[揭开药价离奇虚高的黑幕] 虚高

　　超乎想象的药品利润 　　医药界业内人士赵连璧说，药品从出厂到医院零售的差价一般平均在五倍左右，高的二三十倍的也有。据央视曝光，部分常用药的中间差价竟超过了65倍。
　　出厂价0.6元，中标价11元，医院零售价12元，克林霉素磷酸酯注射液从出厂到医院的差价超过2000％。调查发现，药品的超高差价在业内绝非个别现象。
　　2011年11月央视报道，在一份药品价格目录上，罗列了上百家药厂和上万种药品，把出厂价和零售价进行对比，结果让人惊心动魄。在随机选取的20种常用药物中，从出厂到医院的差价都超过了500％。其中天津药业集团新郑股份有限公司生产的规格为2毫升4毫克的氢溴酸高乌甲素注射液，出厂价每支0.52元，中标价16元，医院零售价18.4元，中间差价超过了3438％。山东方明药物股份有限公司生产的规格2毫升20毫克的盐酸奈福泮注射液，出厂价每支0.32元，中标价.18.49元，医院零售价21.26元，中间差价超过了6500％。
　　另外值得注意的是，同一款药品在不同的省市也有不同的标价。
　　张先生用过一种名叫克林霉素磷酸脂的注射液，在别的城市售价不到10元，而在北京已近40元，价格差异巨大。
　　还有一种现象也令人难以理解，即同样的药品，其价格医院比药店贵很多。
　　在集中采购药品的基础上，再按规定加价15％，医院的药品价格应该与药厂的批发价格差不多。然而医院这种“黑”病人钱的行为却一直大行其道，缺乏治理。
　　
　　就职于事业单位的小江说，他在济南某医院拿了一盒治疗鼻炎的药，价格为22.8元。第二天去菏泽，他在当地一家药店发现，同一厂家、一模一样的药，零售价格只有4元钱。小江遭遇加价4倍半的情况并不稀奇。在山东烟台，同厂生产的同一种胃药，医院价格比大街上药店的售价居然高出了14倍以上!招标价格之高，可想而知。
　　1300％、3438％、6500％，从企业出厂到医院零售，谁敢相信这竟是一些常用药物的利润?难怪有人说，药品利润没有最高，只有更高。6500％的利润是个什么概念呢?牛奶的利润200／,9左右，奢侈品一般也就是100％到500％，这6500％绝对是奢侈品中的奢侈品了。就是贩毒的利润都不会有这么高!
　　人们不禁要问，如此之高的药品利润是怎么形成的呢?
　　
　　利益链绑架了药品招标
　　
　　国家出台药品招投标制度的初衷是为了抑制药价虚高，减轻患者负担，结果却被一些利益团体利用，无数个中间环节成了推高药价的幕后黑手。
　　一家药厂负责人透露，药品投标和定价工作并不由药厂运作，而是由专业的医药代理公司负责。他们厂生产的一种治疗妇科病的常用药，出厂价7元，中标价却是56元，虽然这种药品的中间差价超过了800％，但药厂也仅仅只挣1元左右，从7元到56元之间的49元便都被医药代表、医药公司、医院和医生所瓜分了，而且利益链条上各环节的利润分配谁也不能少，因此，只有通过抬高中标价，抬高中间利润，才能利益均沾，各得其所。
　　医药公司能量惊人
　　大多数药品生产企业采用的是代理制，让中间的代理商层层加价，销售药品。以克林霉素磷酸酯注射液为例，医药代理公司以每支0.6元的价格从药厂拿药，再以4元的价格卖给医药代表，中间赚取3元多的差价。为了保证药品能够高价中标，这部分差价大多要花在招标公关上――招标办及其主管部门、监督部门，评定中标价的专家等，代理公司要打通各个环节!
