探讨益气升阳法治疗糖尿病视网膜病变*

赵 云

(河南省中西医结合医院，河南 郑州 450004)

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)可导致患者视力急性或慢性减退，甚至失明，已引起临床足够的重视[1-2]，是成人失明的主要原因[3]。目前，全世界约有9 300万例DR患者[4]，在美国和西欧国家已占致盲原因的第一位或第二位[5]，我国糖尿病合并视网膜病变发病率也有不断增高的趋势。DR分为非增殖性病变和增殖性病变，非增殖性视网膜病变西医学并无特异的治疗，增殖性病变虽然可采用激光光凝术、血管内皮生长因子(VEGF)药物治疗[6-8]、玻璃体切割术[9-11]等，但均是对症治疗。中医学关于眼病早有论述，具有独特的治疗优势，因此，应发挥中医学优势，寻求有效方法。

DR属于中医学“视瞻昏渺”“雀目”“内障”“暴盲”范畴，是消渴病后期的并发症，正如《证治要诀》[12]所述：“三消久之，精血既亏，或目无所,或手足偏废。”《刘完素医学全书·三消论》[13]曰：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤之类。”《河间医集》[14]曰：“消渴一证，故可变为雀目或内障。”现代中医学家根据其疾病特点统称为“消渴目病”，病因病机多从肝胆湿热、肝阳上亢、血瘀、肾精不足、外感风热等论述。笔者认为，消渴目病作为消渴的并发症，应从消渴的病机及眼睛的特点进行论述。

糖尿病属中医学“消渴”范畴，主要表现为口干，多饮，多尿，乏力，消瘦。关于消渴的病因病机古今医家论述较多，主要有阴虚燥热说、气虚说、瘀血说、肝郁说。虽然众说纷纭，但古今医家多认为脾气虚、升清功能失司是消渴病的重要病机，嗜食肥甘厚味是其主要病因，如《素问·奇病论篇》曰：“五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢。转为消渴。”[15]《千金翼方校释》曰：“凡积久饮酒，未有不成消渴……遂使三焦猛热，五脏干燥，木石犹且焦枯，在人何能不渴?”[16]《景岳全书》曰：“消渴病……其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之而贫贱者少有也。”[17]现代医家对其流行病学进行研究，发现过量饮食是糖尿病高危因素[18-19]。长期饮食不节最终导致脾虚，使脾之运化、升清功能失调，水谷精微不能散布机体发挥作用而聚集体内，出现血糖、血脂较高，引发糖尿病。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时。五脏阴阳，揆度以为常也。”[15]如果脾气亏虚则水谷运化失常，不能化生精微以充养肌肉、肢体，故而消瘦、乏力；
脾气不能散精达肺，通调水道失司则小便无节，故而口渴、多溲。关于上述观点古今医家多有论述，如《扁鹊心书·消渴》[20]曰：“脾为津液之本，本原亏而消渴之证从此致矣。”《儒门事亲》[21]曰：“消渴之病者，本湿寒之阴气极衰……脾胃之气竭矣。”《医原·卷上·病须察神气论》[22]曰：“脾瘅，乃脾胃湿热气聚。”现代中医学家对此进行了进一步的证实，如张惜燕等[23]对糖尿病的病机进行了研究，认为消渴的病机为甘糖浊毒，而引起甘糖浊毒仍是脾虚精微内蕴。罗熙林等[24]认为，消渴病由卫虚荣竭所致，源于气虚不足，尤以脾气虚为发病之基本病机。侯春蕾等[25]对上海地区调查显示：脾气虚是其主要证型。杨玉娟等[26]对众多文献进行总结，认为消渴病的病机主要是气阴两虚，气虚为主。综上所述，脾气虚、脾失运化、升清是消渴病的主要病机，而消渴目病作为消渴的并发症必然与之相关。

眼睛为肝之窍，与五脏六腑、阴阳气血均有关系。笔者总结历代文献，将眼睛的特点总结如下：①眼睛具有阴阳。“瞳子黑眼法于阴，白眼赤脉法于阳。故阴阳合揣而精明也。”[15]根据中医学“上为阳，下为阴”的理论，眼睛位于人体最上部，故为阳中之阳。②眼睛与肝关系密切。肝开窍于目，肝藏血，受血而能视；
肝气通于目，肝和则能辨五色也。③心合脉，诸脉者皆属于目。④五脏六腑之精气皆上注于目而为之精，而诸脉之精气皆来于脾胃，且通过脾的升清而注于目，故眼病皆与脾相关。正如东垣曰：“心事烦沉，饮食失节，劳役过度，故脾胃虚弱，心火太盛，则百脉沸腾，血脉逆行，邪害孔窍，天明则日月不明也。夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾土而上贯于目。脾者，诸阴之首也。目者，血气之宗也。”[27]故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目也，即劳役运动，势乃妄行，损其血脉，故诸病生也，凡医者不理脾胃及养血安神，乃治标不治本，不明正理也。

