快速康复外科与AO治疗原则相结合在下颌骨骨折治疗中的应用

张 军,郭 媛,舒茂国,韩 亮,苏 欣,李 杨,马艳梅

（西安交通大学第一附属医院整形美容颌面外科 陕西 西安 710061）

下颌骨居于面下部1/3处，是面部唯一能够活动的骨骼，其位置突出，容易在外力作用下发生骨折，下颌骨骨折严重损害患者的咀嚼功能、语言功能，影响其正常生活[1]。此类骨折临床治疗时多遵循国际内固定研究学会提出的内固定治疗原则，主要内容包括：骨折解剖复位、功能性稳定固定、无创外科保存血运及骨膜，积极开展无痛性功能锻炼[2]。AO治疗原则的应用对于保证下颌骨骨折治疗及康复效果均具有重要意义，但患者的手术应激反应强烈，术后康复速度慢，而且许多患者在康复期间会发生器官功能障碍，影响术后康复质量[3]。因此，探索有效的处理方法，减轻患者的应激反应、加快术后康复，成为进一步提升下颌骨骨折临床治疗效果的关键。FTS是一种新型手术康复理念，强调基于循证医学证据积极采取一系列措施优化围术期操作，从而降低患者在围术期的病理及生理反应、减轻手术创伤、加快术后康复速度[4]。将FIS与AO治疗原则联合应用，能够进一步完善基础治疗，降低治疗给患者心理、生理方面造成的冲击，提升康复质量，但是目前此种治疗方案还未在临床中推广使用。基于此，本次研究以笔者医院患者为研究对象，以随机对照研究方式探究FIS与AO治疗原则相结合在下颌骨骨折治疗中的应用价值。

1.1 一般资料：选取2019年12月-2020年11月于笔者医院接受治疗的84例下颌骨骨折患者为研究对象，以随机数字表法将患者分为对照组和研究组，每组42例。对照组：男28例，女14例，年龄24～47岁，平均（33.47±6.85）岁，骨折部位中颏部8例，下颌角13例，体部10例，髁颈下11例；
研究组：男27例，女15例，年龄22～49岁，平均（34.02±6.73）岁，骨折部位中颏部10例，下颌角11例，体部12例，髁颈下9例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》中伦理学原则。

1.2 入选标准：①经影像学检查（X线片）证实为下颌骨骨折[5]，且为闭合性、单侧骨折，骨折线≤2条；
②骨折至就诊时间≤15 d；
③意识及精神状态正常；
④对研究内容知情，自愿参与研究；
⑤经医院医学伦理委员会审批通过。

1.3 排除标准：①有重要脏器功能障碍、肿瘤疾病、感染性疾病，或其他基础疾病；
②再次下颌骨骨折，或面部再次手术；
③多处骨折；
④意识不清或精神障碍；
⑤近3个月内参与过其他研究。

1.4 方法：两组患者均于AO原则指导下行小型钛板内固定手术治疗，手术均由同一位医师完成、手术仪器相同。具体手术操作方法如下：麻醉后，于口内手术入路，完全暴露骨折位置，手法复位骨折，结合骨折实际情况应用适当大小小型钛板，根据实际需要予以塑形处理，使小型钛板完全与颌骨贴合，于骨折线两端垂直拧入螺钉固定钛板。予以颌间开放、结扎处理，保证颌骨咬合关系正常，冲洗并缝合手术切口。

1.4.1 对照组：予以患者基于AO原则的处理方式，即在AO原则指导下给予患者相应干预措施。①术前：通过发放下颌骨骨折治疗宣传册，讲解手术方法及注意事项，叮嘱患者禁食禁水6 h，送入手术室前留置导尿管；
②术中：行全身麻醉处理，麻醉中不规避阿片类药物，应用芬太尼等麻醉诱导，以七氟烷、瑞芬太尼麻醉维持，术中不控制补液量，不进行保温干预；
③术后，24 h拔除导尿管，6 h后进食水；
应用镇痛泵、吗啡进行术后镇痛；
患者根据自己意愿决定下床时间，5～7 d开展无痛性功能锻炼，常规应用抗炎药物。

