经鼻高流量氧疗联合纤支镜灌洗治疗在急性肺损伤中的应用效果▲

韩 虎 袁 军 张立涛

(河北省人民医院1 急诊医学科，2 血液科,河北省石家庄市 050051)

急性肺损伤是由严重感染、创伤、失血、休克、中毒等原因导致的肺部组织损伤。该病临床表现为进行性加重的低氧血症甚至呼吸窘迫，如不及时治疗，往往可发展为急性呼吸窘迫综合征甚至多器官功能障碍综合征[1]。因此，采取及时有效的治疗对于改善急性肺损伤患者的预后具有重要的临床意义。目前，对于急性肺损伤的患者，临床上多采用针对感染、创伤等原发疾病的治疗方案，以及营养支持、无创机械通气等对症支持处理，这些治疗虽可有效缓解患者的通气状况和改善机体缺氧状态，但在快速改善患者缺氧症状等方面的作用并不十分理想[2]。经鼻高流量氧疗(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNCOT)是一种新兴的无创呼吸支持手段和氧疗技术，与传统氧疗相比，HFNCOT能够持续提供较高的气体流量、降低无效腔通气，改善患者的通气质量和氧合情况，在临床上已得到广泛应用[3]。纤维支气管镜(简称“纤支镜”)灌洗主要是清除患者呼吸道内脓液，有效疏通患者支气管阻塞，其有利于改善患者的肺部功能，已广泛应用于ICU机械通气合并肺部感染患者的治疗[4]。但HFNCOT联合纤支镜灌洗治疗急性肺损伤是否具有良好的效果尚需进一步研究。鉴于此，本研究探讨HFNCOT联合纤支镜灌洗在急性肺损伤患者治疗中的应用，并观察其临床疗效。

1.1 临床资料 选取2016年10月至2021年12月我院收治的106例急性肺损伤患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合急性肺损伤的诊断标准[5]，即患者起病较急，氧合指数≤300 mmHg(不论呼气末正压水平如何)，X线胸片结果显示双肺均有阴影，肺动脉嵌顿压≤18 mmHg或不存在左心房压力升高。(2)未合并其他脏器功能障碍；
(3)患者或家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并肝肺综合征、重症哮喘或慢性支气管炎等肺部疾病；
(2)伴有肺水肿者；
(3)情况紧急需行气管插管有创机械通气者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各53例。对照组：男性35例，女性18例；
年龄28～74(46.18±8.87)岁；
原发病为继发脓毒症21例、创伤16例、重症肺炎16例；
使用无创正压通气32例。观察组：男性30例，女性23例；
年龄30～72(45.68±8.36)岁；
原发病为继发脓毒症23例、创伤15例、重症肺炎15例；
使用无创正压通气30例。两组患者性别、年龄、原发病、使用无创正压通气的情况等基线资料比较，差异均无统计学意义(均P<0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 (1)对照组采用常规基础治疗联合HFNCOT。常规基础治疗：由脓毒症导致的急性肺损伤主要采用抗感染、解痉平喘、化痰及吸氧等治疗方法；
由创伤导致的急性肺损伤主要采用抗感染、止咳化痰及无创正压通气等治疗方法；
由重症肺炎导致的急性肺损伤主要采用抗感染、无创正压通气、糖皮质激素、物理降温等治疗方法；
所有患者均接受心电监护、营养支持及维持水电解质平衡等常规治疗。HFNCOT治疗：选用Fisher & Paykel公司生产的经鼻高流量湿化氧疗系统(型号：PT101AZ AIRVO2)，设置温度为37 ℃，维持氧流量45 L/min，设置吸氧浓度为40%，根据氧疗期间患者的脉搏血氧饱和度(pulse saturation of blood oxygen，SpO2)波动情况调整氧疗参数，维持SpO2≥90%，从确诊后开始持续氧疗48 h。(2)观察组采用常规基础治疗、HFNCOT联合纤支镜灌洗治疗。常规基础治疗、HFNCOT方法同对照组。纤支镜灌洗治疗：采用OLYMPUS公司的BF-P40型纤维支气管镜及负压吸引设备进行灌洗治疗。先使用2%利多卡因进行黏膜及气管内麻醉，在心电监护仪监护下经右鼻腔插入纤支镜，彻底清除支气管内的分泌物，并将灌洗液送检，然后将纤支镜前端嵌入损伤的一个肺段开口，将灌洗液(0.9%氧化钠150 mL+肾上腺素1 mg+地塞米松5 mg)经纤支镜注入肺内，灌洗2～3次，灌洗液20 mL/次，灌入液体后约1 min吸出，保持负压为40～100 mmHg，反复冲洗至液体透明，治疗总灌注量少于200 mL。灌洗过程中注意观察患者的病情变化，若有呛咳、心率或呼吸频率增快、血压升高、SpO2下降等异常情况立即停止操作。纤支镜灌洗治疗共1次。操作人员均为经过我院专业培训且考核合格的医师，工作年限超过2年。所有患者均顺利完成纤支镜灌洗治疗，操作过程中无异常情况发生。

