我国儿童基本药物目录药品备选库形成机制设计及路径模拟*

经天宇，徐伟，杜雯雯

(中国药科大学国际医药商学院，南京 211198)

目前，我国0～14岁人口占总人口的17.95%[1]，由此带来较高的儿童诊疗需求，儿科门急诊量在全国门急诊总量占比达9.84%[2]。同时，不同年龄段儿童间生理、病理特点存在差异，导致儿童用药相对成人用药更加复杂且难以掌控，儿童用药迫切需要科学指引[3]。作为关键的国家药物政策之一，我国基本药物制度经过不断完善，在减轻群众就医负担、促进临床合理用药方面发挥了重要作用[4-5]。然而，在儿童用药方面，我国2018年版《国家基本药物目录》中纳入的数量较少，尚未满足指导儿童临床合理用药的需求[6]。结合我国适宜儿童使用的药品较少，儿童超说明书用药情况普遍的现状，国务院妇女儿童委员会在《中国儿童发展纲要(2021—2030年)》中提出未来应扩大国家基本药物目录中儿科用药品种和剂型范围，探索制定国家儿童基本药物目录[7]。国家卫生健康委员会(以下简称卫健委)也在《国家基本药物目录管理办法(修订草案)》中明确：国家基本药物包括化学药品和生物制品目录、中药目录和儿童药品目录等[8]。

我国国家基本药物目录制定与调整在程序上主要包含药品备选库的形成及专家对备选库中药品的遴选[9]。药品备选库作为药品遴选的先行步骤，决定药品遴选范围，对药品准入的重要性不言而喻。然而，当前研究多围绕药品评审标准及程序开展，鲜见备选库形成机制研究。儿童基本药物目录作为我国基本药物目录的重要组成部分，担负指导儿童临床合理用药的关键作用，其备选库形成机制尤为重要。因而，笔者在本文首先对典型国家/地区儿童药品目录备选库形成机制进行梳理和对比，总结其中可用于我国的经验；
在此基础上结合我国实际及相关政策，设计国家儿童基本药物目录药品备选库遴选方案，并利用2020年江苏省全部医疗机构药品采购数据及现有资料进行路径模拟，验证该方案可行性，以期为国家儿童基本药物目录备选库形成机制的优化与完善提供建议与参考。

1.1典型儿童药品目录备选库形成机制

1.1.1南非儿童基本药物目录备选库形成机制 南非分别设立成人和儿童版基本药物目录，两个目录备选库形成机制基本相同。南非基本药物备选库采用申报制形成，出于对廉政风险的考虑，不接受企业申请，而由最了解医疗需求的医疗卫生工作者进行准入申请[10]。该申报制对于医疗机构提出严格的材料要求，医院提交的申请须详细注明目标用药患者群组的详情，如患者的专科组别、疾病种类、严重程度和其他相关疾病等，确保申请可以高度、真实地反映临床用药需求，使得备选库中的药品可以紧贴临床实际。这种由医院提出的药品准入申请，不仅可以减少企业寻租的可能性，还与基本药物目录指导临床用药的定位相契合，降低相关部门的决策压力。但医院申报制也有其不足之处：鉴于申报材料的复杂性，医院可能缺乏提交新药申请的动力，导致备选库无法包含所有必需药物；
同时各地需求繁杂多样，汇总工作量大，对平衡好各地用药需求、制定合理的遴选程序提出较高要求。

1.1.2世界卫生组织(WHO)儿童基本药物目录备选库形成机制 WHO基本药物清单备选库同样采用申请制，然而其不限制申报主体，通过对2019版基本药物目录申报主体梳理(表1)，发现申请者大多为医生及医药领域学者(46.5%)、WHO下辖机构(22.93%)及非政府组织(15.92%)，而医药公司企业提交的申请较少，占比为4.46%。其中，研究机构、WHO下辖机构、非政府组织、医生及医药领域学者提交的申请被采纳率较高，均超过50%，而医药公司递交的申请被采纳率仅42.86%。

表1 2019版WHO基本药物标准清单申请主体

1.2对我国儿童基本药物目录药品备选库形成机制的启示 目前，我国采用部门组织专家遴选的形式形成基本药物备选库，该方法可以快速实现对目录的调整，但透明度较低、依赖专家的主观经验较多，导致药品备选名单的科学性和客观性得不到保证。当前，我国医保药物目录以及多数国家或地区普遍采用企业申报制形成药品备选库，该方法适用于已相对完备、调整空间不大，且目录调整体系相对成熟稳定的药品目录。然而，我国儿童基本药物目录尚未完整建立，目录本身仍有较大扩容空间，同时我国国家基本药物目录动态调整机制也在巩固和完善中，再加上我国医药企业，尤其是仿制药企业众多，若此时采用企业申报制必然会造成大规模的重复申请，降低备选库形成效率。作为指导临床用药的核心目录，基本药物目录所收载的药品需与临床主要用药需求相吻合，故我国在形成儿童基本药物备选库时，或可适当征询医疗机构意见。

