医疗机构地址变更

　医疗机构地址变更

　部门（盖章）：河南省卫生厅

　审批事项名称

　 医疗机构设置及执业许可

　审批事项子项名称

　 医疗机构地址变更

　事项是否属于并联审批类：

　否

　是否即来即办事项（即当天办结的事项）

　否

　是否需要收费

　否

　是否出证办结

　是

　事项属于企业类还是个人类

　医疗机构

　审批事项类别

　行政许可

　规定办理时限

　20 个工作日

　承诺时限

　20 个工作日

　拥有审批事项批准权限的领导（包括分管领导）

　 夏祖昌

　领导办公电话及手机

　审核业务科室

　医政处

　负责人

　 田常俊

　负责人办公电话及手机

　承办人

　 刘笑天

　承办人办公电话及手机

　受理地点

　行政审批服务中心

　受理人

　李琴

　嵇玉英

　受理人办公电话及手机

　 65927585

　 审批环节

　（如受理-承办-审核-批准-办结）

　 受理-承办-审核-批准-办结

　法律依据（含设定依据和实施依据）

　《医疗机构管理条例》第二十条、《河南省医疗机构管理办法》第十六条

　申报条件

　由河南省卫生厅核发《设置医疗机构批准书》的单位。

　申请表格名称（附样表）

　 医疗机构申请变更登记注册书

　审批最终决定机关

　 河南省卫生厅

　所出证照或批准文件名称

　 医疗机构执业许可证

　申报材料：

　1、《医疗机构申请变更登记注册书》（一式两份）；

　2、《医疗机构执业许可证》正本、副本及复印件；

　3、所在地地名管理部门出具的证明书。

　医疗机构因迁移变更地址的，除以上材料外，还应提交以下材料：

　（1）医疗机构用房产权证明或者使用证明；

　（2）医疗机构建筑设计平面图和科室分布图；

　（3）验资证明、资产评估报告及出具单位资质证件复印件；

　（4）消防部门出具的验收意见；

　（5）建设项目环境影响报告表和环保部门审批意见。

　 该审批事项不收费。

　医疗机构申请变更登记注册书

　医疗机构名称

　 (章)

　登

　记

　号

　(医疗机构代码)

　法定代表人

　 (章)

　(主要负责人)

　申请日期

　 年

　月

　日

　中华人民共和国卫生部制

　(一)申请变更登记事项

　项

　目

　原核准登记事项

　申请变更登记事项

　名

　称

　地

　 址

　法定代表人

　 (主要负责人)

　所有制形式

　服务对象

　服务方式

　 合计：

　合计：

　注册资金

　 固定

　固定

　资金

　资金

　(资本)

　 流动

　资金

　流动

　资金

　诊疗科目

　床位(牙椅)

　 经营性质

　备注：

　(二)提交文件、证件及上级主管部门意见

　申请变更

　登记提交

　文件、证件

　 申请变更

　登记理由

　 法定代表人

　 (主要负责人)签字：

　年 月

　日

　医疗机构地址：

　邮编：

　联系人：

　 电话：

　上级主管

　部门签署

　意

　见

　 年

　月

　日

　(章)

　 (三)受理、审查、核准医疗机构变更登记

　受理

　人员

　意见

　 受理通知编号：

　 签字：

　年

　月

　日

　审查

　(调查、

　核实)

　人员

　意见

　 签字：

　 年

　月

　日

　 (核准变更登记事项)

　登记号：

　核

　准

　变

　更

　后

　登

　记

　事

　项

　 名

　称

　地

　址

　法定代表人(主要负责人)

　所有制形式

　服务对象

　服务方式

　注册资金(资本

　单位：万元)

　诊疗科目

　床位(牙椅)

　备注：

　 主审人

　意

　见

　签字：

　年

　月

　日

　主管领

　导意见

　 签字：

　年

　月

　日

　局长

　核批

　 签字：

　年

　月

　日

　(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

　登记号：

　核准日期

　领证人签字

　 领证日期

　 联系地址

　 电话

　 发证人签字

　 发证日期

　 登记文件、

　证件、资料

　归档情况

　 档案管理人员签字：

　 年

　月

　日

　医疗机构

　登记公告

　刊登情况

　记

　录

　 记录人签字：

　 年

　月

　日

　 备

　注

　 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

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