ICU护士对病人生命末期病情真相告知态度的调查分析

彭静涵，张婷婷，苟玉琦，李沛窈，余 琴，刘梦婕

病情真相告知是指向病人及家属全面开放疾病诊断和预后信息，通常指癌症等坏消息的告知[1-2]。病人是否知晓病情真相、能否自主决策直接影响病人生命末期的尊严水平及末期生存质量[3-4]。在临床护理工作中，护士经常会向病人及家属传递病人的健康状况信息，包括坏消息[5]。通常情况下，病人的病情告知主体是医生，但护士的参与可协助医生解决告知和决策相关问题，促进病人最高质量的临终决策[6-7]。重症监护病房(ICU)工作环境特殊，接收的病人病情重且变化快、病死率高，有较多濒临死亡病人。ICU护士与病人接触时间更多，关系更亲近，能深入了解病人及家属的真实想法和需求[8-9]，了解ICU护士对生命末期病情真相告知的态度能在病人的病情告知和临终决策上发挥积极的促进作用[10-11]。本研究旨在调查ICU护士对病人生命末期病情真相告知的态度，并分析不同特征ICU护士的真相告知态度水平情况，为促进护理人员共同参与病情真相告知，促进病人自主决策，更好实施安宁疗护提供参考。

1.1 研究对象 采用方便抽样法，选取四川省泸州市3家三级医院综合ICU的护士进行问卷调查。纳入标准：①本单位注册的执业护士；
②临床工作≥3年；
③有照顾临终病人的经验；
④知情同意，愿意参加本调查。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷 自行设计一般资料问卷，内容包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、宗教信仰，以及可能与病情真相告知态度相关的经历或看法：相关工作年限、照顾临终病人的频率、是否认同应由病人自己决定生命末期是否接受心肺复苏术(CPR)、是否认同当疾病对治疗不再反应时应及时告知病人心肺复苏与不再心肺复苏(DNR)的选择等。

1.2.2 生命末期病情真相告知态度调查问卷 生命末期病情真相告知态度调查问卷是我国台湾胡文郁教授团队研制，主要用于测试ICU病人家属对疾病真相告知的态度[12]。其问卷总的Cronbach′s α系数为0.810。课题组前期在取得授权后对其进行调试，将调查对象扩大至医护人员，以调查医护人员对ICU病人真相告知的态度。通过9名专家函询后，具体调试包括：将条目“可以让病人更清楚自己的病情”调整为“可以让病人更清楚自己的预后”，将条目“会让病人感受到死亡的威胁而不知所措”调整为“会让病人产生对死亡的恐惧”，删除条目“可以让病人达到善终”，增加条目“会增加病人心理负担”。经文化适应性调试后问卷包括病情真相告知看法、病情真相告知好处、病情真相告知坏处3个维度，共12个条目。问卷条目仍采用Likert 5点计分法，按“非常不同意”“不同意”“没意见”“同意”“非常同意”依次计1～5分，总分为12～60分。负面题以反向计分，问卷得分越高说明其对病人生命末期的病情越倾向于真相告知。其中2、10、11、12题为负面题。调试后问卷的内容效度指数(I-CVI)为0.95，结构效度检验KMO值为0.897，具有较好的结构效度；
问卷总的Cronbach′s α系数为0.696，各维度Cronbach′s α系数为0.803～0.844，具有良好的内部一致性。

1.3 资料收集 经医院护理部和调查对象知情同意后，采用统一的指导语，由调查对象匿名独立完成调查问卷。研究者发放并回收所有问卷。共发放问卷130份，回收有效问卷122份，有效回收率为93.85%。

2.1 调查对象的一般资料 122名调查对象以女性为主，占88.52%；
年龄以30岁以下为主，占77.87%；
婚姻状况以未婚为主，占50.82%；
教育程度以本科及以上为主，占53.28%；
无宗教信仰者占90.98%；
临床工作年限以3～5年为主，占59.02%；
ICU工作年限以3～5年为主，占72.95%；
未曾有亲友在监护病房去世的护士占79.51%；
经常照顾临终病人的护士占54.92%；
有83.61%护士听过安宁疗护；
有68.85%护士听过可以合法放弃CPR；
仅15.57%护士认为应由病人自己决定生命末期是否接受CPR；
47.54%护士认为当疾病对治疗不再反应时应首先告诉病人CPR和DNR的选择。

