不同入路钢板固定治疗髋臼后部骨折的临床疗效比较

王 腾，杨朝晖，栗树伟，李家琛

山西医科大学第二医院骨科,太原 030001

髋骨是人体腰部的骨骼，与骶尾骨共同构成骨盆，而髋臼位于髋骨的中下部，呈半球形深凹，其和股骨头相连接构成的髋关节是人体最重要的关节之一，主要负责下肢的活动和负重[1]。髋臼骨折是高能量严重暴力造成的创伤，由于其解剖位置复杂，骨性形态不规则，尤其是累及后壁、后柱的髋臼后部骨折，因髋臼后部解剖结构复杂，血管神经丰富，手术风险和难度大大提升[2]。钢板固定治疗是髋臼后部骨折的首选方案，可帮助患者较好地恢复髋关节功能。随着医疗技术的进步，研究发现[3]，不同的入路方式进行钢板固定可获得不同的临床疗效。Kocher-Langenbeck(K-L)入路是常用的入路方式，但也存在创伤较大、并发症风险增加等不足[4]。根据髋臼的解剖学结构，不少学者提出可采用直接后方入路(direct posterior approach,DPA)进行钢板固定治疗[5]，但关于此种入路方式的具体疗效仍需进一步的研究以证实。本研究回顾性分析笔者医院2020年2月—11月收治的93例髋臼后部骨折患者的临床资料，通过对比DPA、K-L入路钢板固定治疗髋臼后部骨折的临床疗效，旨在为临床术式选择提供数据参考。

1 一般资料

纳入标准：(1)有明确的创伤史，均经CT、MRI等证实为髋臼后部骨折；
(2)均为首次骨折且在骨折2周内完成手术；
(3)患者手术均由同一组团队完成操作。排除标准：(1)合并其他部位骨折；
(2)合并凝血功能障碍；
(3)合并严重基础性疾病；
(4)严重血管神经损伤或软组织缺损，伤口污染；
(5)妊娠或哺乳期妇女；
(6)合并精神疾病、认知功能障碍；
(7)术中应用髋关节外科脱位技术。本组患者93例，其中男性41例，女性52例；
年龄18～74岁，平均54.0岁；
骨折至手术时间1～4d，平均3.2d；
致伤原因：高处坠落伤25例，道路交通伤44例，压砸伤19例，其他5例。根据入路方式的不同将患者分为K-L组(K-L入路，n=43)和DPA组(DPA，n=50)。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经山西医科大学第二医院医学伦理委员会审批(SXSH202001052)。

表1 两组患者基线资料比较

2 治疗方法

入院后完善术前检查，包括入口-出口位X线片、骨盆正位X线片、血尿常规、骨盆CT检查。术前检查结束后,于伤后2d内准备手术治疗。术中取俯卧位，气管插管全身麻醉。

DPA组采用DPA，取髂后上棘、股骨大转子顶点后缘的连线中点处，向股骨大转子后缘作一长约9cm切口，沿臀中肌和梨状肌的肌间隙进入，将两把Hohmann拉钩分别插入坐骨大孔、坐骨棘处，向上外侧牵拉暴露髋臼后部。对于横行伴后壁骨折患者，先进行撬拨复位、植骨并临时固定，再复位后壁骨块，选择合适的钢板进行固定。对于后壁骨折患者，剥离骨膜，暴露整个后壁骨块，清理腔内碎骨块、凝血块，选取合适钢板固定。对于T形骨折患者，依次复位固定后柱、前柱、后壁后进行固定处理。对于后柱伴后壁骨折患者，依次复位后柱、后壁后固定。钢板固定成功后，C型臂X线机透视示骨折复位满意后，冲洗伤口，放置引流管，缝合。

K-L组采用K-L入路，取大转子顶点为中心，向近侧延伸至髂后上棘，向远侧沿股骨干延伸，作一总长15～20cm切口。沿臀大肌肌纤维方向钝性分成2束，切开转子旁的滑膜，向近端探查、游离至坐骨大切迹，切断外旋肌群，将切断的外旋肌群向内侧翻转，显露后方关节囊，作T形切口切开关节囊并显露髋关节。后续显露技术、复位与固定方法、术后操作均参考DPA组。