　　为了追求利益最大化，医药公司充分发挥自己的能量尽力公关，以推高药品中标价。
　　在我国各地，那些冠名“电子商务公司”或“招标代理有限公司”医药招标中介，均为近年成立的民营企业。“招标中介公司的管理人员，又有很多都是卫生行政管理部门和各大医院的下海者。因此，中介公司与医疗机构有着千丝万缕的联系。”一名知情人士说。
　　不少参加过招标投票的专家组成员均对中介公司的能量感到不可思议。有位专家说，在招标前，他们竟然就对参加投票的专家了如指掌。有一次，在他还不知道自己被抽中的情况下，中介公司就派出医药代表登门造访了。当然，对方不仅送来自家药品的代号，而且还奉上了数额不菲的“红包”。
　　“不仅如此，一些医药招标中介机构甚至还操控医药批发，经过他们简单之极的‘劳动’，许多药品批发价格翻番。比如一种用量很大的妇女流产必用药，厂家的出厂价为50多元，而中介公司操纵的批发价达120元以上。财富的巨额积累，愈发增加了中介公司的‘公关’能量，加速了招标制度的‘沦陷’。”另一名业内人士说。
　　医药代表推波助澜
　　医药代表的本职是介绍新药品和器械，让医生能尽快掌握其用法。但如今医药代表的主要职能却变成了搞公关、“做回扣”。
　　对于中标的药品，医院可以用，也可以不用。
　　为了使自己中标的药品能被医院大量采用，医药代表“首先要找到院长和药剂采购科长，根据医院大小和药品情况，每个人送两万元左右的红包。”医药代表杨星(化名)补充说，“这两个人通过后，药才算真的是能进医院，入库房了。”
　　药进了医院还不算万事大吉，因为还没用到患者身上。杨星说：“接下来要看药品适合哪个科室，然后找到科室主任，谈判提成比例，或者干脆直接找医生公关。”
　　“有时候会把全科室的人一起请出去吃饭喝酒，然后每个人送上500元的红包，医生才会开始给病人开药。”
　　到此，“神仙”还不能算拜完了。门诊药房负责人也是一道关口，同样要送上礼品、红包。“这样他们才会给医院库房下单子，药才会到门诊药房，患者也才能取上药。”……
　　同时“医院药库每个月也要送上两三百元，否则可能不给门诊药房送药。”杨星继续说。
　　“还有一个不能漏的人，那就是查处方的人，这也是有提成的。”医药代表刘梅(化名)补充说。
　　当然，医药代表个个都不是吃素的主儿，他们也要赚取相应的利润。
　　中国青年报记者曾经采访过4名医药代表，他们坦承，每个月收入都在一两万元，而且打开局面后工作也很轻松，“就是请客，送礼，吃喝玩乐。”
　　医药代表崔刚说：“我们医药代表收入确实不错，一般都有一两万、两三万元，这些钱全部来自药品提成。”
　　国务院发展改革委员会副主任、国务院医改办公室主任孙志刚说，为什么大学生毕业以后，有的名牌大学毕业生不愿意当医生，愿意当医药代表，推销药品；有些医院的主任医生不愿意干，却愿意当医药代表，就是因为赚钱太多，赚钱太快。
　　医院逐利高价进药
　　曾有50多家药企老板联名指出，高药价的根子在于医院的“以药养医”。
　　从2001年开始，我国全面推行公立医疗机构药品集中招标，中标价是医院采购药品的最高限价。为了保障医院的合理利润和正常运营，国家规定医院对采购的每一种药，都可以在进价的基础上，最高加价15％后卖给患者。但是，这个政策在长期实 行的过程中使医院逐步走上了以药养医的逐利之路。
　　在以药养医的制度推动下，价格越高的药品越容易中标，因为本身组成的专家队伍，大多数都是来自医院的院长或比较有名的医生，因为有一个加15％的政策，所以他们都希望药品高价中标，这样，15％的利润自然也高。如果一个药的中标价是1元，加15％，只能挣1角5；如果中标价是100元，便可挣到15元了。
　　为了获得更大的利润，医院往往偏爱采购中标价高的药品。以克林霉素磷酸酯注射液为例，假设医院从大型批发公司采购，每支仅6角，按照药品政策加价15％，仅有1.角钱获利空间，若按中标价11元采购，便可以赚到1.65元，是前者的18倍。