2.2 ICU护士对病人生命末期病情真相告知态度情况 ICU护士的生命末期病情真相告知态度总分为(40.88±5.80)分，总均分为(3.07±0.45)分，各维度得分见表1。各维度得分最高及最低条目见表2。

表1 ICU护士生命末期病情告知态度各维度得分情况(n=122) 单位：分

表2 ICU护士生命末期病情真相告知态度各维度得分最高及最低条目

2.3 不同特征ICU护士生命末期病情真相告知态度的单因素分析 结果显示，ICU护士在年龄、婚姻状况、ICU工作年限、是否认同应由病人自己决定生命末期是否接受CPR、是否认同当疾病对治疗不再反应时应及时告知病人CPR与DNR选择等方面的生命末期病情真相告知态度得分不同，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 调查对象一般资料及护士生命末期病情真相告知态度的单因素分析(n=122)

2.4 影响ICU护士生命末期病情真相告知态度的多元线性回归分析 为避免遗漏重要变量，以单因素分析结果中P<0.1的变量为自变量，生命末期病情真相告知态度总分为因变量，进行多元线性逐步回归分析。自变量赋值如下。性别：男=0，女=1；
婚姻状况：未婚=0，已婚=1；
宗教信仰：无=0，有=1；
是否应由病人来决定生命末期是否接受CPR：否=0，是=1；
当病人对治疗不再反应时是否应首先告诉病人CPR与DNR的选择：否=0，是=1；
年龄、ICU工作年限均以原值录入。结果显示，是否认同当疾病对治疗不再反应时应及时告诉病人CPR与DNR的选择、是否认同应由病人来决定生命末期是否接受CPR、年龄是护理人员生命末期病情真相告知态度的影响因素，见表4。

表4 ICU护士生命末期病情告知态度的多元线性逐步回归分析结果(n=122)

3.1 ICU护士的生命末期病情真相告知态度处于中等水平 本研究显示，ICU护士对病人的生命末期病情真相告知态度总均分为(3.07±0.45)分，处于中等水平，表明我国ICU护士对是否告知病人病情真相整体仍保持着中立，其告知观念还比较传统保守，需要进一步的正向引导。各维度评分中，病情真相告知好处均分最高，病情真相告知坏处均分最低，表明护士对生命末期病情真相告知的积极作用与负面影响已有较好的认识，认为病情真相告知的好处是多于坏处的，这与Testoni等[13-14]的研究结论相符。

研究结果显示，在病情真相告知看法方面，“当病人想知道病情时，医生应该有责任告知其病情”得分最高，这表明ICU护士会充分尊重病人对自身病情的知情同意权利及病人自身意愿而认同告知病人病情真相。此外，我国长期形成的医生才是救治病人主体的医疗观念，导致护士普遍认为病人病情告知的责任主体是医生，而自身缺乏病情告知主体意识。Uveges等[15]指出，ICU护士在病情真相告知过程中通常充当教育者、促进者、支持者和对病人及其家属的倡导者等重要角色。而护士对条目“我认为医生应让病人知道其预后，即告诉其还能活多久”得分较低，这反映了护士在病人病情真相告知内容方面的犹豫。基于对病人的不伤害原则，护士常害怕在没有补救办法的情况下摧毁希望和在有不切实际的恐惧时给予希望之间摇摆不定，这可能加重护士的情绪状态和职业疲劳的负担[16-17]。这提示应加强对护士开展共同参与病情告知的相关培训。

研究显示，在病情真相告知的好处方面，ICU护士在“可以让病人有时间完成自己的心愿”得分最高。适当地告知病人和家庭病情真相可帮助其及时正确应对不良后果，减少不切实际的期望、否认、绝望、困惑和焦虑[18]。同时，这体现了ICU护士对生命末期病人实施安宁疗护的支持意愿。帮助末期病人达成心愿，满足其合理需求，促进病人安静且有尊严地离世，这正是对生命末期病人实施安宁疗护的核心内容[19]。

