【剖宫产术中急症子宫切除20例临床分析】剖宫产,子宫切除

　　摘 要 目的：分析产科急症子宫切除术的原因、指征及临床效果。总结经验教训，降低其发生率及死亡率。方法：回顾性分析7年间剖宫产术中子宫切除20例病例。结果：20例剖宫产子宫切除术指征为子宫大出血，其中子宫收缩乏力6例(30%)，胎盘因素12例(60%)，妊娠高血压综合征2例(10%)。可以看出以胎盘因素占首位，其次为子宫收缩乏力，以上因素是造成难以控制的剖宫产术中大出血的主要原因。结论：剖宫产术中大出血经其他方法治疗无效危及产妇生命时，子宫切除是抢救产科大出血，挽救孕产妇生命的有效措施，尤其对于无输血条件的地区，应掌握严格的手术指征及手术时机；多次孕产、人工流产手术是产科急症子宫切除的高危因素；加强预防措施可降低产科急症子宫切除的发生率。 　　摘 要 目的：分析产科急症子宫切除术的原因、指征及临床效果。总结经验教训，降低其发生率及死亡率。方法：回顾性分析7年间剖宫产术中子宫切除20例病例。结果：20例剖宫产子宫切除术指征为子宫大出血，其中子宫收缩乏力6例(30%)，胎盘因素12例(60%)，妊娠高血压综合征2例(10%)。可以看出以胎盘因素占首位，其次为子宫收缩乏力，以上因素是造成难以控制的剖宫产术中大出血的主要原因。结论：剖宫产术中大出血经其他方法治疗无效危及产妇生命时，子宫切除是抢救产科大出血，挽救孕产妇生命的有效措施，尤其对于无输血条件的地区，应掌握严格的手术指征及手术时机；多次孕产、人工流产手术是产科急症子宫切除的高危因素；加强预防措施可降低产科急症子宫切除的发生率。
　　关键词 剖宫产术 大出血 子宫切除术
　　关键词 剖宫产术 大出血 子宫切除术
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.046
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.046
　　产科出血严重威胁孕产妇的生命，是造成孕产妇死亡的首要原因，尤其是在无充足血源的地区，发生剖宫产的产科大出血是困扰临床工作的一大难题。剖宫产子宫切除术通常是因剖宫产术中发生危急情况经各种方法保守治疗无效而采取的措施和手段。现将7年来20例剖宫产术中同时切除子宫的临床资料进行回顾性分析。
　　产科出血严重威胁孕产妇的生命，是造成孕产妇死亡的首要原因，尤其是在无充足血源的地区，发生剖宫产的产科大出血是困扰临床工作的一大难题。剖宫产子宫切除术通常是因剖宫产术中发生危急情况经各种方法保守治疗无效而采取的措施和手段。现将7年来20例剖宫产术中同时切除子宫的临床资料进行回顾性分析。
　　资料与方法
　　资料与方法
　　2004年1月～2011年10月分娩总数5730例，剖宫产2774例，阴道分娩2956例。剖宫产子宫切除20例，占总分娩数的0.35%，占剖宫产数的0.72%。患者年龄18～44岁，平均27.5岁。初产妇8例，经产妇12例。孕周17～44周，平均36.75周。单胎18例，双胎2例。前置胎盘2例，胎盘植入4例，低置胎盘4例，有妊娠合并症2例，双子宫1例。
　　2004年1月～2011年10月分娩总数5730例，剖宫产2774例，阴道分娩2956例。剖宫产子宫切除20例，占总分娩数的0.35%，占剖宫产数的0.72%。患者年龄18～44岁，平均27.5岁。初产妇8例，经产妇12例。孕周17～44周，平均36.75周。单胎18例，双胎2例。前置胎盘2例，胎盘植入4例，低置胎盘4例，有妊娠合并症2例，双子宫1例。
　　手术方式：19例行子宫次全切除术，1例双子宫行一侧(孕侧)子宫切除术，手术步骤按常规步骤进行。
