医学、法律和人文教育一体化课程建设的探索

王乐 张灵小 董丹凤 杨谨 赵晓艾

利用真实发生的医疗纠纷案例授课是目前医学临床教育中缺失而敏感的内容。医疗大数据分析、基因检测、个体化医疗服务、新医疗新技术的实施对于伦理的挑战，都需要法律的约束、医学人文的指导。出于医学、法律、人文三个层面的教学需要，西安交通大学于2019年开设了名为《模拟法庭下的医学人文教育》的教改课程，主要针对已经开始学习临床知识的医学本科生，指导学生系统学习风险案例背后的法律知识和医学知识，增加医学生的人文体验，从而降低医疗纠纷的发生概率[1]。课程开展过程中，通过法庭模拟式的情景教学方式，配合师生共创的风险教育视频，教改项目进行了具有鲜明特色的教育尝试。文章结合教改课程进行总结，探索医学、法律和人文教育一体化课程建设，希望奠定一些理论和实践基础，给类似的医学教改课程提供帮助。

1.1 当代医学生法律和人文教育现状

随着社会的快速发展，医学生的法律意识较前稍提高，但整体素质教育情况仍堪忧，具备一定程度的法律知识是当今医务工作者的必备知识之一。研究[2]对重庆医科大学600名临床医学生以问卷形式调查了医学法律知识状况，显示63%的医学生法律知识薄弱。同时有研究显示医学类高职院校学生法律基础知识严重欠缺[3]，更加凸显了医学法律知识教育的迫切性。现代医学强调人文关怀，严谨的医学态度、精湛的技术和富有温情的服务是医疗工作的重要组成部分，培养富有人文精神的医务工作者是医学课程中十分重要的内容。缺失人文关怀内涵的生物医学模式会使医学渐渐失去对人本价值和生命意义的初心，演变成技术之上的临床实践活动[4]。当下，我国医学人文教育多通过伦理学课程实现，医学伦理教学存在与临床见习衔接不紧密，对临床实践中已经存在和新生的普遍性伦理问题关注不足，对诊疗真实情景中的特殊伦理问题较少涉及等诸多问题[5]。有研究对吉林省某高校临床医学毕业生进行问卷调查，392份有效问卷结果显示：临床医学毕业生人文关怀能力平均得分为（186.32±16.41）分，远低于国际常模，凸显出临床医学毕业生人文关怀能力水平较低的现状[6]。针对这些现象，有研究分别从教师和学生的视角调查讨论，高达70%以上的教师和学生均认为学校对医学生人文素质培育的后期效果一般或没有达到预期的效果，60%以上的教师认为医学人文素质教育应该多元化，由思政教师、理论专业教师及临床带教教师一并承担，而学生认为实践教学这种教学形式对研究生人文素质教育的培养更为主要[7]。由此可见，法律和人文教育融入临床医学教育的现状不容乐观。

1.2 教学目的结合时代发展需要

医患矛盾是当今社会的一个敏感话题，医务工作者时常成为公众非议、质疑的对象[8]，几乎每起医疗风险案例都涉及患者人身损害、医疗机构赔偿、医护人员心理压力增加和社会道德严重指责等方面。教育部颁布的“本科医学教育标准”对临床医学毕业生要达到的基本要求中包括了医学院校必须将人文教育融到医学专业教育的要求，调整并优化课程设计中人文科学的内容和权重，以适应社会和医疗卫生事业当前和未来发展的需求[9-10]。随着公民维权意识强化，传统的医患关系正在发生快速转变，过去医生的权威支配地位逐渐转变为患者赋权的新型医患关系结构，在医学人文课程上以紧贴时事的医患纠纷案例，结合国家卫生法律法规的普及，可以实现思想政治道德和医学人文精神的共鸣与交融[11]。结合时代发展的需要，从不同的层面出发可能会产生社会价值观的冲突，加深学生对医学伦理的认知[12]。有学者认为影响临床医学生人文素质因素呈现多样性、复杂性特征，而实践教育是提升临床医学生人文素质能力重要突破口[13]。教改课程基于这些复杂的社会背景，从医疗纠纷案例入手，用医学、法律和人文三个层面的知识体系引导学生进行人文思考，反思在风险案例中对患者造成的人身损害，增加同理心，有利于学生改进未来的医疗服务态度，避免医患冲突，从而降低医疗风险事件的发生概率。

