宫晓燕治疗支气管扩张症经验

王 丹，宫晓燕，王 爽

（1.长春中医药大学，长春 130117；
2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

支气管扩张症（bronchiectasis，BE）简称支扩，是由多种原因引起的化脓性感染，导致中小支气管反复损伤、阻塞，最终形成支气管异常性扩张。支扩的主要临床表现为反复性咳嗽、咳痰，有或没有咯血，最终导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病[1]。最新指南将其分为急性发作期和稳定期[2]。支扩急性发作期的主要病理表现为气道的感染、炎症反应，西医主要的治疗手段为抗感染治疗[3]。由于本病反复发作，病情复杂，常常需要1 种甚至多种抗生素联合使用，因而中医学探索对于支扩的辨证治疗尤为重要。宫晓燕教授为吉林省名中医，博士生导师，诊治呼吸系统疾病40 余载，在治疗支扩方面疗效确切。笔者有幸跟师学习，受益良多，现将宫晓燕治疗支扩临证经验介绍如下。

中医古籍中无支气管扩张症之病名，现代中医医家将其归属“咳嗽”“咯血”“肺痈”等范畴[4]。“咳嗽”“咯血”以症状命名，患者多以反复咳嗽、咳痰和（或）咯血为就诊主症，但其不能完全涵盖支气管扩张症的症状；
“肺痈”以病机为名，指肺叶生疮，形成脓疡，多指急性感染性肺病早期肺组织感染，属于内痈，热壅血瘀，血败肉腐为病机关键。宫晓燕认为，支扩急性期多为痰热蕴肺，损伤肺络，缓解期肺、脾、肾虚，气虚痰凝，凝滞于肺，属于“肺痈”范畴。但依据其发作反复，间断咯血的特点，慢性肺痈病名更能全面表现支扩病情发展全过程。

2.1 虚是本质 宫晓燕认为肺、脾、肾气虚为支扩反复发作的根本。支扩患者多在幼儿时期有支气管反复感染的病史[5]，以致肺气虚。肺气虚卫外不固，易受六淫邪气侵袭[6]，在内，肺为水上之源，肺虚失于通调，水液布散不畅。脾气虚则水湿不归正化，痰湿内生，痰浊上渍于肺。肾为气之根，化气而行水，肾虚输布不及，水湿停肺。当外邪袭肺，郁而化火，酿津为痰，灼伤肺络。肺络失常，肺气逆乱，宣降失司，出现咳嗽、气短；
痰浊阻滞，出现咳痰；
痰热灼伤肺络则咳血色鲜，血不循经日久则咳血色暗。气虚无力运化水湿，痰凝于肺，气机阻滞，气虚益甚，周而复始，形成恶性循环。肺脾肾虚，是支扩反复发作的内在机制。

2.2 痰是关键 在支扩中，由于肺络损伤，痰浊停滞，痰作为其主要的病理因素多贯穿于疾病始终[7]。痰为有形实邪，易阻遏气机，痰阻气结，出现情志抑郁，善太息，胸闷不舒等表现。同时，痰易结聚无形寒热，当外有客邪，易从寒、化热；
内有郁滞，易化火。前者出现咳痰色白，量多；
后者咳痰色黄，黏少。少部分患者无咳痰表现，此时病程日久，痰瘀互结，气阴耗伤，酿津为痰，闭阻于内，肺气不通，表现为干咳、胸闷、胸中灼热甚或刺痛。

2.3 外感引动 宫晓燕认为外感诱因引动是支扩发作的主要原因。支扩本为本虚标实之症，正虚易恋邪，当外感袭肺时，易引动痼疾。主要包括以下几种：1）风寒袭肺，寒性收引，肺气不宣，故见咳嗽；
寒邪伤阳，肺失温煦，可见怕冷；
水湿停滞，故见咳痰色白，脉浮紧。2）风热犯肺或风寒入里化热后，肺失宣肃，酿津为痰，故见咳嗽，咳痰色黄质稠；
热伤津液，故见口干，烦躁，脉浮数。3）暑湿易伤肺脾，肺为湿困，肺气郁闭，故见喘促，胸闷；
脾为湿困，生化受阻，痰浊内生，故见咳痰，身重；
暑性开泄，伤津耗气，肺脾气虚，故见乏力，气短，苔厚腻。4）肺喜润恶燥，风燥袭肺，津液损伤，肺阴不足，肺气失宣，故见干咳，少痰，口干，脉浮数。