　　手术方式：19例行子宫次全切除术，1例双子宫行一侧(孕侧)子宫切除术，手术步骤按常规步骤进行。
　　结 果
　　结 果
　　子宫切除术指征：20例均因子宫大出血行子宫切除术，其中胎盘因素12例(60%)，宫缩乏力3例(15%)，妊娠高血压综合征2例(10%)。
　　子宫切除术指征：20例均因子宫大出血行子宫切除术，其中胎盘因素12例(60%)，宫缩乏力3例(15%)，妊娠高血压综合征2例(10%)。
　　出血情况：子宫切除20例中，出血量均达1800～5000ml，平均2290ml，仅有2例血压维持正常，18例出现失血性休克，仅有6例输血，输血量3～6U。总结输血量25.5U。所有病例在手术台上均采用按摩子宫、注射宫缩剂(包括子宫体部注射)、止血剂、肛门放置卡孕栓或者米索前列醇片、宫腔沙布填塞、部分给予输血等处理，在仍无法控制出血的情况下行子宫切除术。
　　出血情况：子宫切除20例中，出血量均达1800～5000ml，平均2290ml，仅有2例血压维持正常，18例出现失血性休克，仅有6例输血，输血量3～6U。总结输血量25.5U。所有病例在手术台上均采用按摩子宫、注射宫缩剂(包括子宫体部注射)、止血剂、肛门放置卡孕栓或者米索前列醇片、宫腔沙布填塞、部分给予输血等处理，在仍无法控制出血的情况下行子宫切除术。
　　术后并发症：失血导致DIC、急性肾功能衰竭1例，腹壁切口愈合不良2例。
　　术后并发症：失血导致DIC、急性肾功能衰竭1例，腹壁切口愈合不良2例。
　　孕产次20例病例中，初孕妇2例(10%)，初产妇8例(40%)，经产妇10例(50%)，胎产次最高4次，最低孕1产0，其中孕次≥2次的15例(75%)。
　　孕产次20例病例中，初孕妇2例(10%)，初产妇8例(40%)，经产妇10例(50%)，胎产次最高4次，最低孕1产0，其中孕次≥2次的15例(75%)。
　　母儿预后：20例产妇中1例为双胎，合并妊娠高血压综合征，阴道分娩，第1胎娩出后因为脐带过短(15cm)将第2胎牵拉成横位，造成胎死宫内，台下碎胎失败，立即行剖宫产取胎术，手术中宫缩乏力，子宫出血较多，患者出现休克，建议立即行子宫切除术，因为家属拒绝手术，再反复建议下才行子宫切除手术，诞误了时间，手术后终因失血较多各脏器功能衰竭抢救无效死亡。其余19例产妇均治愈出院，治愈率95%。围生儿总数22例，其中轻度窒息8例，1例早产未存活，1例胎死宫内。存活新生儿20例(90.9%)。围生儿死亡2例，围生儿病死率9.09%。
　　母儿预后：20例产妇中1例为双胎，合并妊娠高血压综合征，阴道分娩，第1胎娩出后因为脐带过短(15cm)将第2胎牵拉成横位，造成胎死宫内，台下碎胎失败，立即行剖宫产取胎术，手术中宫缩乏力，子宫出血较多，患者出现休克，建议立即行子宫切除术，因为家属拒绝手术，再反复建议下才行子宫切除手术，诞误了时间，手术后终因失血较多各脏器功能衰竭抢救无效死亡。其余19例产妇均治愈出院，治愈率95%。围生儿总数22例，其中轻度窒息8例，1例早产未存活，1例胎死宫内。存活新生儿20例(90.9%)。围生儿死亡2例，围生儿病死率9.09%。
　　讨 论
　　讨 论
　　子宫切除指征为各种原因导致的不可控制的产后大出血，过去产科子宫切除指征多为子宫破裂、胎盘早剥、宫缩乏力等，子宫收缩乏力导致子宫切除为主要指征，而现在其比例下降的原因可能与现在有更多的止血方法及措施有关。从以上20例子宫切除病例中胎盘因素12例(60%)，说明了胎盘因素在上述原因中占首要位置。而剖宫产指征的放宽，使越来越多的妇女接受剖宫产，而疤痕的原因也势必导致胎盘黏连、植入性胎盘的增加，这也是产科子宫切除的高危因素之一。本组资料结果显示，前置胎盘、胎盘植入、疤痕子宫等因素均是产后出血剖宫产子宫切除术最主要的手术指征。