　　卫生经济学专家朱恒鹏说，在逐利机制的作用下，高价药有市场，低价药没市场。“有些低价药，因为利润低，已经没有公关回扣的空间，医院不采购，医生不处方，即使中标，也不会有销量。这在业内被称为‘死标’。”
　　朱恒鹏表示，这也可以解释一些低价药为什么会不断消失的怪现象。当国家一再降低某类药的最高零售价时，生产企业就会推出替代的新药，进而谋求单独定价权，规避政府的价格管制，抬高药价。对医院和医生来说，销售这类高价的新药，显然能给自己带来更大的收益，于是，一些降价药被逐渐淡出医院市场。这就是业内所称的“降价死”。
　　医院创收的门路大致上有这么几条，一是卖药，卖贵药，多卖药，过度治疗。二是过度检查，检查费用很高，许多不应该检查的，也给人家做，以便多创收。三是尽量使用高端的器材，比如安装心脏支架，本来安一个就可以，他说安两个、三个。安这个支架的价格是非常之高的，进口的支架，到岸价格是2000美元，但经医院一倒手就变成6000美元了。
　　“白衣天使”大吃回扣
　　在链条的末端，医生通过多种形式拿回扣则更是黑上加黑。现在，医生吃回扣几乎已经成了全行业的“潜规则”。
　　不只一个医生这样说，人家搞医药批发和招标的，到国外买豪宅，去北京购别墅，而我们这些开处方的拿点小回扣，又算得了什么?
　　医药代表“做回扣”，医生就成了卖药品的“商人”，得到的“回报”惊人。有医药代表认为，“虚高药价里那块最肥的肉被拿回扣的医生吃了。”有些医药代表就住在医院里，白天你开了我的药，当天晚上就给你数票子，来得非常及时。
　　2010年11月14日，有网友在杭州一论坛上发帖称，自己在公交车上捡到一个u盘，发现标题为“泰瑞医疗”的word文档里面有各种名目的费用，并称医生一个月光开一个品种的药，回扣多的就能拿到数千元。
　　医药代表杨星说，她曾代理的南京圣和药业生产的一种叫“悦博”的抗生素类药，卖给患者是132元一支，每次输液两支，每支大夫能提成50元，而医药代表的提成则仅有5元。
　　“一个疗程一般是7天，你想想大夫能提多少?”杨星说，“在大医院里，稍微有点名气的外科手术大夫，每个月光提成就有可能得三四万元。”
　　杨星得出的结论是：“越是高价药越挣钱，越是大医院越挣钱，越是核心品种越挣钱。”
　　据她了解，在她做医药代表的那几年，肿瘤类药物和抗生素类药物最挣钱。有的一两千元的高价特效药，大夫一支甚至就可提成5005~800元。
　　一名在上海医药企业工作长达10年的刘雷(化名)说，推销药品需要打点医生、采购等，一般医生的回扣在20％-25％。开药越多，得到的返点越大。
　　在山东，给处方医生的回扣大约在药品价格的10％-15％，而在有些省最高能达到35％。“与外省市比起来，山东的情况是最好的”，不只一名医药代表持此观点。
　　一位在医疗领域工作了30年的全国政协委员透露，按照2009年我国门诊量、次均医药费、药费占比等数据计算，全国医疗机构仅门诊开药的回扣就高达520余亿元。
　　在经济利益的刺激下，医生手中握着的“处方权”直接指向患者的口袋，而非患者的健康；患者却无法辨别什么是合理用药，什么是过度用药，因此只能被动接受。以抗生素为例，据2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗菌药物年使用率高达74％。在美、英等发达国家，医院的抗生素使用率仅为22％-25％。而中国的住院患者中，抗生素的使用率则高达70％以上，其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97％。
　　药品招标“事与愿违”
　　我国公立医院的药品是由政府部门向企业集中招标，医院采购，再卖给患者。这一项本意在降低药价虚高的措施，现在却成了药价虚高的重要推手。这种情况是怎么发生的呢?