3.1 分期辨治 临床所见支扩常见症状是咳嗽、咳痰和（或）咯血，伴有胸闷，气短等症状[8]。宫晓燕将其分急性期和缓解期治疗，提出“急性期祛痰止咳，通利气道为先，缓解期益气养阴，清补肺脾肾为本”的思想，临床常用分型有：

3.1.1 急性期 痰热壅肺证：症见痰多色黄，甚则脓血相兼，气短，口干苦，大便干，舌淡苔白腻或黄腻，脉滑数。治则为清热化痰，降气止咳。方选千金苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤加减[9]。

痰湿阻肺证：症见痰清色白，口黏腻，腹部胀满，大便不爽，舌淡苔白腻，脉滑数。治则为健脾燥湿，化痰止咳。方选六君子汤、二陈汤加减。

热伤肺络证：症见咯血量多，色鲜伴易怒，烦躁，口干苦，脉弦。治则为凉血止血，清肝泻火。方选黄芩泻白散加减。伴盗汗，手足心热，面颊潮红，舌红少苔，脉细数。方选百合固金汤加减。

3.1.2 缓解期 肺脾气虚证：症见咳嗽声低，痰多质清，气短，乏力，舌淡胖边有齿痕，脉细。治则为健脾化痰，补肺止咳。方选参苓白术散加减。

气阴两虚证：症见咳嗽声低，痰少质粘，咽干口燥，乏力，消瘦，舌质红，苔少，脉弦细。治则为益气养阴[10]。方选沙参麦冬汤加减。

3.2 用药特色

3.2.1 补虚为本 针对支扩本虚的病机，补虚应贯穿治疗始终[11]。肺气虚或肺气阴两虚时，常用党参、太子参、百合、麦冬、沙参等清补肺气，养阴益气；
脾虚失运时常用茯苓、白扁豆、炒白术、薏苡仁等[12]健脾化湿，调养脾胃；
肾气不足时，常选用杜仲、续断、桑寄生、菟丝子等平补肾气；
年老、久病的患者，常选用黄精、山药、五味子等同补肺、脾、肾，养阴益气。

3.2.2 化痰为先 痰既是支扩的病理因素也是其重要的病理产物，不断地推动支扩的病情进展，因此，治痰是治疗支扩的关键，既能减缓病情进展，又能确保气道通利。痰的生成，与水液运化失常有关，离不开肺、脾、肾[13]。肺、脾、肾分于上中下三焦，肺为管道，布水，脾为水源，行水，肾为动力，化水，三焦为水湿流转的通道，分化制水，只有水行其道，才能水归其壑。常用化痰法及药物有：1）清热化痰法：主要用于痰热症。热邪伤津，酿津为痰。症见痰多，色黄质稠，舌红，苔白腻或黄腻，脉滑数。常用药物有浙贝母、天竹黄、竹茹、桑白皮等清肺泄热，化痰止咳，大便干结时可加入瓜蒌、杏仁以润肠通便。2）降气化痰法：主要用于气逆症。朱丹溪曾提出“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气之顺矣”，主要原因在于气与津液之间的关系，当气逆于上，痰难自降[14]。表现为咳嗽频作，喘促气急，痰涎壅盛，呼吸气粗。常用莱菔子、紫苏子、款冬花、枇杷叶、前胡等宣降肺气；
喘促甚者，可加桑白皮、葶苈子泄肺平喘。3）燥湿化痰法：主要用于痰湿证。肺为储痰之器，脾为生痰之源[15]。痰之源头在于脾，脾喜燥恶湿，脾虚时水湿不化，则痰饮上渍于肺。主要表现为痰涎不断，口黏腻，腹胀，纳食不香，周身困重，神疲乏力等。常用陈皮、半夏、佛手、茯苓、白术等健脾化湿，燥湿化痰；
脾阳亏虚者，可加补骨脂，砂仁、白扁豆温脾化湿。4）温肾化痰法：主要用于肾气虚、阳虚证。肾居下焦，为水脏，有蒸化水液，分清泌浊的职责。若肾气、肾阳不足，蒸化失司，则易水湿泛滥，痰浊内生[16]。肺虚则水湿易停，表现为痰多质清，呼多吸少，腰膝酸软，下肢无力，甚则喘促。常用仙灵脾、补骨脂、干姜等温补肾阳，化气行水；
喘甚者可加紫石英、紫河车温肾纳气。5）理气化痰法：主要用于气滞证。严永和提出“气滞”可以生痰饮，其理论基础依靠的也是气与津液的关系。人体中，影响气机的脏腑主要是肝肺。肝主情志，当情志不畅时，容易形成肝郁气滞之证。气行则水行，气滞则水停。表现为情志不佳，痰难咳，胸闷，胀满。常用半夏、香附、郁金、柴胡等理气解郁，顺气化痰。

