当归拈痛汤治疗类风湿关节炎活动期临床效果研究

任金晴， 徐 照， 赵晶晶， 孔纯玉， 李 力

1.联勤保障部队第九八三医院 中医风湿血液科，天津 300100；
2.天津市第一中心医院 风湿免疫科，天津 300232

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以关节受累为主要表现的炎症性疾病，滑膜炎性病变和血管翳形成是其基本病理特征。当RA处于急性活动期时，患者症状较重且关节破坏进展较快，及时、有效地控制活动期RA病情是减少骨质破坏、延缓疾病进展的关键[1]。西医传统抗风湿药、非甾体抗炎药对延缓RA病情进展、缓解疼痛具有一定的疗效，但存在较大的不良反应。目前，临床越来越重视中医药在RA治疗中的应用[2]。RA属中医“痹病”范畴，风、寒、湿邪是RA发病的基本病因病机，风寒湿邪客于关节，郁久化热，可致气血瘀滞、经络痹阻，不通则痛，继而发病。因此，RA治疗主张疏风、清热、利湿、化瘀、止痛[3]。当归拈痛汤具有淡渗利湿、疏风清热功效，其组方严谨，通补兼施[4]。本研究旨在探讨当归拈痛汤治疗RA活动期的临床效果。现报道如下。

1.1 一般资料 选取自2019年1月至2021年12月联勤保障部队983医院收治的100例RA活动期患者为研究对象。纳入标准：(1)符合RA活动期诊断标准[5]；
(2)符合中医湿热痹阻证[6]；
(3)年龄18～65岁；
(4)入院前1个月内无相关治疗；
(5)无精神疾病；
(6)对研究知情同意并配合研究。排除标准：(1)已出现严重关节畸形；
(2)合并其他风湿系统自身免疫病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征等；
(3)伴恶性肿瘤、肝肾疾病、间质性肺疾病、血液系统疾病等其他严重基础疾病；
(4)长期糖皮质激素应用史；
(5)研究相关药物过敏史。按随机信封法将患者分为A组和B组，每组各50例。A组中，男性15例，女性35例；
年龄23～62岁，平均(42.04±10.36)岁；
RA病程1～12年，平均(5.48±2.36)年；
关节功能分级[7]Ⅱ级35例，Ⅲ级15例；
DAS28积分3.3～6.5分，平均(5.25±1.18)分。B组中，男性12例，女性38例；
年龄25～65岁，平均(42.72±9.91)岁；
RA病程1～13年，平均(5.75±2.51)年；
关节功能分级Ⅱ级31例，Ⅲ级19例；
DAS28积分3.4～6.7分，平均(5.41±1.26)分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 给予A组甲氨蝶呤片(上海上药信谊药厂，国药准字H31020644，规格2.5 mg)，口服，每次10 mg，每周1次；
艾拉莫德片(先声药业，国药准字H20110084，规格25 mg)，饭后口服，每次25 mg，早晚各1次；
治疗期间，嘱患者禁烟酒、坚持有氧运动(每周1～2次)、注意合理饮食，可适当补充叶酸(每周5 mg)以减少甲氨蝶呤不良反应；
甲氨蝶呤禁忌者，使用来氟米特片(美罗药业，国药准字H20080047，规格10 mg)替代，口服，治疗前3 d给予负荷剂量每天50 mg，维持剂量每天10 mg。B组在A组的基础上给予当归拈痛汤，方剂组成包括羌活、苍术、茵陈各15 g，当归、葛根、白术各12 g，防风、黄芩、苦参各10 g，知母、泽泻、猪苓、人参、升麻、甘草各6 g，每日一剂，水煎煮收汁至200 ml，早晚各取汤汁100 ml温服。连续治疗12周。

1.3 观察指标 (1)中医证候积分：治疗前、治疗12周后，记录患者中医证候积分，参考湿热痹阻证RA中医症状分级量化表[8]，无、轻、中、重分别计0、1、2、3分，主要症状包括关节肿痛而热、发热、屈伸不利、晨僵、口渴。(2)典型症状体征：治疗前、治疗12周后，评价患者关节压痛、肿胀数及双手握力情况，记录晨僵时间。(3)实验室指标：治疗前、治疗12周后，采集晨起肘静脉血3 ml，采用PUC-2068B型血沉分析仪(北京普朗新技术有限公司)测定红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)(魏氏法)，采用BS-390型全自动生化仪(日本迈瑞)检测血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、类风湿因子(rheumatoid factor，RF)水平(免疫比浊法，试剂盒购自深圳迈瑞生物医疗)，检测步骤按试剂盒说明书进行。(4)生命质量：治疗前、治疗12周后，采用RA患者生命质量测定量表(quality of life instruments for chronic diseases-rheumatoid arthritis，QLICD-RA)[9]评价生命质量，该量表包括生理功能(9项)、心理功能(11项)、社会交往(8项)、RA特异模块(15项)共4个维度，各项内容均采用1～5分5级评分，各维度得分均换算为百分制，得分越高，表明生命质量越高。(5)不良反应：记录白细胞下降、肠胃不适、肝功能异常、头晕、脱发、皮疹等发生率。

1.4 疗效评价标准 以《中药新药临床研究指导原则》[7]为依据：症状体征改善率≥75%，ESR及CRP恢复或接近正常为显效；
症状体征改善率50%～74%，ESR及CRP有所改善为进步；
症状体征改善率30%～49%，ESR及CRP有或无改善为有效；
症状体征改善率<30%，ESR及CRP无改善为无效。