1.3 课程内容和实施要点

课程的主要内容包括两方面：“模拟法庭”情境教学课程的开展和教改课程衍生的教学视频录制。课程内容按照临床医学的科目分类筛选了经典案例，例如心血管案例、泌尿外科案例、重症医学科案例、急诊科案例。每个案例的准备包括原始诉讼书、律师回复函和法庭判决书。课程围绕这些真实案例展开，教师的角色主要是课程服务者，主体课程大部分由学生参与完成。内容包括：分配诉讼角色和演练、模拟法庭环境，“法庭调查”（含质证、循证和司法调查结果公布），“法庭辩论”“法庭宣判”医学知识衍生和学生人文评述等部分。

课程从拿到医疗诉讼材料后就开始，学生自由安排“模拟法庭”角色，采拍学生课前准备，在正式上课的过程中进行课堂实录，课后采访参课学生进行评价，由学生团队集体讨论，定制课程开场和结尾的方式，学生参与课程脚本的撰写，视频片头和片尾的制作，按照参课学生的要求完成视频的录制和后期制作。这种模式最大程度调动了学生的积极性、主动性和创造性。在教学方法上，除了医学知识衍生外，课程加入人文与社会、法律与伦理、表达与沟通等因素的学习和演练，帮助学生提高各方面的能力和素养，学会处理复杂的医患关系，帮助学生全面成长。整个课程在实施过程中让学生自由讨论模拟法庭课程的内容，自己从诉讼材料中整理出角色的“台词”，充分调动学生的主动性，角色扮演不仅激发了医学生的学习积极性，还发挥出学生的思辨能力，教师只需要在课堂讨论医学知识时提出自己的观点即可。课程的设计生动有趣，具体的开展流程见图1所示。

图1 模拟法庭医学人文教育课程——心血管案例课程开展流程图

为配合教改课程的顺利开展，课程录制了教学视频“医疗风险事件个人防范指导”，由师生共同创作了拍摄脚本，利用手机拍摄各种医疗场景，学生全程参与了视频制作。教研室把典型鲜活的风险案例展现在屏幕上，在医疗场所实景拍摄，由学生进行医疗风险案例角色扮演，不仅参与了脚本的撰写、拍摄，还进行了后期的配音、配乐和剪辑，极大的训练了医学生的综合能力。视频作为课件使用，不仅丰富课程形式，拓展课程的内容，还最大程度地调动了学生的积极性，收获了更佳的教改效果。图2展示了教学视频的部分截图。

图2 《医疗风险事件个人防范指导》视频制作要点

2.1 教学成果

该教改课程从2018年附属医院立项，奠定课程的理论基础，2019年在学校正式立项，开始在医学本科三年级临床学习期间实施，截至2021年10月，项目开展了六节“模拟法庭”的医学人文教育课程，，受众学生主要是2018级医学本科生，包括临床医学专业、预防专业、法医学、临床规培专业，共243名，还包括肿瘤学研究生21名，医疗护理工作人员59名，法学专业人员7名，社会人员32名，合计362名。相关的两个教改项目于2021年5月顺利结题，发表相关教学论文，以此为基础申请省级教改项目，并指导本科生参与互联网创新训练项目，受到很多医学生的欢迎和支持。项目开展期间录制了“医疗风险事件个人防范指导”的教学视频，该视频成为教改课件内容使用，课程的顺利开展为申请医学类必修或选修课程奠定了扎实的基础。

2.2 课程特色

2.2.1 情境结合案例教学的优势

情境教学法是指在教学过程中，教师有目的地引入或创设具有一定情绪色彩的，以形象为主体的生动具体的场景，以引起学生一定的态度体验，从而帮助学生理解教材，并使学生的心理机能得到发展的教学方法[2，14]。教研室将法律知识和人文体验引入医学专业课程，打破了传统教育模式，实现三位一体课程的完美融合。案例教学法的应用，促进医学生主动学习经典纠纷案例，引导学生进行角色扮演，促进了医学生的理解。在教学方法上，除了医学知识衍生外，加入人文与社会、法律与伦理、表达与沟通等因素的学习和演练，帮助学生提高各方面的能力和素养，学会处理复杂的医患关系，帮助学生全面成长[15]。

2.2.2 师生共创录制教学视频

教学视频在医学教育中发挥了重要的作用，不仅提供给医学院教师一种生动的授课形式，也带给学生更加直观的听课体验，通常会取得更好的授课效果。伴随着互联网技术的广泛应用和传播，越来越多的教学视频在网络平台播放，视频教学模式不仅可以弥补传统教学的不足，还有利于教学质量的标准化和教学的传承和创新[16]。检索网络不难发现，医学类教学视频内容集中在医学知识的梳理，罕有针对医学生法律意识和人文素质培养的教学视频，分析原因和视频制作需要结合案例分析，教育内容相对敏感，对外传播需要考虑法律问题和医患关系等。为配合教改课程的顺利开展，由师生共同创作了教学视频“医疗风险事件个人防范指导”，利用典型的风险案例，鲜活的展现在屏幕上，学生不仅参与了脚本的撰写、拍摄，还进行了后期的配音、配乐和剪辑，极大的训练了医学生的综合能力。该视频作为课堂的开场视频播放，不仅丰富课程形式，拓展课程的内容，还最大程度地调动了学生的积极性，收获了更佳的教改效果。

