北京市社区卫生服务机构处方点评与分析

陈旭光,赵天阳,马健平,杨春霞 （北京市顺义区医院,北京 101300）

2015 年国务院印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[1]，指出加快推进分级诊疗制度建设，以“强基层”为重点完善分级诊疗服务体系。2018年4月8日北京医改政策发布，引导患者到基层就医，进一步促进分级诊疗。在相关政策的引导下，社区卫生服务机构诊疗量明显提升，服务人群有所扩大。社区卫生服务机构的用药品种多，临床使用量大，存在一定的误用、滥用风险，合理用药情况值得关注。本文对北京市150家社区卫生服务机构的处方点评结果进行分析，总结分析处方点评中发现的典型不合理问题，以促进社区卫生服务机构持续改进，提高安全用药水平。

1.1 资料 上传2019年6月10日-6月16日北京市15个区县中的150家社区卫生服务机构门诊全部处方（草药处方除外），共289980张。随机抽取每家社区卫生服务机构处方512张，共抽取76800张，剔除139张信息不全处方，共76661张处方纳入研究。

1.2 方法

1.2.1 处方信息统计 对处方药品品种数、抗菌药物使用率、注射剂使用率、基本药物使用占比、药品通用名使用率及处方金额进行统计。

1.2.2 处方合理性统计 以《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》、《中华人民共和国药典临床用药须知》、《新编药物学》、药品说明书、临床指南等为依据，对纳入研究的处方进行点评，对不合理处方进行统计分析。

2.1 处方信息 统计北京市社区卫生服务机构76661张门诊处方信息，平均每张处方药品品种数为1.9种，抗菌药物使用率为2.49%，注射剂使用率为0.08%，基本药物品种使用占比为54.15%，基本药物金额使用占比为44.31%，药品通用名使用率为99.59%，平均处方金额为164元。

2.2 不合理处方情况 76661张处方中，不合理处方8436张，处方不合格率为11.00%。其中，不规范处方1877张，用药不适宜处方7047张，超常处方26张。不合理处方类型分布见表1。

表1 不合理处方类型分布情况

3.1 处方指标信息 比较2017年、2018年同类研究[2-3]，2019年平均每张处方药品品种数1.9种，较前（2017年1.56种，2018年1.55种）增加，可能与国家政策导向相关，越来越多的慢性病患者、初次诊疗患者就诊于社区卫生服务机构，就诊人数、处方数和处方用药数均有所升高。2019年抗菌药物使用率为2.49%，较2017年5.42%明显降低，可能由于慢病患者就诊社区卫生服务机构的增长幅度大于感染患者增长幅度所致，也可能与社区卫生服务机构抗菌药物滥用情况减少有关。2019年注射剂使用率为0.08%，较2017年（5.56%）、2018年（1.79%）持续大幅下降。社区卫生服务机构中就诊的老年慢病患者较多，老年人常伴生理性肾功能减退，常合并多种疾病，用药时尤其是注射剂应注意药物剂量的调整和药物禁忌、慎用情况。北京地区社区卫生服务机构使用医院信息系统率高，信息系统的使用有利于增加处方的规范性，从本次调查的结果中可以看出，药品通用名使用率较高，但社区卫生服务机构仍需加强医院信息系统中药品信息的维护，力争药品通用名使用率达到100%。2019年平均处方金额为164元，较2017年（160.07元）、2018年（175.74元）变化不大，结合2019年平均每张处方药品品种数增加，提示药品价格平稳，并有下降趋势。2019年1月17日《国家卫生健康委、国家中医药管理局关于进一步加强公立医疗机构基本药物配备使用管理的通知》[4]再次要求提升基本药物使用占比。本次调查的基本药物金额使用占比为44.31%，各医疗机构应逐步提高基本药物配备，且优先使用基本药物，增加基本药物的使用。

3.2 处方点评结果分析 本次集中点评的处方合格率为89.00%，较前有所提升（2017年86.61%，2018年85.38%），与北京市社区处方点评小组、药事质量控制与改进中心对社区长期的指导和培训等工作相关，也与各社区服务机构医师、药师自身专业水平的提高有关。但仍需加强学习和培训，努力提高处方的合格率。本次处方点评中用药不适宜处方占比最大，为78.74%；
其次为不规范处方，占比20.97%。

