探讨基于MSCT的眶下后筛房的分型初步研究

倪婷，邹彩云，储成凤，车子刚

在各组鼻窦中，筛窦气房的气化程度变异大且最复杂[1]。前组筛房向眶下上颌窦口区气化，称为Haller气房，如果其气房发育良好、体积相对较大时可压迫钩突，影响筛漏斗和上颌窦的引流，在鼻内镜鼻窦手术(endoscopic sinus surgery,ESS)中需要将其完全开放，以利于保证上颌窦引流效果和防止炎症复发[2]。在后组筛房的发育变异中，当纸样板斜向外下走行时，可参与眶底后内侧部分的构成，此时气化的后组筛房可沿着纸样板达眶下，称为眶下后筛房(infraorbital posterior ethmoid cells，IPEC)。若眶下后筛房进入上颌窦内，并引流至上鼻道，则为筛上颌窦(ethmomaxillary sinus,EMS)；
若眶下后筛房未进入上颌窦内，则为上颌窦后上筛房(retromaxillary posterior ethmoid,RMPE)[3-4]。目前对上颌窦后上筛房的命名未完全统一，包括上颌窦后气房(retromaxillary air cells,RMC)[5]、后组筛房上颌窦后气化(retromaxillary pneumatization of posterior ethmoid cells,RPPEs)[6]和窦后筛房(retroantral ethmoid cells,RAEC)[1]等。由于眶下后筛房与纸样板贴行，位于上颌窦的后上方，位置比较隐蔽，其在CRS患者初次ESS术中容易被残留；
而且，部分患者由于上颌窦后上筛房切除或开放不完全，而导致CRS复发且需再次行ESS手术[5-7]。因此，术前明确辨识眶下后筛房，能有效指导临床手术入路的选择及术中对眶下后筛房进行彻底开放，可改善患者的预后。本文基于目前国内外相关研究，进一步探讨IPEC的解剖特征及其与慢性鼻窦炎的关系，旨在为术中导航及术后疗效随访提供参考。

1.一般资料

回顾性分析2020年12月-2021年2月在本院行副鼻窦CT检查的60例CRS患者和60例健康志愿者(正常对照组)的临床和影像资料。其中，男65例，女55例，平均(37.87±11.98)岁。纳入标准：①年龄>18岁；
②无头颅及鼻窦外伤史；
③无鼻腔和鼻窦手术史；
④无鼻窦肿瘤史。

CRS的临床诊断标准：①鼻塞、流涕；
②面部疼痛/压迫感；
③嗅觉减退/丧失；
④符合CRS的鼻内镜或CT特征[8-9]。上述标准需满足至少2项，且病程至少有12周，临床上才能确诊为CRS。影像学表现包括鼻窦黏膜广泛增厚(厚度≥3 mm)、鼻腔积液和继发性骨炎等。

2.CT扫描及图像后处理

使用Philips Ingenuity 64排CT扫描仪进行头部容积扫描，扫描基线平行于听眶线，扫描范围自额窦顶至上颌骨齿槽突下缘。扫描参数：120 kV，280 mA，视野17 cm×17 cm，层厚及层间距均为0.67 mm，矩阵512×512。所有患者扫描完成后将扫描数据传入PACS工作站进行多平面重组(MPR)，并分别对横轴面、矢状面和冠状面图像进行方位校准，以接近人体标准垂立状态，随后对副鼻窦及其周围结构进行观察和测量。

3.观察内容和测量方法

眶下后筛房的定义和分型：后组筛房向眶下延伸、扩展，且其引流通道开口位于上鼻道处，即为眶下后筛房。结合冠状面、矢状面和横轴面CT图像进行观察，眶下后筛房的气房位于眶下与上颌窦之间，若筛房进入上颌窦内，则为I型，即EMS(图1)，若筛房未进入上颌窦内，则为II型，即RMPE(图2)。

图1 女，56岁，无慢性鼻窦炎，存在双侧眶下后筛房I型(EMS)。CT重组图像显示眼眶下方可见双侧后组筛房进入上颌窦内。

图2 女，29岁，无慢性鼻窦炎，存在双侧眶下后筛房Ⅱ型(RMPE)。CT重组图像显示眼眶下方可见双侧后组筛房未进入上颌窦内。a)腭大神经管附近冠状面图像；
b)腭大神经管附近矢状面图像；
c)横轴面图像。

图3 男，57岁，合并上颌窦炎症，存在双侧眶下后筛房Ⅰ型(EMS)。黄色虚线代表过上颌窦-筛窦隔的最内侧端所作的纵向垂直线，黄色双箭头线条与纵向垂直线相互垂直，其长度代表气房内外径。