3 观察指标

(1)分别记录两组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、手术切口长度、并发症发生率。(2)术后以门诊复查的形式随访6个月。应用Harris人工髋关节功能评分量表评估两组患者术前，术后1、3、6个月的髋关节功能，涵盖功能性活动、髋关节活动度、髋关节畸形、疼痛这4项活动，总分100分，分数越高，髋关节功能越好[6]。(3)术前、术后7d采集患者静脉血5mL，室温下静置半小时后进行离心处理，离心参数：转速2 400r/min，时间12min，半径7cm。离心后取上层血清部分保存待检测。采用酶联免疫吸附法检测皮质醇(Cortisol,Cor)、去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)水平，采用放射免疫法检测血清C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)水平。上述试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司。

4 统计学分析

1 两组围术期指标比较

两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。DPA组术中出血量少于K-L组，手术切口、手术时间短于K-L组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期指标比较

2 两组髋关节功能评分比较

两组术前、术后6个月髋关节Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后1、3、6个月Harris人工髋关节功能评分均较术前升高(P<0.05)。DPA组术后1、3个月Harris评分高于K-L组(P<0.05)。见表3。

表3 两组髋关节功能Harris评分比较分)

3 两组创伤应激指标比较

两组术前血清Cor、NE、CRP、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后7d血清CRP、NE、Cor、TNF-α水平均较术前升高，DPA组低于K-L组(P<0.05)。见表4。

表4 两组创伤应激指标比较

4 两组并发症发生率比较

DPA组2例患者发生医源性坐骨神经不全损伤，于术后2个月内恢复；
1例髋臼后柱伴后壁骨折合并髋关节后脱位患者出现股骨头缺血性坏死，并于术后1年行全髋关节置换术。K-L组4例出现医源性坐骨神经不全损伤，于术后3个月内恢复；
1例术后出现异位骨化，最终行手术切除治疗；
2例术后出现股骨头缺血性坏死，并于术后1年行全髋关节置换术；
K-L组(16.28%)与DPA组(6.00%)并发症发生率比较差异无统计学意义(P=0.178)。两组术后均无伤口感染、创伤性关节炎、下肢深静脉血栓形成、内固定失效等并发症发生。典型病例见图1、2。

图1 患者女性，47岁，道路交通伤后髋臼处疼痛，伴活动受限2h，诊断为髋臼后壁骨折，采用K-L入路治疗。a、b.术前X线片示髋臼后壁骨折；
c、d.术后3d X线片示复位良好；
e、f.术后3d CT图；
g、h.术后3个月X线片示复位良好

图2 患者男性，42岁，高处坠落伤后髋臼处疼痛，伴活动受限1.5h。诊断：髋臼横行+后壁骨折，采用DPA治疗。a.DPA切口长度标识；
b、c.术前X线片示髋臼横行+后壁骨折；
d、e.术前患者髋臼横行+后壁骨折CT图；
f、g.术后3d X线片示复位良好；
h.术后3个月X线片示复位良好；
i、j.术后3个月CT图

髋臼后部骨折是最常见的髋臼骨折类型，占所有髋臼骨折的19.4%～35%[7]。手术是治疗髋臼后部骨折的首选方案，资料显示[8]，髋臼后部骨折的手术疗效与骨折的复位程度呈正相关关系。鉴于髋臼后部骨折类型复杂，术区视野受限，导致骨折及复位存在一定的难度。因此，选用一种合适的手术入路可有效地提高术后疗效。K-L入路是传统的入路方式，虽可帮助术者取得较好的手术视野，但可能造成局部肌肉软组织广泛创伤，增加手术并发症的发生风险[9]。相关报道显示[10]，髋部DPA以臀中肌-梨状肌上缘间隙为手术窗口，能清楚地显露整个髋臼后部，为术者的骨折复位及固定提供充足的安全暴露视野。然而臀部解剖结构复杂，浅层有丰富的肌肉组织，致使DPA的学习曲线较长，如果对血管神经的走行或外旋肌群的起止点不熟悉，可能导致术后并发症发生率增加，不利于髋关节功能的恢复。现在临床有关K-L入路和DPA的具体疗效优劣一直存在争议，未能统一手术入路方案。