2018年，《国务院办公厅关于完善国家基本药物制度的意见》(国办发〔2018〕88号)中提出，基本药物的遴选要“以诊疗规范、临床诊疗指南和专家共识为依据”，“强化循证决策，突出药品临床价值”；
同时，儿童用药缺乏临床试验证据支持，相对成人用药更加依赖临床经验。因而，尊重临床、以临床需求为导向是我国儿童基本药物目录制定的核心和关键。同时，由于我国儿童专用药少，儿童适用药说明书中儿童用药信息缺失情况严重，导致儿童超说明书用药发生[11]。考虑到这部分药品用于治疗儿童的安全性等尚未经过临床试验验证，且我国暂未形成权威的儿童超说明书用药相关规范、共识，同时结合儿童基本药物目录指导儿童临床用药这一关键定位，本研究认为从临床试验和真实世界数据两方面都不足以支撑将适用人群不包含儿童的药品纳入儿童基本药物备选库。考虑到现阶段我国推进儿童基本药物目录调整的可操作性、基本药物目录指导临床合理用药的定位及其与医保政策的衔接[13-14]，建议我国儿童基本药物备选库的确定，可由原来的部门遴选制调整成以临床诊疗指南推荐品种中适用人群包含儿童的药品为主导、医保药品和医疗机构儿童用药为重要补充的药品目录备选库形成机制，见图1。

图1 我国儿童基本药物目录药品备选库形成机制

2.1遴选临床诊疗指南中适用人群包含儿童的药品 首先由国家卫生健康委组织专家检索临床诊疗指南，整理出指南推荐使用的药品品种。然后对这些药品的说明书进行整理，挑选出适用人群包含儿童的药品，形成初步名单。临床诊疗指南基于循证原则编写，可为医生和患者提供有效推荐意见[15]，当前我国临床指南多由中华医学会各分会及其学组制定、更新，且大部分主要临床领域临床指南更新速度较快，对证据充分的创新药物纳入及时。因而，建议可直接采用中华医学会各分会制定或推荐的各疾病治疗领域常用国内外权威临床诊疗指南，同时对外公示，以确保指南选取的公正性和可靠性。若存在指南推荐使用药物意见不同情况，将不同指南中所有推荐使用的药品取集并纳入备选库，留待后续专家评审流程进行比较。

2.2整理国家儿童用药相关药物目录 进一步从《中国国家处方集(化学药品与生物制品卷·儿童版)》[15]以及《鼓励研发申报儿童药品清单》中整理出上一步骤中未包含的药品。作为原卫生部颁发的落实国家药物政策的指导性文件，《中国国家处方集》发挥着规范临床用药与处方行为，指导临床合理、安全、有效地对患者进行药物治疗的重要作用。而《儿童版处方集》作为其重要组成部分，为儿科用药提供了依据，为儿童的用药安全和权益提供了保障[16]。除此之外，卫健委发布的《鼓励研发申报儿童药品清单》主要包含国外已上市，但国内缺乏儿童适宜剂型和规格的药品，以及一些临床长期缺乏的药品[17]。目前该清单已发布3个版本，其中部分药物已经在我国上市。以上2个药品清单作为国家发布的儿童药物临床使用、研发指导，已经过临床实践及专家论证，具有较高的安全性、有效性且适合儿童使用。因而建议将《中国国家处方集(化学药品与生物制品卷·儿童版)》中推荐的药品以及《鼓励研发申报儿童药品清单》中已上市的药品纳入儿童基本药物目录备选库。

2.3增补不在遴选范围内适用人群包含儿童的国家集中带量采购和医保谈判品种 在前述内容基础上，为实现儿童基本药物目录与医保药品目录和政策的衔接，建议对以上步骤中未包含的国家集中带量采购品种和医保谈判品种进行筛选，挑选出其中适用人群包含儿童的药品，从而进一步完善儿童基本药物备选库。随着我国药品集中带量采购政策常态化，集采中标药品逐渐增加，政策落地也越来越迅速。截止2021年底，国家集采中选药品共包含196个通用名，293个品规，其中160个品规为非国家基本目录药物。集采药品作为医疗机构未来大量、连续采购的品种，其中适合儿童使用的药品是儿童国家基本药物目录调整必须考虑的一环。

同样，我国医保谈判药品数量也保持逐年增加的态势。截至2021年医保谈判，协议期内共有221个药品，其中204个为非基药非国家基本目录药物。考虑到谈判药品通常为新上市、临床价值较高然而价格昂贵的药品，往往涵盖癌症、慢性病、风湿免疫疾病等众多疾病治疗领域，故实现儿童基本药物目录与其中适宜儿童使用药品的衔接对于提高这部分药品的临床可及性意义重大。

2.4儿童医院补充意见，形成儿童国家基本药物备选库 在实际用药层面，进一步组织儿童医院根据临床实际用药情况进行品种增补，形成最终的儿童基本药物目录备选库。考虑到我国医疗机构众多，且各地区发展不平衡、不充分，因而直接由儿童医院向国家提交备选库补充意见难以操作。建议参考南非基本药物目录申报的做法，首先由地方卫健委统计本地区儿童医院的意见，统计整理后上报至国家，形成“儿童医院-县(区)卫健委-市卫健委-省卫健委-国家卫健委”逐层上报机制。