3.2.3 重视主症 宫晓燕认为支扩应重点区分以咳为主症，以反复咯血为主症，以咳痰为主症。新咳者以化痰为先，尽量排痰于肺外，通利气道。咳甚者加以白前、枇杷叶、紫菀等止咳，久咳时可加款冬花、百部止咳，以润肺阴；
无咳血症状的患者应当详细询问既往是否有咳血病史。对于既往出现咳血、咯血或现处于出血时期的患者，首先注意血量及性质，加以生地炭、侧柏炭、白茅根等凉血止血，或仙鹤草、血余炭以收敛止血，或黄芪、白术等益气止血。必要时采用手术及药物止血。需要特别注意的是慎用活血药，预防大咯血的发生。

3.2.4 减少外感 反复外感会增加支扩急性加重期次数，减少外感能尽快控制病情，延缓病情进展。针对外感，宫晓燕常用防风、细辛、杏仁祛风散寒；
柴胡、黄芩、薄荷疏散风热；
威灵仙、豨签草、砂仁除湿化浊；
沙参、桑叶、杏仁清燥润肺。此外情志不畅、饮食不节、劳倦也是支扩发作的常见诱因。情志不节，肝失调达，肝肺气机不利，常用柴胡、郁金、香附等疏肝解郁理气[17]；
饮食不节，脾失健运，痰浊内滞，常用鸡内金、枳壳、苍术运脾开胃；
劳倦伤气，气虚痰阻，常采用党参、黄芪、山药益气补虚。

宋某，女，52 岁，2021 年3 月19 日初诊。主诉：反复咳嗽，咳痰10 年，加重伴痰中带血2 个月。现病史：10 年前，患者出现反复咳嗽，咳痰，在当地医院就诊经规范检查后，诊断为“支气管扩张症伴感染”，给予抗生素治疗后症状好转。10 年内，病情反复发作，反复于诊所静点抗生素治疗，病情控制尚可。2 个月前患者劳累后，咳嗽，咳痰明显加重，痰中少量血丝，经治不愈就诊于我院。现症见咳嗽，遇冷空气及刺激性气味时加重，咳大量黄痰，偶有血丝，气短，乏力，口干，思虑重，纳可，眠差，小便少，舌红，苔黄厚腻，脉弦细。自备2021 年3 月16 日某三甲医院肺CT检查示：支气管炎；
考虑右肺下叶部分支扩并感染，伴部分支气管腔内粘液潴留；
左肺下叶钙化灶。既往肺炎病史。听诊：双肺可闻及湿啰音。西医诊断：支气管扩张症。中医诊断：慢性肺痈（急性期，痰热壅盛，气阴两伤证）。急性期以清热化痰为主，方选千金苇茎汤和黄芩泻白散加减。药用：桑白皮15 g，芦根20 g，冬瓜子20 g，薏苡仁30 g，车前子15 g，夏枯草15 g，白花蛇舌草30 g，黄芩15 g，鱼腥草30 g，仙鹤草30 g，炙远志，酸枣仁15 g，首乌藤20 g，侧柏叶炭15 g，葶苈子15 g，玉米须30 g，浙贝母15 g。6 剂，日1 剂，水煎取汁600 mL，分2 次，早晚饭后口服。