　　
　　药品招标腐败
　　
　　按照我国现行的药品集中招标办法，所有公立医疗机构使用的药品必须竞价采购，价格由当地的省级药品集中采购管理办公室审定公布。这个审定公布的价格也叫中标价，中标价是医院采购药品的最高限价，因此竞标价的制定便成了影响药价的决定性因素。
　　药品集中招标采购中的腐败乱象，是药价虚高的关键环节所在。一般情况下，药品要卖高价首先得将招标价“弄”高，而这个弄高的过程无非就是“公关”。用医药代表的话说，“首先必须知道审定招标价的专家是谁，要打通关系。”毋庸讳言，省级机构集中招标采购药品，是一个关键性的步骤。这种基于政府信誉的高度垄断，既可能产生更低廉的价格，也可能滋生更巨大的寻租空间及腐败。不难想象，一个省所有公立医疗机构使用的基本目录药物，皆由一个省级政府机构来招标采购，在这样一个利益肥厚的权力领域，腐败寻租的机会必然比比皆是。真实情况只能是，药品集中招标被操作成了垄断的盛宴：因为对招标过程各环节的遴选、竞价情况，公众根本无从了解，于是绝对的权力造成了绝对的高药价。
　　药品价格离奇虚高证明，进行药品集中招标采购的政府部门工作极其不给力。他们不但未能真正代表患者的利益去和药品生产商、销售商讨价还价；相反，他们却与药品生产商、销售商合起伙来，肆意侵吞患者的利益。
　　国务院发展改革委员会副主任、国务院医改办公室主任孙志刚说，在药品的招标买与卖之间，采购过程中有很多黑洞――即送红包、给回扣、提成，或者叫商业贿赂。因为这里面流通环节过多、过烂，药品销售里面有很多所谓的“潜规则”，行贿、送红包、提成、回扣，司空见惯，这种状况带有相当大的普遍性。
　　医药代表报怨说，实行药品招标之后，过去要付出的“公关费”不但一分也没少，而且还增加了公关环节，那就是医药行政管理部门及其招标办。
　　政府只招标不采购
　　2011年11月21日，国务院医改办在回应药价虚高问题时就指出，起源5：：2001年的省级招标采购存在一些不尽如人意的地方，如只招标，不采购。
　　还以克林霉素磷酸酯为例，北京市在招标的时候，可能会有几家企业同时以11元的价格中标，但各家医疗机构并不和这些企业签订未来的用药量。这次招标只意味着，这几家企业有资格进入北京的医院，但究竟能不能在各家医院卖得出去，卖多少，还需要各家药企代理公司去 和医院一一谈判，去对医生进行公关。
　　
　　这个过程在业界被称为“二次谈判”。谈的内容包括最终给医院的价格、数量，以及给多少回扣等。
　　
　　这个“二次谈判”，正是导致药价虚高的关键环节。一方面，企业要把“二次谈判”中的公关费用加在药价里。另一方面，药品生产经营企业不清楚准确的供货数量，难以测算供应成本，必然会把报价有所推高。
　　在一些专家看来，这种只招不采的模式根本不能实现集中销售、降低药价的改善民生的初衷。
　　招标因地而异规范不够
　　据媒体报道，一种治疗慢性支气管炎的常用注射液的出厂价是6角。河南的中标价是6.7角，涨了7分钱；山东的中标价是7角，涨了1角钱；陕西的中标价是6.8角，涨了8分钱；而北京的中标价是11元钱，最终卖到患者手中是12.65元，从出厂到医院零售价的差价超过了2000％。同一.规格的氟康唑胶囊出厂价是1.29元。山东的中标价是1.64元，涨了3角多；四川的中标价是2.14元，涨了8角多；湖北的中标价是1.38元，涨了9分钱；而北京的中标价是9.55元，比三家价格加起来还高。
　　国务院医改办有关负责人表示，造成这种巨大差异的原因，主要是各地推行基本药物采购工作的进程有快有慢。