在中成药备选库的确定上，考虑到中成药易产生临床不规范使用现象，常导致各儿童医院需求集中度较低。建议确定儿童基本药物目录中成药备选库时，更加重视中成药临床证据质量，暂时不采用“儿童医院补充申报”这一途径，主要从中医药临床指南中筛选经过循证验证的药品，以引导中成药补足循证证据不足的短板；
并委托中医大家推荐古方、经方、验方等作为补充。

我国现行国家基本药物目录以临床药理学分类，与指南、处方集通常根据疾病治疗领域制定有所差别。鉴于备选库主要基于临床指南、处方集等形成，建议备选库可同样以不同疾病治疗领域分类，便于后续各治疗领域专家对本领域治疗药品进行遴选，选出该治疗领域符合纳入基本药物目录条件的药品后再将其归到对应的临床药理分类中即可。

3.1西药备选库：以抗白血病用药为例 本文选取我国儿童发病率最高的恶性肿瘤白血病为代表[18]，模拟抗白血病儿童基本药物西药备选库形成路径。首先，假设以中国临床肿瘤学会(Chinese society of clinical oncology，CSCO)发布的《2021版CSCO恶性血液病诊疗指南》[19]作为最终遴选药的治疗指南，梳理后发现该指南中我国已上市且适用人群包含儿童的白血病治疗西药按品种计共11个，其中非基本药物仅2种。可见，采取从临床诊疗指南中筛选药品品种的方式，可以一定程度上缩小药品遴选范围，确保初步遴选出来的药品是临床推荐用药。其次，梳理《中国国家处方集化学药品与生物制品卷(儿童版)》以及《鼓励研发申报儿童药品清单》内已上市药品，整理出其中的白血病治疗药物作为上一步骤的补充，《中国国家处方集化学药品与生物制品卷(儿童版)》中共有7个品种不在临床指南内，其中仅3个为非国家基本药物目录药物，《鼓励研发申报儿童药品清单》已上市药品中无白血病治疗药物。

接着比对国家集采品种和谈判品种，进一步补充儿童药品备选库；
同时，以2020年江苏省所有儿童医院药品采购数据为依托，筛选出上述范围外且用药人群包含儿童的白血病治疗药品，最大程度模拟医疗机构补充申报儿童药品品种。最后，剔除现行国家基本药物目录内的药品，最终形成抗白血病儿童基本药物西药备选库，各环节药品增补数量见表2。按照本文设计的方案，该病种西药备选库最终将纳入8个通用名的药品，其中独家药品2个，非独家药品6个。

表2 不同条件下抗白血病治疗西药品种数

3.2中成药备选库 2021年，国家中医药管理局发布我国首批中成药治疗优势病种临床应用指南，这些指南遵循循证规范，充分尊重中医药特色，且其中包含《中成药治疗新生儿黄疸临床应用指南(2020年)》[20]以及《中成药治疗小儿急性上呼吸道感染临床应用指南(2020年)》[21]两部中成药儿童优势病种指南，以及《中成药治疗湿疹临床应用指南(2020年)》[22]这一包含儿童用药内容的指南。本文对上述三部指南中的儿童推荐用药进行梳理，共整理出中成药品种18个，其中11个为非国家基本药物目录品种。

在此，进一步对医保谈判药品中适用人群包含儿童的中成药进行梳理，以增补中成药备选库，最终从理论层面出发，则儿童中成药备选库将纳入药品20种，其中独家药品14种，非独家药品6种，见表3。

表3 不同条件下中成药药品备选库纳入情况

目前，我国儿童用药需求旺盛，然而适宜儿童使用的药品较少，儿童超说明书用药情况普遍。以指导临床合理用药为主要功能的基本药物目录中虽已包含部分儿童用药，但数量不多，尚未能满足指导儿童临床合理用药的需求。随着国家卫健委将建立儿童基本药物目录提上日程，如何构建科学合理的儿童药品遴选机制成为基本药物目录调整的关键工作之一。我国获批药品众多，且基本药物遴选涉及备选库形成，咨询专家、评审专家评审等多个步骤，工作量巨大。由于篇幅等限制，本文主要讨论备选库形成机制，未涉及备选库中药物的评价和遴选，作为目录调整先行步骤，药品备选库起决定药品遴选范围的作用，其形成机制的优化与改进非常关键。本文借鉴典型国家或地区的经验，同时结合我国基药目录功能定位，考虑到基本药物政策与医保政策的有效衔接，最终建议儿童国家基本药物目录形成以临床指南推荐品种中适用人群包含儿童的药品、《中国国家处方集(化学药品与生物制品卷·儿童版)》中推荐药品以及《鼓励研发申报儿童药品清单》中已上市药品为主导，医保药品和儿童医院实际用药中适用人群包含儿童的药品为重要补充的儿童药品目录备选库形成机制。该机制既体现循证决策理念，又充分尊重临床意见，并且实现基本药物政策与医保政策间的衔接，对于形成科学、权威、适宜的儿童国家基本药物目录具有重要意义。

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