　　子宫切除指征为各种原因导致的不可控制的产后大出血，过去产科子宫切除指征多为子宫破裂、胎盘早剥、宫缩乏力等，子宫收缩乏力导致子宫切除为主要指征，而现在其比例下降的原因可能与现在有更多的止血方法及措施有关。从以上20例子宫切除病例中胎盘因素12例(60%)，说明了胎盘因素在上述原因中占首要位置。而剖宫产指征的放宽，使越来越多的妇女接受剖宫产，而疤痕的原因也势必导致胎盘黏连、植入性胎盘的增加，这也是产科子宫切除的高危因素之一。本组资料结果显示，前置胎盘、胎盘植入、疤痕子宫等因素均是产后出血剖宫产子宫切除术最主要的手术指征。
　　剖宫产中手术时机的选择：当剖宫产发生大出血时，正确掌握子宫切除手术时机，对成功抢救产后出血至关重要，否则，延误病情，增加患者死亡率，或者过分扩大了手术适应征。医务工作者在临床工作中对前置胎盘、胎盘早剥、瘢痕子宫及有合并症者，术前要考虑到出血可能，应视为高危剖宫产，手术前应做好充分抢救准备，包括输血的准备。一般而言对子宫收缩乏力、前置胎盘、植入胎盘等因素引起的产后出血，在经上述保守治疗无效，出血难以控制时，应果断的行子宫切�除术。
　　剖宫产中手术时机的选择：当剖宫产发生大出血时，正确掌握子宫切除手术时机，对成功抢救产后出血至关重要，否则，延误病情，增加患者死亡率，或者过分扩大了手术适应征。医务工作者在临床工作中对前置胎盘、胎盘早剥、瘢痕子宫及有合并症者，术前要考虑到出血可能，应视为高危剖宫产，手术前应做好充分抢救准备，包括输血的准备。一般而言对子宫收缩乏力、前置胎盘、植入胎盘等因素引起的产后出血，在经上述保守治疗无效，出血难以控制时，应果断的行子宫切�除术。
　　经过以上病例的分析后，诊对基层医院对在如何减少剖宫产子宫切除的问题上，认为必须做到：①加强计划生育宣教工作：对未孕生育年龄的妇女做好避孕知识的宣教。采取安全有效的避孕措施，避免孕产前人工流产。②加强基层医院医疗保健网的建设，做好孕妇围产期保健工作，定期产前检查，对于有合并征的可能发生产时大出血的孕妇及时转到有输血条件的上级医院，以降低子宫切除率，降低孕产妇及危产儿的死亡率。③加强基层医院血站的建设，做好计划性临床用血准备，以供临床用血。④产科医生对高危剖宫产，手术前应做好充分抢救准备，尤其是输血的准备，避免部分产妇因为血液的缺乏而行子宫切除。
　　经过以上病例的分析后，诊对基层医院对在如何减少剖宫产子宫切除的问题上，认为必须做到：①加强计划生育宣教工作：对未孕生育年龄的妇女做好避孕知识的宣教。采取安全有效的避孕措施，避免孕产前人工流产。②加强基层医院医疗保健网的建设，做好孕妇围产期保健工作，定期产前检查，对于有合并征的可能发生产时大出血的孕妇及时转到有输血条件的上级医院，以降低子宫切除率，降低孕产妇及危产儿的死亡率。③加强基层医院血站的建设，做好计划性临床用血准备，以供临床用血。④产科医生对高危剖宫产，手术前应做好充分抢救准备，尤其是输血的准备，避免部分产妇因为血液的缺乏而行子宫切除。
　　参考文献
　　参考文献
　　1 陈萍,王咸英,冯钢.急症子宫切除在产科大出血的应用［J］.中国妇幼保健,2004,19(1):52.
　　1 陈萍,王咸英,冯钢.急症子宫切除在产科大出血的应用［J］.中国妇幼保健,2004,19(1):52.
　　2 朱坤仪,梁心玲,梁晓阳,等.急症子宫切除术在产科大出血中的应用及评价［J］.中华妇产科杂志,2003,38(7):388.
　　2 朱坤仪,梁心玲,梁晓阳,等.急症子宫切除术在产科大出血中的应用及评价［J］.中华妇产科杂志,2003,38(7):388.

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