ICU护士认为生命末期病情真相告知给病人带来的最大坏处是“会降低病人求生意志”，这反映ICU护士仍存在癌症等坏消息可能降低病人求生意志的局限认识。但经研究发现79.5%的病人认为将真实病情完全告知利大于弊[20]。知晓自己真实病情，不仅能让自身更好地配合治疗，还能更好地缓解症状，提高生命质量[21]。然而，在告知病情时也应重视告知的时机和地点。而护理管理者应从认知、情感、技能三方面开展对护士的情绪辅导、死亡教育相关培训[22]，从而促进ICU护士正确引导病人积极面对生命末期病情真相并正确应对死亡。

3.2 ICU护士生命末期病情真相告知态度受多种因素影响 研究结果显示，不同年龄、是否应由病人自主决策生命末期急救措施的看法、是否认同在疾病对治疗不再反应时告知病人CPR或DNR选择影响护士对病人病情真相告知的态度。

本研究结果显示，年龄31～35岁的护士对病人生命末期病情真相告知态度更积极。丁倩等[23]研究得出，中青年护士在经过初入职的热情及一段时间的职业倦怠后，更能熟练掌握工作的技能，且同理心更强，对病人及家属更易产生感同身受，更能懂得家庭是临终病人社会和心理需求的重要来源。但之后随着年龄的增长，护士会面对更多的死亡时间及各种医疗纠纷，病情真相告知态度又趋于降低。因此，年龄31～35岁的护士更倾向于告知病人生命末期病情真相。

本研究结果显示，认同应由病人决定生命末期是否接受CPR的护士病情真相告知态度更积极。护士认为应由病人自主决策生命末期是否接受CPR，表明其已充分认识到知情同意与自主决策是病人的权利，治疗护理决策应首先尊重病人自主权[24]，而病情真相告知是尊重病人权利、履行告知义务的重要途径[4]。因此，认同应由病人决定生命末期是否接受CPR的护士更偏向及时告知病人生命末期病情真相，以促进病人达成符合自身意愿的自主决策。

本研究发现，认同在疾病对治疗不再反应时告知病人CPR或DNR选择的护士，其生命末期病情真相告知态度更积极。有研究表明，护士尽管具备专业知识和经验，但仍经常担心过早告知真相或讨论临终决策会放弃病人的希望而让病人及家属失望[25]。当疾病对治疗不再反应且病人已确实无治愈希望时，护士认为还是应及时告知病人其生命末期病情真相，让病人清楚自身病情，并积极帮助病人及时做出符合其自身意愿及价值观的临终决策，以提高病人生命末期生存者质量。

病情真相告知不仅是一次性事件，还是一个持续进行的过程，病人在被告知病情真相后的进一步理解、心理接受，还需要护士及时给予支持、引导与教育[14]。但由于目前护理教育课程中较少涉及或未足够重视护士病情真相告知能力的培养，导致护士在病人病情沟通方面存在一定的困难与心理负担[26]。良好的沟通是护士积极参与病情告知的基础，加强护士关于病情告知的教育和培训以及实践所需的支持，可提高护患沟通技能以及病情告知的有效能力[27]。Bumb等[28]指出基于SPIKES沟通模型或PEWTER沟通模型开展针对性的情景模拟互动或标准化病人体验培训可有效增加护士沟通体验，提高护士在病情告知等方面的沟通能力。因此，应重视提高ICU护士的生命末期病情告知态度及告知能力，掌握病情真相告知的时机及方法，以促进病人及家属对病情真相告知的接受度。

研究表明，科学的病情告知可缓解病人心理负担，提高治疗依从性，也有助于更好开展对病人的死亡教育[29-30]。护士有计划地开展交流沟通，参与病人病情告知，并及时进行支持和教育，有助于改善病人焦虑抑郁程度及生活质量[31-32]。ICU护士是ICU病人生命末期的直接护理者，医疗机构应针对性地加强ICU护士生死教育、沟通培训及交流技巧等，提高其病情真相告知态度，促进其在日常护理工作中帮助病人建立心理正向防御，并积极引导病人家属的告知观念，为告知病人病情真相做好充足准备。ICU护士还应积极参与病情真相告知过程，促进并尊重病人的病情知晓意愿及其临终决策，及时为病人提供生命末期安宁疗护服务，以维护生命尊严，提高生命末期生存质量。

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