励优秀生源报考相关专业，防止紧缺人才流失。具体措施包括支持高水平医学院校扩大急需紧缺专业医学生的招生规模；
政府相关部门为高水平医学院校与紧缺专科医院合作培养人才提供支持与便利条件；
高等医学院校为优秀学生向紧缺医科转专业提供政策和经费支持；
临床教学基地加强紧缺急需人才培养的人财物等资源建设，提高培养质量等。

3.2 顺应卫生事业发展方向调整人才培养体系

当前我国医疗卫生事业发展侧重于两个重点方向，高精尖端医学领域理论和技术突破及满足广大人民群众对优质普众医疗的需求。人才资源是医疗卫生事业发展的核心要素，在医学拔尖创新人才培养不足和基层优质医疗卫生人才缺乏的现状背景下，医学教育的责任和使命愈发任重而道远。鉴于此，调整人才培养体系需顺应医疗卫生事业发展方向。

3.2.1 培养未来杰出的医学科学家。在“卓越医生教育培养计划”和“基础学科拔尖学生培养试验计划”的基础上，探索实现从“生物医学科学为主要支撑的医学教育模式”向以“医文、医工、医理、医X交叉学科支撑的医学教育新模式”转变。紧密结合以人工智能为代表的新一轮科技革命和产业革命，与“新工科”等其他体系建设交互推动，培养基础医学拔尖人才；
同时全面整合精准医学、转化医学等医学新领域，打造中国特色的“新医科”教育新体系，培养能够适应以人工智能为代表的新一代技术革命和以合成生物学为代表的生命科学变革，能够运用交叉学科知识解决未来医学领域前沿问题的高层次医学创新人才。

3.2.2 健全全科医学复合型人才培养体系。首先要明确全科医学人才培养目标：掌握“预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育”六位一体的卫生服务本领的公共服务型医学人才。其次，围绕人才培养目标构建完善的课程体系和教学计划，聚焦全科医生岗位核心知识和关键能力培养，探索设置医学基础知识模块、常见病诊疗模块、康复保健知识模块、公共卫生防护模块、人文社会科学模块、中医诊疗模块、临床实践模块等，提高全科医学生综合素养，培养其独立从事专业技术工作的能力，并为毕业后教育和终生教育打下基础[9]。

3.3 遵循医学教育规律变革人才培养方式

医学教育从本质上来说有三个特点，一是精英教育，以培养维护和保障人的生命健康为终生使命的高水平人才为己任；
二是终生教育，有限的学校教育远跟不上致病因素和医学科技发展的速度；
三是多元教育，单科型医学人才已不适应现代医学模式对医疗卫生人才的要求。人才培养方式必须遵循医学教育的本质和发展规律，才是有效的教育。

3.3.1 探索多元融合的人才培养方式。首先需要打破学科专业壁垒。传统的以学科和专业为单元的医学人才培养体系，由于与疾病的对应性过强，课程设置过细、过于分散、人才培养口径太小，导致人才综合解决问题的能力和创新能力不足，所以必须打破学科专业壁垒，调整原有培养组织结构和方式，建立综合基础上专科医学教育体系，构建跨院系、跨学科、跨专业的多学科融合培养机制。其次，建立开放融合的课程体系。医学院校一方面要适时更新医学科技进展和现代医学方法论等前沿性课程，探索多学科交叉融合的医学课程体系[10]；
另一方面，开放的课程体系要主动适应新时代国家重大战略需求的变化，如《“健康中国2030”规划纲要》对医学教育提出的新任务和要求。

3.3.2 建立多主体协同培养体系。推进“医教研”协同：以医疗需求为基础，以新医科建设为抓手，以卓越医学人才培养为目标，真正建立学校与医院协同，教学与科研协同的一体化医学人才培养体系。推进国际协同：与国际知名医学院校和知名大学建立深度合作机制，联合培养教师、联合培养学生、联合开展科学研究，借鉴国际先进经验，培养既与国际接轨、具有国际视野，又能扎根中国大地、服务国家的卓越医学人才。推进中西医协同：将中医基本理论和思维融入西医临床课程教学；
加大中医药课程在公共卫生、预防医学、康复医学等学科专业课程体系中的比重；
促进中医药专业学生与西医临床学生在实践教学基地合理轮转，交流学习等。

3.3.3 完善医学人才终生教育体系。建立医疗健康教育培训云平台，提供多样化的医学在线课程和医学教育资源，构建网络化、数字化、个性化、终身化的医学教育培训体系；
政府和医疗卫生机构要制定医学人才定期接受继续教育的规范和标准，保证教育效果；
医教协同探索多样化的继续医学教育方式，通过脱产学习与在职学习相结合、线上学习与线下学习相结合、集中学习与自主学习相结合，为医学人才接受继续教育提供便利条件[11]。

3.4 结合地方经济发展状况调整政策资源投入

近年来，我国医学院校生均拨款定额标准不断提高，但是仍存在筹资渠道狭窄、资金来源较单一、学费标准有待细化、不同类型和区域医学院校的筹资能力和经费构成存在较大差异等问题[12]；
此外，不同地域间卫生人力资源的结构性失衡问题尤其突出。鉴于此，需结合地方经济发展状况调整政策资源投入。

