CBL联合MDT教学模式对住培医师普外科临床思维培养的探索

姚骏 孙强 王伟军

普外科是外科领域基础学科之一，主要是对胃肠道、肝胆胰脾、甲状腺、血管、乳腺及腹部外伤等进行手术治疗，具有病种多、病情杂、跨度大等特点[1]。普外科作为外科系统中最大的学科，同时也是其他专业外科的基础，其知识系统复杂繁多，与其他学科联系紧密，因此普外科的教学也是外科教学中的重难点之一[2]。以案例为导向的教学法（case-based learning，CBL）是以临床案例为导向、以学生为主体的讨论式教学方法[3]。多学科诊疗（multidisciplinary treatment，MDT）模式则是以患者为中心，依靠多学科团队为患者制定个性化、规范化、连续性的综合治疗方案，也是现代医学发展的主要趋势[4]。文章以普外科规培医师为研究对象，比较CBL联合MDT教学模式与传统教学模式对住培医师临床思维培养的应用效果，探索CBL联合MDT教学模式应用于普外科住培医师临床思维培养上的可行性。

1.1 一般资料

选取2020年6月—2021年6月于海军军医大学附属长征医院普外科轮转的110名住培医师，随机等分为对照组（n=55）与观察组（n=55）。对照组男35名，女20名，年龄23～32岁，平均（26.35±1.47）岁，入科成绩63～93分，平均入科成绩（81.64±6.58）分，其中本科36名、硕士研究生19名；
观察组男37名，女18名，年龄24～31岁，平均（26.73±1.61）岁，入科成绩61～95分，平均入科成绩（81.84±7.60）分，其中本科35名、硕士研究生20名。两组住培医师在性别、年龄、入科成绩及学历等一般资料比较上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有带教老师均拥有上海市医师规范化培训师资证书，且具有多年教学经验，两组住培医师的教学目标及内容均参照国家住院医师规范化培训内容及标准，两组住培医师均在我科轮转3个月。对照组采取传统教学查房模式[5]，主要包括专题讲座、教学查房、病例讨论及学生小讲课等；
观察组采取CBL联合MDT教学模式[6]，由普外科MDT管理小组提供临床教学病例，以PPT形式提前下发，住培医师5名一组，对临床教学病例的病情做到熟悉掌握，各组通过自行查阅相关资料对该病例进行病例讨论，提出诊断及治疗方案。授课当日，由各小组组长汇报小组内综合讨论结果，医院MDT管理小组邀请相关科室专家围绕该病例进行讨论交流，研究治疗方案及临床诊疗注意事项等。最后由带教老师进行总结，并对教学内容再次进行梳理，小组成员针对不明确的知识点进行提问，由带教老师进行解答。

1.3 观察指标

（1）临床考核成绩[7]：所有住培医师出科前一周内进行基础理论知识及临床技能考核，基础理论知识及临床技能考核满分均为100分。

（2）教学效果[8]：采用自制教学效果评价问卷进行调查，问卷包括加深理论知识领悟、提升临床技能水平等9个方面，由所有住培医师进行填写评价。

（3）教学满意度[9]：采用自制教学满意度问卷进行调查，共20个题目，每题5分，共计100分，评分＞90分为很满意，评分80～90分为满意，评分＜80分为不满意，总满意度=（很满意+满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；
计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.1 两组住培医师临床考核成绩比较

观察组各项临床考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），具体情况见表1及表2。

表1 两组住培医师基础理论知识成绩比较（分，）

表1 两组住培医师基础理论知识成绩比较（分，）

表2 两组住培医师临床技能考核成绩比较（分，）

表2 两组住培医师临床技能考核成绩比较（分，）

2.2 两组住培医师教学效果比较

观察组在教学效果评价方面优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组在是否加重工作学习负担方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具体情况见表3。

表3 两组住培医师教学效果比较[名（%）]

2.3 两组住培医师教学满意度比较

观察组教学总满意度98.18%，对照组教学总满意度92.73%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），具体情况见表4。

表4 两组住培医师教学满意度比较[名（%）]

住院医师规范化培训是提高医生整体素质、专业素养的必要途径之一，是培养高水平临床医师的重要阶段，也是我国医学教育改革的重点工程[10]。我国住院医师规范化培训经过十余年的发展，已取得一定的效果与成绩，但培训制度相对落后，仍有很大进步空间，因此整合教育资源、优化教学模式、培养住培医师临床思维及操作水平势在必行[11-12]。普外科是外科学的基础学科，具有病情复杂、工作繁重、急腹症及危重患者比例高、治疗方式多样等特点，临床思维更是该科工作的灵魂，因此普外科的教学一直是外科教学中的重点[13]。如何在规范化培训期间帮助医学生更好地掌握普外科常见疾病的诊断及鉴别，理解发病机制及病理生理，培养医学生综合分析及自主解决问题的能力，是临床医学教育需要探索的课题[14-15]。

传统医学教育模式主要采取灌输式教学，主要以老师上课为主，偏重理论授课，临床实践相对较少，在整个教学过程中学生们大多处于被动接收知识的状态，缺乏主动性及创造性[16-17]。CBL教学模式最早由哈佛商学院倡导，是以真实案例为基础进行讨论式教学，特别适合临床医学的教育。在CBL教学模式下，面对临床实际病例，住培医师可以通过临床技能自主发现患者存在的问题，发挥主观能动性，主动对相关资料及学科知识进行检索，将收集的资料进行整合汇总，通过小组形式分析总结，对患者提出具体诊疗方案。医学生在CBL模式下通过模拟医生的身份，直面患者本人，将所学的临床知识应用于实际，有助于学生化被动为主动，加强自主学习能力，提高分析及解决问题的能力[18]。尽管CBL教学模式优势明显，但也存在一定的问题，其中最突出的是由于住培医师尚处于学习提升阶段，其临床思维、知识结构、分析及总结问题的能力存在一定缺陷，导致很难对复杂病例提出全面完整的诊疗方案[19]。

近年来随着学科分科的越来越细，专科医生的知识面也越来越窄，因此多学科协作也是未来医学发展的必然趋势[20]。MDT教学模式是指两个及以上学科联合教学，打破学科之间的壁垒，有助于学生全方位、多角度考虑问题，进而提高学生综合诊疗能力。MDT模式通过邀请相关科室专家进行会诊及学术讨论，有助于整合多学科医疗资源，突破单一科室的局限性，进而为患者提供最优治疗方案[21]。在MDT模式下，要求医学生全面梳理患者的临床病例资料，建立对疾病诊疗的基本方法，在总结归纳的过程中提高整体把控能力。CBL联合MDT教学模式有助于激发学生学习积极性，发挥自主能动性，同时打破单一学科的局限性，培养学生多学科联合的综合治疗观念。本次研究中，观察组不论是基础理论或临床技能，考核结果及水平均明显高于对照组，提示CBL联合MDT教学模式能更好地帮助学生掌握知识要点，提高操作水平。问卷调查显示，观察组在各项教学效果评价方面均优于对照组，且观察组学生负担并未加重，提示CBL联合MDT教学模式能显著提升临床教学效果。

综上所述，CBL联合MDT教学模式有助于提高住培医师普外科基础理论及临床技能水平，改善教学效果，提高教学满意度，临床上值得应用。

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