1.4.2 研究组：在对照组基础上给予患者FTS联合AO治疗原则处理，在围术期于FTS、AO原则指导下进行干预。①术前：术前1 d，对患者进行访视，以动画访视讲解手术方式，并介绍、传授手术配合方法及术后康复措施；
预防性应用糖皮质激素抗炎、调节血糖及脂肪，预防并发症；
禁食6 h、禁水2 h，并结合患者身体状况予以口服葡萄糖氯化钠溶液（控制于300～500 ml）。术前1 h做呼吸道准备，喷鼻喷剂，对吸烟者术前3 d开始雾化吸入，术前排尿，不留置导尿管；
②术中：全麻联合局麻，规避阿片类麻醉药，选择作用时间短、起效快的麻醉药，应用右美托咪定。术中予以手术室保温、输入液体加温、应用恒温毯，预防体温下降。术中进行血压控制，下降程度＜30%。术中液体控制输入量≤1 500 ml；
③术后：将补液量控制在2 000 ml以内；
术后2 h评估患者整体状况，结合实际情况鼓励进食水，由进水、进流食、进普食逐渐过渡，根据进食水情况减少补液量；
术后镇痛以非甾体类抗炎药为首选，也可应用乙酰氨基酚、α2受体激动剂、加巴喷丁类药物，不主张应用镇痛泵；
术后6 h鼓励床上活动、下床活动；
术后2～3 d开展功能锻炼；
④针对并发症予以针对性干预：每天清洁手术切口，观察皮肤变化情况，预防性应用抗生素，预防感染；
予以腹部按摩、热敷促进排尿；
鼓励早期下床，促进胃肠蠕动，减少胃肠道不适，并针对性胃肠减压、温盐水灌肠防治胃肠道不适。

1.5 观察指标

1.5.1 观察两组患者术后康复情况、并发症发生率、满意度及舒适度。术后康复情况包括：下床时间、首次排尿时间、开口度、住院时间、住院费用，其中下床时间、首次排尿时间，是手术结束后至首次下床、排尿的时间间隔；
开口度，是术后1周患者的开口度，即最大开口状态下上中切牙牙缘和下中切牙牙缘之间的垂直距离。

1.5.2 满意度及舒适度：应用视觉模拟评分法(Visual analogue scale,VAS)，让患者根据自身感受评价对本次就医的满意度及住院期间的舒适度情况，共0～10分，评分越高满意度/舒适度越高。

1.6 统计学分析：应用SPSS 24.0系统分析，计数资料以[例（%）]形式表示，χ2检验；
计量资料以（±s）形式表示，正态分布变量行t检验或秩和检验；
P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 术后康复情况对比：研究组下床时间、首次排尿时间、住院时间、住院费用均低于对照组，术后1周开口度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后康复情况比较 （例，±s）

表1 两组术后康复情况比较 （例，±s）

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2.2 两组并发症发生情况比较：研究组患者术后并发症发生率2.38%，低于对照组的16.66%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组并发症发生率比较 [例（%）]

2.3 两组满意度和舒适度比较：研究组患者满意度评分、舒适度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者满意度、舒适度评分比较 （±s，分）

表3 两组患者满意度、舒适度评分比较 （±s，分）

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下颌骨骨折是现代医学和公共健康共同关注的问题，是临床中较为多发的一种骨折，常见致病因素有道路交通事故、斗殴、运动外伤等，严重影响患者的正常生活，手术治疗为此类骨折的主要治疗方法。随着微创理念的发展，各种微创手术应用于临床，极大地提升了临床手术治疗效果。AO原则被视为下颌骨骨折治疗中的“圣经”，临床手术中普遍遵循相关原则，相关处理技术的应用有助于促进下颌骨骨折快速康复[6]。然而，AO治疗原则下，颌骨骨折患者疼痛仍然剧烈，在手术、疼痛等多种因素影响下，患者应激反应强烈，严重影响术后康复，术后康复速度缓慢。因此，有必要探索有效方法减轻患者的应激反应、促进术后康复。下颌骨折术后快速康复提出了许多新建议，有望解决上述问题，进一步提升患者的康复速度及康复质量。但是，对于在AO原则基础上联合应用FTS是否能够进一步促进下颌骨折术后康复这一问题，还没有明确定论。