1.3 观察指标 (1)心率、呼吸频率及动脉血气分析指标。于治疗前和治疗48 h后，通过心电监护仪监测记录两组患者的心率、呼吸频率，并抽取患者的股动脉血，采用血气分析仪(上海惠中医疗科技有限公司，型号：MB-3000型)检测PaO2、PaCO2、动脉血氧饱和度(oxygen saturation in arterial blood，SaO2)、氧合指数。(2)呼吸动力学指标。于治疗前、治疗48 h后采用呼吸力学功能监护仪(GE公司，型号：Engstrom Caerstation)检测两组患者气道峰压、气道阻力、肺顺应性。(3)临床疗效。于治疗48 h后判定两组患者的临床疗效[6]，显效：患者的呼吸困难/窘迫、胸闷、气促、气短、发绀等临床症状消失，实验室指标检查结果如PaO2、氧合指数等显示恢复正常；
有效：患者的上述临床症状有所改善，实验室指标检查结果(如PaO2、氧合指数等)较治疗前改善≥30%；
无效：患者的上述临床症状无变化或加重，实验室指标检查结果如PaO2、氧合指数等显示较治疗前改善<30%。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。(4)并发症发生情况。观察并记录整个治疗期间两组患者的并发症发生情况，其中HFNCOT并发症包括肺不张(患者出现烦躁、血压升高、心率和呼吸频率增加、呼吸困难加重、昏迷等症状，X线检查显示肺细小颗粒样阴影或支气管充气征等)、胃肠胀气(患者表现为嗳气、腹胀、腹痛，腹部叩诊呈鼓音等)等；
纤支镜灌洗并发症包括气胸(患者突发胸闷、胸痛、气急、呼吸困难甚至发绀、晕厥，胸廓饱满，叩诊呈鼓音，胸片存在明确气胸线等)、支气管痉挛(患者表现为呼吸困难、缺氧情况加重或窒息，肺部听诊可见哮鸣音或喘鸣音，胸部CT呈现肺纹理增粗紊乱，支气管舒张试验显示、气道阻塞具有可逆性)等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；
计数资料以例数(%)表示，组间比较采用χ2检验、连续性校正χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2.1 治疗前后两组患者的心率、呼吸频率、动脉血气分析指标比较 治疗前，两组患者的心率、呼吸频率、PaCO2、SaO2、PaO2、氧合指数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；
治疗48 h后，两组患者的心率、呼吸频率、PaCO2均较治疗前降低，SaO2、PaO2、氧合指数均较治疗前升高，且观察组心率、呼吸频率、PaCO2均低于对照组，SpO2、PaO2、氧合指数均高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后两组患者的心率、呼吸频率、血气分析指标比较(x±s)

组别nSaO2(%)治疗前治疗48 h后t值P值PaO2(mmHg)治疗前治疗48 h后t值P值氧合指数(mmHg)治疗前治疗48 h后t值P值观察组5381.52±5.4396.33±2.6217.883<0.00146.76±4.3580.42±6.2432.215<0.001215.43±29.64285.43±30.3112.021<0.001对照组5381.32±5.3790.14±3.649.898<0.00146.39±4.2472.68±6.1825.537<0.001216.42±28.67245.68±32.534.913<0.001 t值0.19110.0480.4436.4160.1756.509P值0.849<0.0010.658<0.0010.862<0.001

2.2 治疗前后两组患者的呼吸动力学指标比较 治疗前，两组患者的气道峰压、气道阻力、肺顺应性比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；
治疗48 h后，两组患者的气道峰压、气道阻力均较治疗前降低，肺顺应性均较治疗前升高(均P<0.05)，且观察组气道峰压、气道阻力均较对照组降低，肺顺应性较对照组升高(均P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组患者的呼吸动力学指标比较(x±s)

2.3 两组患者的临床疗效比较 观察组治疗总有效率为94.34%，高于对照组的81.13%(χ2=4.296，P=0.038)。见表3。

表3 两组患者的临床疗效比较[n(%)]

2.4 两组患者的并发症发生率比较 两组患者肺不张、胃肠胀气、气胸、支气管痉挛的并发症发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 两组患者的并发症发生率比较[n(%)]