　　2010年11月19日，国务院办公厅印发了健立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意in0>(简称《指导意见》)。河南、山东、陕西、四川、湖北等一些地方开始实施基本药物采购机制，降低药价效果立竿见影。2011年以来，各地的基本药物采购工作进度明显加快，截至10月底，全国超过213的省(区、市)按新机制出台了采购文件。但是，北京等9个省(区、市)却未严格按照新机制采购或未出台文件，用的仍是旧的招标方式。
　　国务院医改办有关负责人认为，有些地区之所以卖出“天价药”，与没有严格执行基本药物集中采购机制有关。
　　正是因为存在以上问题，从而使药价招投标制度沦为更大的牟利平台。
　　此外，发改委定的“天花板价”也在拔高药价。
　　为了遏制药品虚高定价，发改委也为每一种药品制定了最高零售价，要求医院零售价不得超过，被业内视为“天花板价”。然而，记者调查发现，即使不少药品的中标价比出厂价高出几倍、甚至几十倍，但是根据这样的中标价计算出来的医院零售价，依然低于发改委公布的最高零售价。
　　业内专家称，制定药品的最高零售价，目的是为了限制药价，防止药价虚高，但现实情况是，被称为“天花板价”的药品最高零售价与出厂价相比，定的更是高得离谱。以山东方明药业生产的2毫升20毫克的盐酸奈福泮注射液为例，出厂价为每支0.32元，中标价18.49元，医院零.售价2l
　　26元，而发改委最高零售价则被定为35.9元，实在令人不可思议。国家发改委为药品定出的“天花板价”留出了如此巨大的“空间”，是造福民众，还是坑害民众，但愿有人间责!
　　医药价格虚高祸国殃民
　　虽然药品利润非常之高，但药厂却并非最大受益者。
　　武汉一家大型中成药制药企业负责人说：“2011年是医药企业最困难的一年。”一压再压的基药招标价格、大幅上涨的人力成本和原材料成本，使得2011年多数上市制药企业利润增幅降低50％以上。低价竞争、高价公关、消费者埋单的“药物链”模式，正蚕食着医药行业的健康发展。
　　“工人工资今年就涨了20％，加上刚刚开始的GMP改造、新设备投入迅速增加，制药企业的压力的确不轻”，另一家大型制药企业的负责人坦言，“综合成本增加了2成至3成，净利润下降了10％左右。为了保市场，一些品种根本不挣钱。”
　　从广大患者的角度来说，更是尤其无助，他们中的许多人本来已经看不起病，到了实在挺不住的情况下才寻医问诊来到医院。到医院后，他们不仅挨了刀吃了药，同时还要挨高价药的，吃那些发病难财的黑天使们所开的昧心药。
　　药品销售中扭曲的利益链及暗藏的种种腐败，已经严重影响到了医药行业的健康发展。
　　中国医药工业年会上宣布的数据显示，2011年制药工业经营情况相当严峻。2011年上半年医药行业利润增幅急速下降，比2010年上半年回落了15个百分点，几乎被“腰斩”。
　　中国医药企业管理协会会长于明德也表示：“医药企业的利润一旦降低到7％以下，企业就根本没有实力再去加强研发，提高生产质量。
　　医改惠民灵魂被架空
　　国家推行医改的目标是努力让国民看得起病，看得好病，换句话说就是：“使群众真正得到实惠。”但现状是，民众反映强烈的“看病难、看病贵”的问题依然存在，甚至有增无减。如果医药“蛀虫”得不到惩治，药价一路高歌，医改政策的惠民灵魂就会被架空。
　　医改已经进行了三年，各种迹象表明，医改在向纵深推进，为彻底解决民众看病难看病贵的问题，突出医疗的公益属性，以基本药物制度为重点的医疗体制改革，尤其需要向一些积弊深重的体制障碍发起最后的冲击，这个时候，“由国家有关部门制定基本药物目录，以省为单位统一招标采购，配送到基层医疗卫生机构，基层医疗卫生机构取消药品加成，实行零差率销售”的医改目标，被这种明目张胆的“药价暴利”所挟持，不仅令医改的公信力大大降低，也在很大程度上断送了医改的合法性。
　　