本次研究结果发现，DPA骨折愈合情况、髋关节功能恢复情况与K-L入路相当，但DPA可减小手术切口，缩短手术时间，减少术中出血量，促进关节功能恢复。DPA的手术切口为髂后上棘连线、股骨大转子顶点后缘的中点与股骨大转子后缘连线，以往的临床实践也证实长 9～11cm的切口基本能够满足术中复位及固定的需要，具体视患者肌肉发达程度和肥胖度而定[11]。同时，DPA不离断外展肌、外旋肌群，可很好地保护旋股内侧动脉，从而降低并发症发生风险。此外，DPA不切断与髋臼后壁骨块连接的髋关节囊，避免了因后壁骨块成为游离骨块而出现的内固定失效、骨质吸收等问题，有利于髋关节功能的早期恢复[12]。

骨折及手术创伤均可激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，提高交感神经兴奋性，促进大量的应激因子生成，过度应激反应可破坏机体内环境，降低生理储备[13]。与此同时，创伤越小，越有利于患者早期接受康复训练，缩短康复进程。Cor、NE、CRP、TNF-α均为临床常见的应激反应因子，其中CRP 、TNF-α表达水平升高，提示机体存在炎症及组织损伤。Cor、NE则均属于应激激素，与机体创伤应激程度呈正相关。本次研究发现，两种手术入路均可导致机体处于不同程度的应激状态，DPA组应激反应程度更轻。再一次从实验室检查方面证实DPA有利于减轻手术创伤，分析可能是由于K-L入路需切断部分外旋肌群甚至部分臀中肌止点及髋关节囊进行显露，可能造成周围肌肉软组织广泛损伤，导致炎性介质分泌水平升高，同时较大的手术切口引起的手术应激反应也更大，不利于患者早期恢复[14-15]。两组的并发症发生率比较差异无统计学意义，可见DPA具有较好的安全性，但K-L入路的并发症发生率稍高，这主要与其周围肌肉软组织广泛损伤有关。

综上所述，DPA钢板固定治疗髋臼后部骨折可获得与K-L入路钢板相当的效果，同时DPA在减轻手术创伤、促进患者术后恢复方面具有更好的优势。但是DPA也存在不足：小切口加大了术者操作难度，这就要求术者十分熟悉臀部的解剖结构及该入路特点。临床医师选择手术术式时，应综合考虑自身对解剖学了解情况，以选择最合适的术式帮助患者髋关节功能恢复。

作者贡献声明：王腾：设计及实施研究方案、资料搜集整理、论文撰写与修改；
杨朝晖：研究设计；
栗树伟、李家琛：统计分析试验数据

猜你喜欢后壁髋臼线片体检要不要拍胸部X 线片人人健康(2022年4期)2022-11-25人工髋关节翻修术中髋臼骨缺损的重建方法中华骨与关节外科杂志(2022年1期)2022-08-31超高速撞击球形压力容器后壁损伤破坏试验研究振动与冲击(2021年23期)2021-12-20深刺翳风联合点刺咽后壁为主治疗脑卒中后吞咽障碍的临床观察中国民间疗法(2020年22期)2021-01-07改良髋臼横韧带定位法植入髋臼假体的准确性研究中华骨与关节外科杂志(2016年6期)2016-05-17髋关节翻修术Gross型髋臼骨缺损重建的研究进展中华骨与关节外科杂志(2016年5期)2016-05-17多孔钽杯及钽金属垫块在Paprosky Ⅲ、Ⅳ型髋臼缺损翻修中的应用研究中华骨与关节外科杂志(2016年5期)2016-05-17周围型肺癌X线片检测法和CT检查法在临床诊断中的应用价值转化医学电子杂志(2015年4期)2015-12-27简述放射性核素骨显像比X线片发现骨肿瘤要提早的原因。护士进修杂志(2015年20期)2015-03-19医院放射科X线片的质量管理分析中国卫生产业(2015年3期)2015-01-23

推荐访问:后部 钢板 骨折