图4 慢性鼻窦炎患者，女，60岁，左侧眶下后筛房Ⅱ型(RMPE)。黄色虚线代表过上颌窦-筛窦隔的最内侧端所作的纵向垂直线，黄色实线代表上颌窦-筛窦隔，虚线及实线之间的夹角代表上颌窦-筛窦隔的冠、矢状位成角(ASag和ACor)。a)腭大神经管附近冠状面重组图像；
b)腭大神经管附近矢状面重组图像。

在冠状面图像中，以出现腭大神经管(腭大管)的前一个层面作为上颌窦后部的标志。由于眶下后筛房的内外径及上颌窦筛窦隔的冠、矢状位成角在不同层面可能存在变化，本研究中选取腭大神经管所在层面进行测量。

眶下后筛房的内外径：参考刘锦峰等[3]的方法，在冠状面图像上，以通过上颌窦-筛窦隔的最内侧端所作的纵向垂直线作为其内侧界，同时参考Herzallah等[6]判定上颌窦后上筛房气化程度的标准来测量眶下后筛房的内外径，即在冠状面图像上，以气房最外侧缘向内侧界做垂线，此长度即为眶下后筛房的内外径(图3)。

上颌窦-筛窦隔冠、矢状位成角(图4)：在矢状面重组图像上，测量垂直线与上颌窦-筛窦隔之间的夹角，即上颌窦-筛窦隔矢状位成角(ASag)；
在冠状面重组图像上以相同方法测量上颌窦-筛窦隔冠状位成角(ACor)。

4.统计学方法

使用SPSS 22.0统计软件对所有数据进行分析。对计量资料先采用Levene检验判断其数据是否符合正态分布，本研究中数据均符合正态分布，以均数±标准差的形式来描述。使用χ2检验对CRS组及正常组的眶下后筛房出现率进行比较。采用t检验比较CRS组及正常组之间以及Ⅰ型及Ⅱ型IPEC之间气房内外径、ASag和ACor的差异。将组间差异有统计学意义的参数纳入单因素和多因素logistic回归分析，获得对预测IPEC分型及鼻窦炎发生有意义的参数。以P<0.05为差异具有统计学意义。

1.眶下后筛房的显示情况

CT检查显示120例被试中有41例存在IPEC。其中，IPEC在CRS组和正常组中的出现率分别为35.0%(21/60)和3.3%(20/60)，组间差异无统计学意义(χ2=0.037，P>0.05)；
在CRS组中，单侧和双侧IPEC的出现率分别为6.7%(4/60)和28.3%(17/60)，二者之间的差异有统计学意义(χ2=8.048，P<0.05)；
在正常组中，单侧和双侧IPEC的出现率分别为13.3%(8/60)和20.0%(12/60)，二者之间的差异无统计学意义(χ2=0.800，P>0.05)。

CRS组和正常组中IPEC的分型和位置(左、右侧)分布情况的比较见表1。两组之间IPEC的类型和左、右侧位置分布的差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组中IPEC的类型及位置的比较 /侧

2.IPEC内外径和上颌窦-筛窦隔冠、矢状位成角

CRS组和正常组的定量指标的测量值及组间比较结果见表2。两组之间IPEC内外径的差异有统计学意义(P<0.05)，而上颌窦-筛窦隔的ASag和ACor的差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 CRS组和正常组定量指标的比较

IPEC Ⅰ型(EMS)组及Ⅱ型(RMPE)组中各项定量指标的测量值及组间比较结果见表3。两型之间IPEC内外径的差异有统计学意义(P<0.05)，而ASag和ACor的差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 IPEC Ⅰ型及Ⅱ型之间定量指标的比较

3.logistic回归分析结果

预测CRS的风险因子为IPEC的内外径，优势比为1.153(95%CI：1.000～1.328；
P<0.05)。对鉴别IPEC Ⅰ型及Ⅱ型有意义的参数为IPEC的内外径，优势比为0.627(95%CI：0.496～0.792；
P<0.05)。

鼻窦区解剖结构精细、复杂，变异多样，术前精准诊断和评估是实施个体化鼻内镜鼻窦手术的前提[10]。鼻窦炎的发生与鼻窦引流通道的变异密切相关，影响引流通道的解剖因素至关重要，而鼻窦气化过程中的解剖变异对鼻窦引流的影响尤为突出。既往对鼻窦区解剖变异的研究主要关注的是中鼻甲、鼻中隔、钩突、Onodi气房和Haller气房等结构[11-12]。近年来随着研究的不断深入，眶下后筛房也越来越被重视。本研究中IPEC的出现率为34.2%(41/120)，处于现有研究中报道的数值范围之内[1,3,6,13]。不同研究中此数值的差异可能与人种、IPEC的定义及CT扫描技术等因素相关，这也说明对IPEC进行研究非常必要。