3.4.1 战略性调整经费投入。我国公立医学院校经费来源以政府财政拨款和学费为主，民办院校则主要来自于学费，社会捐赠、经营收入、科研事业收入等占比一直较低。对于有限的经费投入，我们需要进行战略性调整。在原有经费来源的基础上，鼓励发达地区和有条件的医学院校与地方企事业单位、科研院所合作，采取科研转化、人才资助、资金入股等方式，自主发展筹集经费。对于欠发达地区的医学院校，在加大政府投入的基础上，政府和学校自身完善和落实相关支持性政策和奖励性措施，鼓励社会捐赠、联合办学等。同时，要杜绝经费的不合理使用，优化教育资源配置，把有限的经费和资源投入到师资培养、科学研究和设施更新等关系到人才培养质量的关键因素上。

3.4.2 调整基层卫生人才培养计划。探索实施基层卫生人才专项培养计划，该计划针对有意愿在城镇、乡村等基层医疗卫生机构从业的人员，独立设置一套完整的考核、录取、培养、就业方案。各基层卫生机构每年向省卫生行政部门报送人才需求计划，并向社会公布招生计划(明确工作单位和岗位)。有志于在城镇、乡村等基层医疗卫生机构从业的医学或非医学本科毕业学历社会人员(40岁以下)均可报考。委托各省有资质的高水平医学院校培养，费用采取政府、定向单位、学生本人各方按一定比例筹集的方式。毕业生需通过全国统一的执业资格考试，完成系统的毕业后医学教育后，回定向单位工作。同时，国家和地方政府需制定相应的激励和约束方案，确保定向岗位的吸引力和人才的稳定性。此方案一方面可以为普通大学毕业生就业难提供一条可行化路径；
另一方面，有一定社会工作经历的生源，其职业稳定性和目标持久性相对略强，可以一定程度地避免基层卫生人才流失。

3.4.3 调整国家和地方政策性资助。通过岗位政策调整、职称职务晋升倾斜、物质和精神激励等措施，改善不同地域间卫生人力资源的结构性失衡问题。具体措施有：人员流调制度，卫生技术人员依政策规定每3-5年在省域内不同医疗卫生机构流岗，改善医疗卫生机构执业水平不均衡问题；
职称优晋制度，对于在基层医疗卫生机构服务超过一定的年限的医务工作者，优先晋升一级专业技术职务；
荣誉激励制度，对长期扎根基层、做出突出贡献的医务人员及其团队，按照有关规定给予表彰，并优先推荐参加全国各类评优评先；
带薪休假制度，对于在基层医疗卫生机构服务超过一定年限的医务人员，给予合理时间的带薪休假；
定期培训制度，通过各种途径为基层医务人员提供定期学习和培训的机会；
经济补助制度，可借鉴国外的做法，对毕业后愿意到基层服务的医学生给予配套经济奖励政策，如到农村地区工作3年(或兼职6年)将获得一定数额的补助金，如期满后继续参与该计划，补助金将继续按政策发放[13]。确保各项政策性资助落实的关键在于国家要制定相应的监督措施，确实提高医学人才到基层医疗卫生机构服务的积极性、主动性。

3.5 基于医学人才需求特点建设质量保障体系

医学人才的需求主要有三个特点，一是门槛高，医疗卫生事业是性命相托的事业，无论高校之间的教育教学水平差异有多大，培养出来的医学人才必须要达到国家统一的执业资格标准；
二是分工细，高度专业化的分工构成庞大的医疗卫生体系；
三是匹配准，岗位职责与医学人才胜任能力的匹配度准确。面对医疗卫生行业高要求、多元化的人才需求，如何建立科学合理的质量保障体系，引导医学人才培养健康发展，是当前我国医学教育的艰巨任务。

3.5.1 完善医学人才的质量评价标准。首先要建立科学的准入制度。虽然目前我国对医学院校(专业)、医院和从业人员初步建立了行业准入制度，但在进一步科学化和可操作化方面还存在较大空间。尤其随着社会资本进入医学教育和医疗领域，准入制度和准入标准需要进一步完善。其次要健全医学各学科人才培养质量评价标准，探索建立医学各学科岗位胜任能力评价标准和体系，学校、医院联动，把学生的专业能力与职业要求之间的匹配度作为质量评价的关键。

3.5.2 健全人才培养质量保障体系。首先要探索多样化的质量评价方法，要注重把形成性评价与结果性评价有机结合，知识评价与能力评价有机结合，考试、考察、操作多种形式有机结合，根据课程性质和定位，建立分类评价标准和监控制度，为学生成长提供多样化选择。其次要合理设置评价内容，对于医学教育质量而言，能力评价应该是重点，要把分析解决问题的能力、职业态度、创新精神、沟通能力和综合素质评价作为医学教育质量评价的重点内容。此外，要扩大外部评价主体参与度，在建立医学教育行业标准的基础上，评价主体来源的多样化、大众化和相对统一是值得探讨问题。在调动主要利益攸关方，如教育部门、卫生部门、人力资源和财政部门等的基础上，适当吸纳行业机构、学术团体和民众代表参加，可以使医学教育质量评价更具有代表性和科学性。

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