　　实招治理.让民众真正得到实惠
　　
　　规范药品招标采购，治理药价虚高的基本前提应该是始终坚持人民利益第一，减轻民众的看病负担，只有这样才能拿出切实有效的措施进行治理，让患者得实惠。
　　
　　招标采购合一
　　
　　实施了一年新的基本药物采购(国办2010~g56号文件推行的基本药物招标采购模式)直接向生产厂家招标，哪儿产的向哪儿招标，旧的药物采购(卫生部2010年64号文件推行的非基本药物招标机制)居然向销售公司等流通企业招标，增加了药品流通中牟利最贪心的一环，这必然会大幅推高药品价格。如果直接跟生产厂家招标，价格就一步到位了。
　　招标采购合一，既负责招，也负责买，避免了“二次谈判”的加价空间。旧的居然是招标者不买，招完了一放，医院单独谈，给议价和潜规则提供了空间。新的是量价挂钩，量大了就便宜，即政府主管统一跟厂家进行谈判，量越大价越低。
　　
　　全国统一定价
　　
　　中国医药商业协会副会长王锦霞指出，解决药价虚高问题，除了要整治药品招投标中的种种乱象，调整和完善药品招投标制度，还应当对药品加成政策进行调整。
　　其实没必要把药价看得那么神秘，也没必要搞得那么复杂。对入围各生产企业，必须规定药品的出厂利润率，出厂后，便可由各厂销售人员直接把药送至各省政府采购中心，之后再零利润发往本省各医院，各医院则按规定加价售出。这样即简捷，又省钱，不是很好吗?
　　回归医疗公益性质
　　北京大学人民医院心脏中心主任、博士生导师胡大一教授强调，无论在哪个时期、哪个国家，医疗卫生事业都是公益性质的。作为发展中的社会主义国家，中国更应坚守这个方向，那就是得让人民群众看得起病。
　　要破除以药养医的不正常现象，让人民群众看得起病(或者更进一步，免费享有基本保障性医疗卫生服务)，首先在于政府自身的改革，加大投入。
　　与实施国家基本药物制度同样引人关注的，还有一个陕西神木县的医改。
　　2009年陕西神木县实行全县免费医疗，而且他们的改革方案经过了调研、公布，以及全县群众的参与讨论。为保证政府有足够的资金支持医改，神木县拍卖掉了县宾馆用地，所得九千万元全部用来建新的县医院。此外还拍卖了农业综合办公楼。全民免费医疗运行一年之后，报告显示，2009.年实行全年免费医疗总共花费是1.49亿。除了原有中央省市配套医保基金三千万，县政府增加财政投入1.21亿。2010年神木免费医疗投入财政资金增加到了1.8亿元，增幅26％。
　　神木的医改经验说明，不增加政府投入，很难解决以药养医的问题。解决民众看病的问题和财政收入的多少，没有直接关系。关键在于领导是怎么来看这个问题，如果下决心要解决民众看病的问题，即便再困难，也都能解决好。
　　严惩狠刹医药腐败
　　对收受药品回扣、药品招投采购中的权钱交易等腐败现象，有关部门要切实整治。从招标投标开始，直至基层的每一个医务人员。
　　早在1992年，卫生部就发文要求纠正药品购销中的不正之风。1994年国务院也曾专门下发通知，要求整顿药品市场。1996年国务院还开展过打击药品回扣的专项治理，多年来，药品回扣问题也被国务院纠风办作为纠风工作的重点。2006年，在当年的反商业贿赂战役中，药品腐败也是重点领域。
　　可以说，相关部门已经和药品购销中的腐败问题做了20年的斗争，动用了大量的行政资源，可是，医药领域内的商业贿赂依然屡禁不止，甚至愈演愈烈，许多文件都成了一纸空文。这说明治理医疗商业贿赂的措施乏力，还需要落实、强化问责机制和执法机制，然后通过强有力的监督、问责、执法，提高商业贿赂的违法成本，让违法者真切感受到得失。
　　(责编　盛山)

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