在冠状面图像上，IPEC以眶底为上边界，上颌窦-筛窦隔为下边界，外侧界为盲端，而对其内侧边界的界定存在争议。Herzallah等[6]将经过上颌窦内侧壁的纵向垂直线，即上颌窦内侧壁线(medial wall of maxillary sinus line,MMS)，作为上颌窦后上筛房的内侧边界，并基于MMS线至气房最外侧的垂直距离(L)将IPEC向外侧扩展程度分为3型(Ⅰ：L<3 mm；
Ⅱ型：L=3～6 mm；
Ⅲ型：L>6 mm)。但是上颌窦后部气化程度的变异很大，过度气化时上颌窦内侧壁内移[14]，此时以MMS线作为IPEC的内侧边界并不合适。因此，有学者提出以经过上颌窦-筛窦隔最内侧端的垂直线作为IPEC的内侧边界更为合适[3]。本文在上述研究的基础上，在冠状面图像上，以经过上颌窦-筛窦隔的最内侧端所作的垂直线作为IPEC的内侧边界，同时以IPEC气房最外侧缘向内侧界做垂线，以此垂线的长度作为IPEC的内外径。本研究结果显示，EMS较RMPE的气房内外径更大，Herzallah等[6]的研究中EMS的气房向外侧扩展程度均为Ⅲ型(L>6 mm)，与本研究结果基本一致，表明EMS气化较好。RMPE的范围通常局限于眶下区与上颌窦后方，而EMS的气房分布范围存在很大变异，通常会更显著地向下和向外拓展[15]。切除上颌窦-筛窦隔是畅通气房引流的主要方法。ESS术中发现开放气房的难易程度与上颌窦-筛窦隔的矢状位夹角相关，夹角越大、气房越隐蔽，则内镜下视野越差、手术气房残留的概率越大[3]。为了更全面地评估IPEC的位置，除了观察上颌窦-筛窦隔的矢状位成角，本文同时测量了上颌窦-筛窦隔的冠状位成角，并未发现IPEC Ⅰ型与Ⅱ型之间存在显著差异。这可能提示，虽然EMS较RMPE气化更好，但二者位置上的隐蔽程度差异不大，ESS术中发现这2型IPEC的难易程度可能也相似。

很多学者着眼于分析其它鼻窦区变异与慢性鼻窦炎的关系，相应结果不尽相同[16-17]。目前有关眶下后筛房及慢性鼻窦炎相关性的研究并不多，且研究对象多为术后患者[5-6]。在术前对眶下后筛房与慢性鼻窦炎的相关性进行研究有重要的临床意义。本研究结果显示，在CRS组中双侧与单侧IPEC出现率的差异具有统计学意义(P>0.05)。这一结果可能提示，双侧IPEC更易引发鼻窦炎。CRS组及正常组之间IPEC的类型(EMS和RMPE)和位置(左侧及右侧)以及上颌窦-筛窦隔的冠状位、矢状位成角的差异均无统计学意义(P>0.05)，但CRS组的IPEC内外径大于正常组(P<0.05)。上述结果可能表明，IPEC的类型、位置及隐蔽程度并不是CRS发生的主要影响因素，它的气化程度与CRS具有相关性，IPEC气化的越好，则患者发生CRS的可能性越高。Herzallah等[6]报道，修正性ESS手术中发现Ⅲ型(L>6 mm)RMPE残留的发生率相对较高。这也间接表明，IPEC的气房过度气化可能会增加手术难度。

本文存在一定的局限性。本文共入组120例参与者，样本量偏少，这可能也是眶下后筛房发生率较其它文献中的数值偏低的原因之一[3,6,15]，这也是我们尚需进一步完善之处。本研究中对CRS的观察虽遵循临床和影像标准，但是以例为单位，并未精确至单侧；
且对鼻窦炎范围和严重程度的判定若采用半定量的方法(如Lund-Mackay评分)可能会更加直观和准确[13,15,17]。目前有关眶下后筛房与慢性鼻窦炎相关性的研究较少，本研究结果仍有待进一步研究和证实。Cao等[15]发现，一侧RMPE的存在与同侧上颌窦病变的发生以及RMPE内外径与同侧上颌窦炎症严重程度之间均无显著相关性。本文着重于分析两种类型眶下后筛房与慢性鼻窦炎的相关性，但未观察不合并IPEC者慢性鼻窦炎的发生情况，这方面的内容也有待进一步分析和讨论。

综上所述，眶下后筛房在人群中并不少见，其气化程度越好则发生CRS的可能性越高，但并不能将其简单作为发生慢性鼻窦炎的危险因素，这仍需进一步研究。影像科医师认识眶下后筛房这一结构，可在术前根据不同个体情况，有效指导临床手术入路选择，并在术中对眶下后筛房进行彻底开放。

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