经鼻蝶入路神经内镜手术联合眶上外侧入路显微手术治疗大型垂体腺瘤

王云锋 闫惠颖 杭春华 金 伟

垂体腺瘤是一种常见的颅内良性肿瘤，占颅内肿瘤的10%～25%，仅次于脑胶质瘤和脑膜瘤。目前，经鼻蝶入路神经内镜手术已成为垂体腺瘤的标准手术方式[1～3]。但大型垂体腺瘤常向邻近区域侵袭性生长，同时累及多个解剖腔隙，侵及海绵窦、视觉通路、第三脑室底、下丘脑、颈内动脉等重要结构，经鼻蝶入路神经内镜手术很难完全切除肿瘤，而且容易损伤上述重要结构，手术难度大、风险高、效果较差[4，5]。为弥补单纯经鼻蝶入路手术的不足，我们采用经鼻蝶入路神经内镜手术同期联合眶上外侧入路显微手术切除大型垂体腺瘤共5例，取得良好效果，现报道如下。

1.1 一般资料 回顾性分析2020 年5 月至2022 年4月手术切除的5 例大型垂体腺瘤的临床资料，其中男3例，女2例；
年龄28～65岁，平均46.8岁；
病程0.5个月～5 年，平均17.2 个月。5 例基本资料详见表1。术前完善垂体MRI平扫+增强、颅脑CTA、副鼻窦CT三维重建、垂体激素全套等检查。

表1 本文病例一般资料

1.2 治疗方法 内镜组术者站在病人的右侧，开颅组术者站在手术台的头侧（图1）。首先，内镜组经双鼻孔入路，取右侧鼻中隔标准黏膜瓣备用；
鼻中隔造口，打开蝶窦前壁后，清除蝶窦粘膜，见鞍底被完全破坏，肿瘤充满蝶窦腔，切开假包膜，见肿瘤呈灰红色、质地较韧，血供丰富；
在切除蝶窦腔及鞍内肿瘤后，鞍上肿瘤向鞍内移位不明显，肿瘤无法经鼻完全切除。然后，开颅组完成右侧眶上外侧入路开颅，显微镜下探查鞍上肿瘤，分离周围粘连，保护好颈内动脉、视交叉；
将鞍上肿瘤推入鞍内，同时内镜组在鞍内接应被推挤下降的肿瘤。由于肿瘤已部分突破鞍隔，因此在显微镜下打开鞍膈，可协助切除残余肿瘤。最后肿瘤被完全切除，视神经减压充分，颈内动脉无损伤。开颅组显微镜下用6-0尼龙缝线严密缝合鞍膈，并使用生物蛋白胶封堵。内镜组用大腿脂肪、阔筋膜及鼻中隔皮瓣重建鞍底，纤维蛋白胶封闭，碘仿纱条填塞蝶窦腔。为防止脑脊液漏，术后进行腰大池持续引流。

图1 经鼻蝶入路神经内镜手术联合眶上外侧入路显微手术治疗大型垂体腺瘤术中人员布局及镜下观察

2.1 手术疗效 术后行腰大池引流8～10 d，引流量控制在150～200 ml/d。1 例因梗阻性脑积水出现神志不清，术后即刻复查CT 示术区少量渗血；
术后早期行气管切开术，2周后神志清楚，复查CT示脑积水缓解，拔除气管套管。其余4例术后神志清楚，无明显神经功能缺陷，术后即刻复查CT显示手术区域无明显出血及脑组织损伤。5例术后症状均缓解；
2例生长激素水平逐渐下降并趋于正常；
术后未出现颅内感染、脑脊液漏。1例康复后失访，其余4例术后3～6个月复查MRI见肿瘤切除完全，无复发，激素水平恢复正常，无需药物替代治疗。