AO/ASIF骨折治疗原则，在1958年提出，主要包括四项原则：骨折解剖复位、功能性稳定固定、无创外科保存血运及骨膜、积极开展无痛性功能锻炼[7]。该原则在下颌骨骨折治疗当中的应用，极大程度提升了临床治疗效果，并减少了并发症发生风险。但是，AO治疗原则下，患者长时间禁食禁水，饥饿感明显，不利于术后胃肠功能恢复；
尽管AO原则主张无创治疗，但仍不可避免手术创伤，会引发不同程度疼痛，产生应激反应，与此同时，术中留置尿管、应用大量补液又会加重应激反应，影响术后康复质量；
此外，AO原则主张无痛性功能锻炼，不利于术后胃肠功能、机体功能的康复，会延长康复时间。AO治疗原则的上述不足导致术后康复速度较慢，开口度低，并发症发生率高，患者的满意度及舒适度均较低。

FTS是基于循证医学证据制定围术期的处理方案，以降低手术造成的应激反应，提升术后康复速度，优化预后，以获得优质护理效果[8]。FTS涉及领域众多，包括麻醉学、外科学、营养学、康复学、镇痛学及心理学等诸多内容，其应用的目的在于减轻手术造成的应激反应[9]。FTS认为应激反应是影响患者术后康复的主要因素，下颌骨骨折患者应激反应的产生与麻醉、补液、饥饿、低温、负面心理、疼痛置管等诸多因素有关[10-11]。减少不必要的操作或优化围术期操作能够减轻患者的应激反应，从而降低由此造成的不良影响，促进术后康复[12]。FTS包含微创、损伤控制等外科理念，注重简化不必要的手术环节，在术前、术中、术后应用综合有效的干预措施，以促进术后快速康复[13]。在AO治疗原则基础上，应用FTS理念对下颌骨骨折患者围术期处理方式予以改进和优化，能够加快术后康复速度[14]。本次研究结果显示，同样手术原则指导下，研究组患者术后下床时间、排尿时间、住院时间均短于对照组，住院费用更低，开口度更高，表明联合应用FTS干预方法能够加快患者术后康复速度，提升康复质量，获得更高开口度，尽快恢复咀嚼功能，而且减少了住院花费。在同样手术条件下，FTS联合AO还能够减少手术并发症（2.38% vs 16.66%），这与围术期早期预防、避免不必要的置管、规避阿片类麻醉药、控制补液量、积极保温、不主张应用镇痛泵、倡导术后早期进食及锻炼等有关。上述操作一方面能够减轻患者的应激反应，另一方面有助于促进胃肠功能、身体机能的恢复，提升抗并发症能力，降低并发症发生风险。

本次研究中，两组患者同样是经历同种手术治疗的下颌骨骨折患者，但研究组患者满意度及舒适度评分均高于对照组，这与FTS联合AO注重细节有关，能够发挥FTS与AO治疗原则的协同作用，以AO治疗原则实现规范化治疗，以FTS优化围术期护理干预，优化围术期操作；
实现优势互补，弥补单独应用AO治疗原则的不足。单独应用AO治疗原则仍不可避免手术及治疗因素引发的应激反应，在AO治疗原则基础上应用FTS可以弥补上述不足，让患者获得良好的照顾，加快术后康复，获得良好心理体验。

综上所述，在下颌骨骨折治疗中应用快速康复外科结合AO治疗原则，能够缩短患者康复时间、提升康复质量、降低并发症发生率、提升患者满意度及舒适度，可临床推广应用。

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