急性肺损伤是一种常见的呼吸系统急重症，肺泡上皮和毛细血管的通透性增加是其基本病理改变，患者可因肺泡水肿、肺泡塌陷而出现严重通气/血流比例失调、肺容积减少、肺顺应性降低[7]。近年来，随着脓毒症、重症肺炎、外伤等发生率的增加，急性肺损伤的发生率呈升高趋势，严重影响患者的生命安全[8]。临床治疗急性肺损伤以积极治疗原发疾病，以及给予解痉平喘、止咳化痰等对症治疗为主，但疗效往往不够理想，患者病情仍可持续恶化，病死率高[9]。HFNCOT通过鼻导管以较高的流量经鼻输入加温湿化的氧气或空气氧气混合气体，可提高恒定氧浓度，能够改善患者的呼吸窘迫及氧合状态，目前在急性肺损伤患者的临床治疗中较为常用，但长期使用可能会导致患者气道内痰液黏稠度增加，影响肺通气功能[10]。因此，积极探寻治疗急性肺损伤更为有效的方法具有重要的临床意义。

本研究结果表明，两组患者治疗48 h后心率、呼吸频率、PaCO2均低于治疗前，SaO2、PaO2、氧合指数均高于治疗前，且观察组心率、呼吸频率、PaCO2均低于对照组，SaO2、PaO2、氧合指数均高于对照组(均P<0.05)，说明HFNCOT联合纤支镜灌洗治疗可以调节急性肺损伤患者的心率和呼吸频率，改善其动脉血气分析指标。有研究表明，纠正低氧血症最主要的方法是氧疗，且在一定时间内患者所吸入的氧流量越高，血氧分压升高越快[11]。HFNCOT通过空氧混合器提供恒定的高流量氧浓度，能够为患者提供有效的呼吸支持，改善患者的有效呼吸频率，加速肺泡内O2和CO2的交换，减少CO2重吸收，从而降低PaCO2，提高PaO2、SaO2及氧合指数，调节心率、呼吸频率[12]。临床研究表明， 纤支镜灌洗治疗能够有效消除重症社区获得性肺炎患者的肺部炎症、减轻感染症状、改善动脉血气分析指标(PaO2、PaCO2、SaO2)[13]。通过纤支镜能清楚查看支气管脓液及黏膜的水肿状况，可直接快速地到达病变部位，进而彻底清除支气管分泌物，同时可对支气管脓液进行稀释，促进脓液排出体外，且有利于改善病灶周围的血液循环，使患者氧供情况得到明显改善[14]。本研究结果还表明，治疗48 h后两组患者气道峰压、气道阻力均低于治疗前，肺顺应性均高于治疗前，观察组气道峰压、气道阻力均低于对照组，肺顺应性高于对照组(均P<0.05)，且观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)，说明HFNCOT联合纤支镜灌洗治疗能够显著改善急性肺损伤患者的呼吸动力学指标，临床疗效显著。有研究显示，HFNCOT可提高PaO2，缩短辅助通气总时间，还能深入调控吸入气体的温度及湿度，减少患者水分和热量的丢失、气道分泌物的产生，从而使气道畅通[15]。HFNCOT通过为患者提供持续高流量加温、加湿的气体，在患者气道内产生呼气末正压效果，在此基础上利用鼻咽压力促使塌陷的肺泡重新张开，进而增加患者的呼气末肺容积量，改善肺通气功能；
高流速的气体可彻底冲洗患者鼻咽部解剖无效腔部位，减少该部位内未进行交换的气体量，有效降低患者上呼吸道阻力，降低吸气期气道阻力、气道峰压，减少呼吸做功；
高流速气体还可以使小气道收缩明显减少，进而改善患者气道黏膜纤毛运动，有助于充分湿化气道分泌物，从而改善患者的呼吸动力学指标[16-17]。纤支镜灌洗能够直达病灶部位，在直视状态下能逐层吸出分泌物，气道脓液黏稠且不易被吸出时，可用生理盐水反复冲洗及负压吸引，直至将气道脓液彻底清洗干净，达到改善患者的通气和换气功能的目的[18-19]。故HFNCOT联合纤支镜灌洗治疗可明显改善急性肺损伤患者的呼吸动力学指标，提高临床疗效。本研究结果还显示，观察组与对照组并发症发生率均较低，且组内并无差异(P>0.05)，表明HFNCOT联合纤支镜灌洗治疗急性肺损伤具有较好的安全性。

综上所述，HFNCOT联合纤支镜灌洗治疗可调节急性肺损伤患者的心率和呼吸频率，有效改善动脉血气分析和呼吸动力学指标，临床疗效显著，且安全性较高，对临床治疗具有一定的参考价值。

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