2021年4月1日二诊：咳嗽明显减轻，咳少量黄痰，眠差，气短，大便干。舌红，苔白腻，脉弦细。治则同前，加以补虚理气。药用：前方去黄芩、芦根、冬瓜子、薏苡仁、车前子、白花蛇舌草、葶苈子、玉米须、侧柏叶炭，加炙紫菀15 g，款冬花15 g，炙远志12 g，合欢花30 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，红景天20 g，黄芪20 g，柏子仁20 g。6 剂，服法同上。

2021 年4 月10 日三诊：患者偶有咳嗽，黄痰量少，痰中带血，咽部不适，乏力、气短减轻，焦虑，眠差减轻。舌红，苔白腻，脉弦细。患者情志不遂，痰阻气结，治疗当以理气解郁、养阴益气为主。药用：前方去浙贝母、炙紫菀、款冬花、炙远志、合欢花、煅龙骨、煅牡蛎、红景天、黄芪、柏子仁，加天竺黄15 g，白芥子10 g，射干15 g，瓜蒌20 g，生地黄15 g，白茅根15 g，天冬15 g，麦冬15 g，沙参15 g，蒲公英15 g。6 剂，服法同上。

2 周后电话随访，患者咳嗽，气短，乏力不明显，偶有白痰，眠差减轻。嘱患者保持心情舒畅。

按：患者为老年女性，患病日久，肺肾亏耗，气阴不足，火热内生，津液失布，凝聚成痰，热灼肺络，痰血互结。痰热阻滞，肺气失宣，故见咳嗽，咳黄痰，痰中带血，口干；
病程迁延，久则及肾，肾气不足，故见气短，乏力；
阴虚内热，故见眠差。急性期治疗上采用化痰止咳，清热止血，方用千金苇茎汤合黄芩泻白散加减。芦根、冬瓜子、薏苡仁、车前子、浙贝母清肺化痰；
鱼腥草清热排脓；
黄芩、桑白皮泄热止血；
侧柏叶炭凉血止血、仙鹤草收敛止血；
葶苈子降气化痰，与玉米须共行利水化湿之功；
首乌藤、酸枣仁、炙远志宁心安神以助眠；
夏枯草、白花蛇舌草清热解毒。诸药合用，以化痰止咳，清热止血为主，兼以养心安神。二诊患者咳嗽、咳痰缓解，痰热减轻，故去芦根、冬瓜子、薏苡仁、车前子、黄芩、葶苈子；
加紫菀、款冬花润肺止咳，滋养肺阴；
仍眠差、多梦，加炙远志、合欢花、煅龙骨、煅牡蛎以解郁镇静安神；
气短，乏力，肺气不足，加红景天收涩止血，同黄芪补虚益气；
患者大便干，去玉米须加当归补血兼以通便，加柏子仁养心兼以润肠通便，导滞顺气。诸药合用，以化痰止咳，补虚安神为主，兼以理气解郁。三诊患者无明显咳嗽，偶有黄痰，去紫菀、款冬花、浙贝母予瓜蒌、天竺黄清热化痰；
眠差减轻，去安神助眠之远志、柏子仁、龙骨、牡蛎、合欢花；
肺肾阴虚，去黄芪予天冬、麦冬、沙参滋补肺肾，养阴益气；
咽部不适，予射干解毒利咽，白芥子化痰理气；
加生地黄、白茅根清肺热以止血，蒲公英解毒清热。诸药合用，以补虚安神，理气解郁为主。患者整体病情由急到缓，用药从初诊清肺化痰止血，二诊化痰止咳益气到三诊理气化痰养阴，治疗上体现出分期辨治，标本兼顾的特点。

支扩病情反复发作，预后不良。宫晓燕认为减少疾病发作次数，控制疾病发展，是治疗支扩的最终目的。中医药治疗支扩可在一定程度上延缓病情发展，对支扩的治疗具有重大意义[18]。

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