3.1 教学案例的挑选

挑选合适的医疗纠纷案例是整个课程中非常重要的部分，惨痛的医疗案例可能会带给医学生更为深刻的教育体验，但也可能带给医学生对未来工作的恐惧感，而平淡的纠纷案例则无法引起医学生的伦理共鸣，所以，挑选的案例既要有代表性，也要具备教育意义。教研室把案例和诊断学、内外妇儿等医学课程结合起来，按照系统疾病分类，每堂课程设计两个相关系统疾病。例如将心血管案例和重症医学案例合并在一堂课中，其中关于心脑血管疾病的内容可以和案例完美融合，在“医学知识衍生”环节展示，还会把诊断学的内容串联进课程中，通过学生的演练过程，强化了学生的法律知识。由于案例中的角色扮演，学生会设身处地地站在患者角度考虑医疗行为过错，达到人文体验的目的。案例在课堂情境呈现过程中，为防止课程给医院或患者造成不良影响，注意把真实的患者姓名虚拟化，把涉及多家医疗单位的名称按照课程需要进行更改，例如某三甲医院。教学视频的录制需要淡化案例的具体发生地，防止观看的学生联系到科室和个人，例如加错药、输错血等风险案例在拍摄时不要与具体的案例对应，仅描述事件本身及后果，以及如何进行有效防范的措施。案例的挑选最好取得医院法务科的协作，共同商量决定教学案例。

3.2 教学投入与效果

大多数医学高校法律相关课程是选修课，课时安排较少，加上教改投入的经费不足，教师对参课学生的要求和教学督导并不严格，导致课程开设流于形式[17]。由于课程缺乏统一的教学讲义和指导，且教改课程大部分处于实践摸索阶段，课程的执行力和授课效果参差不齐，导致学生学习兴趣下降，课堂出勤率不高，影响了教学效果[18]。教改课程的改进是一个持续的过程，教研室在早期的课程中忽视了学生的演练和预排工作，授课效果不尽如人意，后期加强了学生的预排工作，在课程开始前一周，印刷了宣传海报，并利用微信平台向广大师生发出通告，在后期的课程中，围观人群的扩大调动了大家的上课积极性，促进了教改课程的转化，收到了良好的教学效果，在每堂课的结束环节，均利用电子问卷二维码回收了参课人员的评价，并招收了新课程角色扮演人员，为课程的开展注入了源源不断的新生力量。授课教师从单一的教改项目成员逐步扩大到临床专业各个学科教师和法学教授，得到了师生的肯定。

目前，医学法律教学内容存在教学与临床实践脱节、教材编写滞后、教材选择随机和课时有限等诸多局限[19]。利用校园文化生活渗透法律意识教育，往往会收到事半功倍的效果。教研室不仅可以开展“模拟法庭”形式的教学，还可以把类似法制主题讨论、辩论赛、游戏问答等寓教于乐的形式融入教学中，充分利用网络社交平台，让课堂不再局限于固定的教室，可以在网络端展开讨论，让法治教育生动灵活起来，真正发挥出吸引学生关注的良好效应[2]，这种教育形式的突破是教改的一个方向。另一方面，有学者提出整合医学的发展，包括了医学人文与医学科学的整合，建议摒弃传统教育考核形式，充分调动和发挥医学生的能动性同时，对学生的人文水平给予考察评价[20-21]，对于传统课堂教学的提问方式，由于其覆盖面小而难以及时掌握学生的学习情况和能力水平，采用智慧教学平台，则可以实现学生的客观和有效评价[22]。教研室认为这是后续课程的另一个改进的方向。

医学教育的目标是培养德术兼备的医学人才。新医学模式呼唤医师从“只懂病，不懂人”向“既懂病，又懂人”转变，需要医生尊重生命、关爱生命、珍惜生命、敬畏生命，这才是医学人文教育的首要任务[21，23]。随着社会的快速发展，提倡增加医学人文关怀，促进医疗温暖服务成为当代医学发展的重要需求，利用好临床学习的黄金时期，让学生在临床实践中讨论法律问题，增加人文体验，充分发挥“学校——医院——社会”的立体模式，更有利于全面提升医学人才素质，希望类似的课程可以得到广泛应用。

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