总有效率=(显效+进步+有效)例数/总例数×100%

2.1 两组患者中医证候积分比较 两组患者治疗后关节肿痛而热、发热、屈伸不利、晨僵、口渴积分均低于治疗前，且B组低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者典型症状体征比较 两组患者治疗后关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间低于治疗前，双手握力高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。B组治疗后关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间低于A组，双手握力高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者实验室指标比较 两组患者治疗后ESR、CRP、RF均低于治疗前，且B组低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者临床疗效比较 B组治疗总有效率为94.00%(47/50)，高于A组的84.00%(42/50)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者临床疗效比较/例(百分率/%)

2.5 两组患者QLICD-RA评分比较 两组患者治疗后QLICD-RA评分中生理功能、心理功能、社会交往、RA特异模块得分及总分均高于治疗前，且B组高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.6 两组患者不良反应发生率比较 A组发生白细胞下降2例，肠胃不适2例，肝功能异常3例，头晕1例，皮疹1例，脱发2例。B组发生白细胞下降1例，肠胃不适1例，肝功能异常1例，脱发1例。A组患者不良反应发生率为22.0%(11/50)，与B组的8.0%(4/50)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

中医认为，RA发病是内因和外因共同作用所致，出营卫失和、正气亏虚、腠理疏松是发病的内因，风寒湿邪侵袭是外因。当归拈痛汤方剂中，羌活气雄、发表力强，可祛风散寒、除湿止痛、通利关节；
苍术健脾燥湿，内可使脾运化有力、祛除体内湿邪，外可祛皮肤腠理之湿；
茵陈苦泄下降，能泄热燥湿、通利小便；
三者共为君药，可奏祛风、燥湿、清热之效。防风解表祛风、胜湿止痉，葛根能升发清阳、鼓舞阳气，可提高君药祛风、升发之效；
黄芩、苦参能除热湿、泻实火，可增强君药清热燥湿作用；
上述诸药为臣药，可助君药祛风、清热、除湿。当归可养血活血、扶助正气、调经止痛，其质润，可制诸药之燥；
人参、白术可补元气、健脾胃，既增强扶正祛邪、健脾益气之效，又可使苦药不能伤及脾胃、气血；
知母清热养阴、生津润燥，可防苦燥药伤阴；
升麻能发表透疹、升举阳气，泽泻与猪苓配伍，可清湿热、利水渗湿，使之从小便而出；
上述诸药共为佐药。炙甘草为佐使药，可提高白术、人参益气健脾之效，兼调和诸药；
由此可见，本方表里同治、寒温并用、邪正兼顾，内可降湿热，外能散风邪，兼顾扶助正气、健脾养血、通利关节、活血止痛分缓解。现代药理研究指出，当归能下调滑膜单核细胞趋化因子-1、基质金属蛋白酶-3水平，减轻肉芽肿生成及组织水肿，改善胶原性关节炎病理改变[10]；
羌活有抑制关节炎大鼠炎症因子分泌、提高疼痛阈值、减轻足趾肿胀、缓解软骨细胞凋亡等作用[11]；
苍术可抑制急性痛风性关节炎大鼠炎症介质释放、减轻炎症反应、缓解关节肿胀[12]；
茵陈主要成分中香豆素可通过PI3K/Akt/NF-κB、p38-MAPK等途径发挥抗炎作用，有抗骨关节炎能力[13]；
此外，本方剂中防风、葛根等多种中药材均有解热、镇痛、抗炎、抗过敏等功效，人参、白术等药材具有免疫调节作用[14-17]。

林慧等[18]研究发现，当归拈痛汤能有效缓解患者疼痛，促进膝关节活动功能，改善炎症因子水平。陈绍华等[19]将当归拈痛汤用于急性痛风性关节炎小鼠治疗，发现其能有效缓解小鼠足爪炎性肿胀，下调多种炎症因子表达。ESR是常见的血液流变指标，当血浆蛋白成分或红细胞本身改变引起红细胞聚集性增强时，ESR可明显升高。CRP为急性时相蛋白，与急性炎症刺激密切相关。RF是一种自身抗体，在健康人中合成极少，但在多种急慢性炎症中表达明显升高，其中IgG类RF被认为与RA滑膜炎、血管炎等关系密切[20]。本研究结果显示，治疗后B组ESR、CRP、RF水平均低于A组，提示当归拈痛汤可更好地缓解患者病情，这可能与方剂中多种药材具有抗炎、免疫调节、改善血液黏稠度、减少红细胞变形性等作用有关。

活动期RA患者因疼痛、水肿、活动受限等症状表现及长时间用药、药物不良反应等原因，生存质量受到严重影响。提高RA患者生存质量也是临床关注的重点[21]。本研究结果显示，B组治疗后QLICD-RA评分高于A组，提示当归拈痛汤对提高患者生存质量有积极意义，可能与患者症状缓解更显著、关节功能恢复更快等有关。此外，本研究无因严重药物不良反应而停药的患者，两组不良反应发生率也无明显差异，提示用药安全性尚可。

综上所述，当归拈痛汤治疗RA活动期能有效地减轻患者中医证候及临床症状，降低ESR、CRP、RF水平，对提高临床疗效、改善患者生存质量具有积极意义，且用药安全性佳。

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