3.1 脾气虚

消渴患者气虚且脾升清功能受损容易出现眼睛病变，即“消渴目病”，如《灵枢·决气》曰：“气脱者，目不明。”[15]《灵枢·脉度》曰：“气不荣，则目不合。”[15]《灵枢·口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩。”[15]《素问·通评虚实论篇》曰：“头痛耳鸣，九窍不通，肠胃之所生也，胃气一虚，耳目口鼻俱为之病。”[15]后世医家对其不断研究更加印证了上述观点，《脾胃论·脾胃虚则九窍不通》[27]曰：“脾不及则令人九窍不通，名曰重强，又五脏不和，则九窍不通，又头疼耳鸣，九窍不通利，皆由肠胃之所生。”《脾胃论·调理脾胃治验》[27]曰：“脾胃久衰，视听半失，此阴盛乘阳。”李东垣《兰室秘藏》[28]曰：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏六腑之精气皆失所司，不能归明于目矣。”《医方集解》[29]曰：“五脏皆禀气于脾胃，以达于九窍；
烦劳伤中，使冲和之气不能上升，故目昏而耳聋也。”消渴病日久，目失去正常气血濡养而出现视物模糊的症状，即西医学的视网膜病变、白内障、黄斑病等。现代中医学家结合流行病学特征进一步认证了上述观点，袁崇智等[30]认为饮食不节，脾胃受损，脾虚失运则水谷精微不足，气血亏虚，目失所养，且可导致脾不统血而血溢目内；
或水湿内停，痰浊内生，上泛清窍，瘀阻脉络。张瀚文等[31]认为，DR是由饮食不节导致脾胃损伤，水谷精微输布运化失常，内聚生痰，上扰目窍；
又为脾升降失常，脏腑气机失常，水液内停，目络生痰而发病。张亚欣等[32]对104例DR患者进行研究，发现该病多为本虚标实，而脾气虚是该病的根本。胡恒昶等[33]认为，脾居中央，土灌四傍，五脏六腑的物质基础赖于脾胃对水谷精微之运化转输，脾生病变则后天之精化生不足，脏腑之精亏虚，脏腑官窍不得精之濡养，其功能不能正常发挥而致DR。综上所述，脾气虚是DR发生的根本。

3.2 阳气虚

头为诸阳之会，耳聪目明需要阳气的滋养。如《素问·阴阳应象大论篇》曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍……天不足西北，故西北方阴也，而人右耳目不如左明也……东方阳也，阳者其精并于上，并于上则上明而下虚。故使耳目聪明而手足不便也。西方阴也，阴者其精并于下，并于下则下盛而上虚，故其耳目不聪明而手足便也。”[15]人与自然是一个整体，视物清晰除了自然之阳气，还需要人体之阳气的充足，人体的阳气主要是指脾胃运化升清所产生的清阳之气，正如“胃者行清气而上，即地之阳气也，积阳成天，阳出上窍……”[15]消渴患者脾胃受损，升清功能受损，日久必清阳不升，目窍失养，故出现视物模糊，发为DR。除此之外，阳主温煦，若阳虚，气血津液气化受阻，不能上升濡养眼睛，可导致双目失养，亦可导致视力失常[34]。

阳气虚在消渴目病的中后期(暴盲期或增殖期)表现更加明显，容易发生阳气暴脱而出现突然失明，此时的阳寡即阳气暴脱。现代医家对上述理论进行了进一步的研究，如宋宙光[35]认为，DR患者气阴两虚，阴损及阳，阳虚明显，特别是增殖期玻璃体切割术后的再出血，应从阳不统血论治。

根据上述病机的论述，DR的主要治疗原则为健脾益气、升阳开窍，关于此治法李东垣早有所述，《脾胃论·调理脾胃治验》[27]曰：“脾胃久衰，视听半失，此阴盛乘阳，加之气短，精神不足……不得舒伸，伏匿于阴中耳，故必用升阳风药即瘥，以羌活、独活、柴胡、升麻、防风。”此类的代表方主要有《兰室秘藏·内障眼论》[28]中的芎辛汤、广大重明汤、选奇汤、神效明目汤、神效黄芪汤、蔓荆子汤和《东垣试效方》[36]中的益气聪明汤。诸方所用药物主要有黄芪、人参、防风、白芷、细辛、蔓荆子、黄柏、白芍，服药方法主要以清晨空腹、体气平和、天气正常时服用。若出现天气变化、身体不适时则暂停服用。眼睛位于诸阳之会的头部，清阳入目才能有视功能，通气相求，以升散药上升外达，而达病所上清阳以明目，他主张在健脾益气的基础上加以蔓荆子、羌活、防风等轻清升阳之品，推荐使用“益气聪明汤”。

根据上述理论及临床实践，“益气聪明汤”可用于治疗DR，其组成如下：“黄耆半两，甘草半两，芍药1钱，黄柏1钱，人参半两，升麻3钱，葛根3钱，蔓荆子1钱半。”可“令目广大，久服无内外障及耳鸣耳聋之患。又令精神过倍，元气自益，身轻体健，耳目聪明”。方中黄芪、人参、炙甘草补中益气，升麻、葛根升发清阳，蔓荆子清利头目，白芍敛阴和血，黄柏补肾生水。服之可使中气得到补益，从而清阳上升，肝肾受益、耳聋目障诸症获愈，令人耳聪目明，故名“益气聪明汤”。在实际的临床运用中除了以“益气聪明汤”为主方外，通常还加用牛膝、地黄、枸杞子、当归等，即可通过补阴以补阳，阴阳气血平衡，又可防益气升阳的燥热，又可兼顾眼为肝之窍的理论。

中医学对疾病的诊疗讲究“治病求本，治病必求阴阳”，对消渴目病病机的探索应结合消渴的病机及眼睛的特点。笔者认为,消渴的主要病机为“脾气虚、脾不升清”；
眼睛位于人体最高位,需要阳气滋养，同时需要五脏六腑气血津液的滋养，而上述功能的完成需要脾运化、升清功能的正常。结合两者共有的病机，消渴目病的病机为“脾气虚、阳气虚、气阳两虚、玄府闭塞”，因此，对消渴目病的治疗主要为健脾益气、升阳开窍。中医理论博大精深，上述理论只是治疗DR的一个方面，临床中仍需要全方位进行中医理论探讨及实践。

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