2.2 典型病例62岁男性，因间歇性头痛、头晕1年伴视力减退半年入院。体格检查示双眼视力下降，双眼颞侧偏盲，以左眼为主。MRI T1WI 增强显示肿瘤向下充满蝶窦腔，向上累及鞍上、视交叉、侧脑室和第三脑室，向两侧部分累及双侧海绵窦，“束腰征”明显，整体呈葫芦形，肿瘤大小约为5.9 cm×3.3 cm×3.8 cm；
T2WI呈等低信号，提示肿瘤含水量低，纤维成分高，质地坚实。头颅CTA示双侧颈内动脉受压明显，部分包绕。内分泌检查显示各项垂体激素正常。考虑肿瘤体积巨大，向上延伸生长可能已突破鞍隔，且质地韧，与视神经、海绵窦、颈内动脉关系密切，单纯经鼻蝶手术全切困难、风险高，遂采用经蝶入路神经内镜手术同期联合右侧眶上外侧入路显微手术全切除肿瘤。术后6个月复查MRI示肿瘤无复发。

目前，垂体腺瘤的手术方式主要包括经鼻蝶入路手术、开颅手术及联合入路手术[6]。开颅手术的优点是显微镜下直视鞍上结构，直视下分离颈内动脉、视神经等重要结构；
主要缺点是对鞍内及突破鞍底的肿瘤处理困难[7]。经鼻蝶入路神经内镜手术也存在局限性：颅前窝底和鞍旁的肿瘤暴露受限，易误伤视神经、Willis 环等重要结构，活动性出血较难控制等，术后肿瘤残留、继发出血、视神经损害、颈内动脉损伤等情况发生率高[8]。目前，有学者联合应用两种手术方式治疗不对称生长、侵犯海绵窦、包绕颈内动脉、向上突破鞍膈长入第三脑室或侧脑室的巨大垂体腺瘤，取得良好的疗效[9～11]。

眶上外侧入路具有创伤小、路径简单、安全性高等特点[12～14]。我们采用经鼻蝶入路神经内镜手术同期联合眶上外侧入路显微手术切除大型垂体腺瘤共5 例，取得良好的效果。该联合手术方式的主要优点：①经鼻蝶入路神经内镜手术及眶上外侧入路显微手术，创伤较小，风险较小，并发症可控；
②两种入路视野互补，减少单一入路的视野盲区，有效提高肿瘤全切除率，视神经、颈内动脉、垂体柄等重要结构误伤率低；
③可避免颅底的盲目扩大暴露，并联合修补鞍底，更为牢靠，减少术后脑脊液漏。

我们的经验：①术前仔细评估病人的基本状况及影像学资料，严格把握适应证，制定完善的手术方案及应急预案；
②垂体腺瘤一般呈烂鱼肉状，含水量较高，质地软而稀烂，绝大多数肿瘤很容易通过自行沉降或器械辅助从鞍上转移到鞍内，所以我们强烈建议首先通过经蝶入路神经内镜手术最大限度地切除肿瘤；
③当肿瘤质地韧、周围粘连紧密等导致不能下沉或用刮匙不能顺利切除，预计肿瘤大部分切除困难时，强行拉拽可能导致鞍上大出血、颈内动脉损伤或视神经减压不理想时，再行眶上外侧开颅，显微镜直视下分离肿瘤与周围组织之间的粘连，从而对重要结构组织起到更好的保护作用，同时可以将肿瘤推至鞍内及蝶窦腔，帮助经蝶入路手术切除肿瘤；
④需两组经验丰富的神经外科医生同时进行手术，并分别配备器械护士及助手，严格遵守无菌原则，避免交叉使用手术器械；
⑤因该入路致上下相通，术后常规放置腰大池持续引流，保持引流量并监测脑脊液性状，同时选择三代以上头孢或万古霉素等抗生素加强抗感染治疗，可有效降低脑脊液漏及颅内感染风险；
⑥积极术后管理，激素替代补充治疗和早期康复治疗是病人痊愈的必备条件。

总之，对大型垂体腺瘤，合适的手术方案能够完全显示肿瘤的边界及其与周围神经血管间的关系，从而提高肿瘤全切除率及手术安全性。经鼻蝶入路神经内镜手术联合眶上外侧入路显微手术治疗大型垂体腺瘤，肿瘤全切除率高，创伤较小，疗效满意。

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