不规范处方中开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的处方数量最多，医师在为患者制定治疗方案和开具处方时，药物的适应证应与患者病理、病因、病情、临床诊断相符合；
医疗机构通过对医师、药师加强专业知识培训，增强医师对处方开具和药师对处方审核的要求，提高此部分内容的合格率。无中医诊断的处方数量较多，中成药是在中医药理论指导下，以中药饮片为原料，按规定的处方和标准制成具有一定规格的剂型，可直接用于防治疾病的制剂，使用时要依据中医理论辨证选药，或辨病辨证结合选药[5]。对于中医、中医全科、中西医结合类别的医师在开具中成药时，处方诊断应体现中医病证分型，西医全科医师经培训后，也应逐步达到上述要求[6]。根据上述要求，在点评过程中对中医科、中西医结合科要求必须写明中医病证诊断，全科和西医科室，可开具说明书标明的现代医学诊断，但如同时开具3种及以上中成药时，要求必须开具中医病证诊断。医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的问题较多，一般指未按照抗菌药物分级管理办法及权限，存在越权使用抗菌药物情况。本次点评中，各点评专家对此条不合理内容存在理解不同、点评结果划分不一致的情况。部分点评专家对于抗菌药物存在问题的处方均归为此类，也从侧面看出社区处方抗菌药物存在较大问题。抗菌药物在使用过程中存在缺少使用指征或使用指征不明确的问题、经验治疗中药品品种选择不当的问题、给药方案中未根据各抗菌药物药动学和药效学相结合的原则给药等问题。如存在时间依赖性抗菌药给药频次不足、浓度依赖性抗菌药单次给药剂量不足的问题，同时存在缺少联合用药指征却联合用药的问题。抗菌药物的合理应用是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键，应加强该类药物的学习和培训，促进合理使用。部分处方存在开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的问题。社区医疗机构主要存在第二类精神药品未使用专用处方开具，或与其他药物同时开具到同一张处方的问题，《麻醉药品和精神药品管理条例》[7]、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》[8]均指出开具精神药品需使用专用处方，处方前记、正文、后记格式和内容应符合要求。用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的处方较多。“遵医嘱”、“自用”出现在处方中不利于药师对处方的审核，不能判断处方中的给药方案、给药途径是否合理，不利于药师发挥审核处方、保障患者用药安全的专业技能。处方中含糊不清的字句不利于患者按照医嘱服药，降低患者用药依从性，降低药品的安全性和有效性。不规范处方中还存在少量处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认，未使用药品规范名称开具处方，药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的问题，各医疗机构需加强对信息系统进行维护，及时对处方格式、药品字典、给药单位、给药途径进行维护来提高处方的规范性。

用药不适宜处方占比最高，其中用法、用量不适宜的处方最多。用法、用量不适宜的处方多发生单次给药剂量过高、给药频次过高、日剂量过高等问题，同时存在给药方案不符合药物药动学或药效学特点的情况。如预混人胰岛素较预混胰岛素类似物的药动学存在起效较慢、作用时间较长的特点，皮下注射预混人胰岛素对下一餐时血糖影响较大，故如果预混胰岛素从每日2次增加至每日3次时，建议将预混人胰岛素改为预混胰岛素类似物[9]。硝酸酯类药物的耐药现象是困扰其使用的最大问题，减少其耐药性常采用“偏心给药”方法给药，来保证8-12h的无硝酸酯浓度期或低硝酸酯浓度期[10]，此时各硝酸酯类药物的给药方案应充分考虑降低其耐药性来达到药物的有效性。适应证不适宜的处方数量较多，与不规范处方中开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的问题相似，此处不再赘述。药品剂型或给药途径不适宜的处方较多。医师在为患者开具处方时应注意给药途径的选择，尤其是当药品具有多种给药途径时，正确的给药途径才能发挥出药品的有效性。如康复新液可通利血脉，养阴生肌，但内服或外用的不同给药途径所治疗的疾病不同，内服可治疗胃溃疡、十二指肠溃疡，外用则用于金疮、外伤、溃疡、瘘管、烧伤、烫伤、褥疮之创面。给药途径选择不准确会带来患者疗效的降低，如用于治疗支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病的吸入制剂，正确的吸入技术对于疗效至关重要。部分该类药物处方的给药途径标为“喷服”，给药途径开具不准确，可能会导致患者不能按正确的给药途径用药，从而引发药品的不良事件或药品的无效使用。部分处方存在重复给药、联合用药不适宜、遴选的药品不适宜的问题。如氨溴索为溴己新的体内活性代谢产物，两药同时使用属于重复给药。两种非甾体类抗炎药同时使用也属于重复给药，非甾体类抗炎药具有“封顶效应”，当药物达到一定剂量后，再增加药物剂量时疗效不再增加，然而副作用成倍增加。ACEI、ARB在现有证据中不支持联合使用，研究显示两类药物联用会导致不良反应的风险升高，癌症风险可能增加，联用后不但缺乏获益并且具有潜在危害。欧洲药品管理局认为RAS联合阻断治疗不应用于任何患者[11]。多针胰岛素方案不宜与胰岛素促泌剂联用，如采用预混胰岛素每日2次治疗方案时，不建议同时使用胰岛素促泌剂，因其主要不良反应与胰岛素一致，为低血糖和体重增加[12]。患者有药物禁忌的疾病史，处方开具药品是特殊人群如妊娠期妇女、哺乳期妇女和儿童需要禁忌使用，药品浓度和溶媒选择不适宜等情况均属于遴选的药品不适宜。如为儿童开具喹诺酮类药物属遴选的药品不适宜，因此类药物可能会引起动物幼体发生关节病变、软骨病变，且对儿童的安全性数据不足，故一般情况下禁用于儿童。

处方点评的实施有利于医疗机构提高合理用药水平，促进患者用药安全、有效、经济。处方点评结果可以反映出各医疗机构合理用药水平，通过处方点评可以发现在处方开具过程中的问题，针对发现的问题各区域药事质控组织、学会、医疗机构可有针对性地进行培训，医师、药师加强自身专业知识学习，加强处方管理措施，从而提高处方开具的合理性和处方审核的干预率，共同为保障患者安全用药做出努力。

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