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高位复杂性肛瘘的临床观察及治疗|高位复杂性肛瘘复发

发布时间:2019-03-12 06:31:10 浏览数:

  近年来,我们对16例术中探针难以进入瘘管进行引导的高位复杂性肛瘘,采用循管分离、低位切开、高位挂线术式治疗,疗效满意,现报告如下:   1 资料与方法   1.1 临床资料 男 13 例,女 3 例,共计16例。年龄:21-65岁,平均42岁。病程1.2-39年。有1次肛瘘手术史7例,合并混合痔5例。后蹄铁型高位肛瘘10例,高位单纯性肛瘘2例,高位复杂性肛瘘4例。
  1.2 治疗方法 术前3-5天,从瘘管外口注入生理盐水5-10毫升冲洗管腔,每天一次。术前一天,肛门指诊、探针、肛门镜检查,确定瘘管走向、瘘管与肛门直肠环关系,有无支管及死腔,并从瘘管外口注入亚甲兰以期管壁着色及进一步确定内口位置。
  采用硬脊膜外腔阻滞术。患者取侧卧位,肛周碘伏消毒,铺巾,肛管内碘伏消毒。术前再次肛门指诊确定瘘管走向、以及与直肠环、内口之间关系。后蹄铁型高位肛瘘:梭形切开肛瘘外口皮肤并提起,循结缔组织化条索状管道行皮下潜行锐性分离至肛门后侧,从切口纳入探针,沿瘘管分离后的间隙伸至肛门后侧,在距肛缘外1.5厘米处做一放射状皮肤切口,向下分离,与探针交通,扩大探针间隙口,将已分离的瘘管迁至新切口中。剔除瘘管后的间隙内引入皮筋挂浮线。牵拉已分离的瘘管,继续循索状管道向上锐性分离,肛管齿状线以下的肛管皮肤、内括约肌、外括约肌皮下部、浅部,在向上分离过程中可逐次切开,以利术后引流,及方便继续向上分离瘘管。在肛管齿状线处继续在肌间隙中向上循管潜行锐性分离,近至瘘管内口时,在牵拉作用下,内口及内口周围附属炎性组织会随之脱出,予全部清除。从肛缘切口纳入探针,经已剔除瘘管的间隙至内口后,扳出肛外,探针头部系橡皮筋后回抽,使橡皮筋经内口进入原瘘管间隙,又从外口引出。提起皮筋两端,切开两端间皮肤,适度拉紧皮筋并给与结扎,皮筋自然嵌入切口内。皮筋尾部再扎一道,剪去多余部分。修剪创缘,以利引流。2个外口的高位复杂性肛瘘:先确定内口直接与外口相连的管道,作为瘘管主管,外口与外口相连的管道作为支管。主管低位切开,高位挂实线。支管挂浮线。处理方法同上所述。
  检查创面,无活动性出血,挤入马应龙麝香痔疮膏,凡士林纱布塞入肛管,敷料覆盖,结束手术。
  术后处理 静滴抗生素3-5天,每日便后中药坐浴,双氧水棉球、生理盐水棉球清洗伤口,马应龙麝香痔疮膏挤入肛内,直至创面愈合。
  1.3 疗效评定 [1]1,治愈:症状及体征均消失,肛瘘愈合。
   2,好转:症状改善,病灶或伤口缩小。
   3,未愈:症状及体征均无变化。
  2 结果
  本组共计16例,均一次性治愈,治愈率100%。疗程22-45天,平均31天。术后6个月随访,均无肛瘘复发,无肛门失禁。
  3 讨论
   高位肛瘘是由骨盆直肠窝脓肿、坐骨直肠窝脓肿、高位肌间脓肿、直肠后间隙脓肿等肛周炎症所引起。瘘管主管贯穿肛管直肠环的外括约肌深层和耻骨直肠肌,其内口病灶常可反复感染。必须采取手术方法,方能愈合[2]。正确寻找肛瘘内口是手术成败的关键[3]。虽目前手术方法众多,但术中以探针为引导,搜寻内口仍为首要。多数情况下,经探针引导均能找到内口。然亦有部分病程漫长,尤其肛瘘术后复发及复杂性肛瘘者,因瘘管纤维增生,瘢痕组织形成,瘘管管径变得狭窄,或瘘管弯曲,走向复杂,探针或亚甲兰液体有时亦难以进入管腔内。在肌间寻找瘘道并清除病灶[4]。循瘘管管道进行锐性分离,通过瘘管牵拉方法确认内口,给予瘘管整体切除,彻底清除病灶,为行之有效之法。
  齿状线、肛管直肠环在术中的定位事关重大。因它们对肛门的功能起着重要的作用。贯穿于齿状线以上的肛管直肠环肌间或环外的瘘管,在高位挂线后,通过皮筋缓慢勒割肛管直肠环及开放引流作用,在肌纤维被切割和纤维化进程中,保全了肛门括约肌的功能,避免了肛门失禁。
  本术式的要点:1,瘘管管壁纤维化,质地变硬,且有韧性,与正常组织有分界,应在牵引状态下,紧贴管道潜行锐性分离。若过多切除管周纤维化或瘢痕化组织,造成较大的组织缺损空间,则延迟伤口愈合,并可能形成愈合后的凹陷沟或畸形。2,因牵拉分离而使内口及病变肛窦周围附属腺体组织脱出,要整体清除之,消灭病灶。3,主管低切开放,高位挂线。4支管剔除或旷置,腔隙挂浮线,对口引流,当高位挂线脱落,即可撤浮线。5,高位挂线以10-12天左右自然脱落为宜。届时未脱落,需再次紧线。6,齿状线为术中重要的参照标志,因硬膜外麻醉作用,肛门括约肌松弛,平时肛门检查时可扪及的肌间沟,此时消失或模糊不清,主管低位切开时,不宜越过此线。以免直接误切肛管直肠环。
  清除感染的内口是关键,在肌间寻找瘘道是捷径,保护括约肌和肛门功能是前提[5]。本术式循管分离,高位挂线,遵循了这一治疗原则。
  参考文献
  [1]荣文舟.现代中医肛肠病学. 北京. 科学技术文献出版社. 2000,167-168.
  [2]裘法,祖 孟承伟.外科学. 北京. 人民卫生出版社1979,486.
  [3]张东铭. 大肠肛门局部解剖与手术学. 合肥. 安徽科学技术出版社. 2002,151.
  [4]胡伯虎, 李宁汉. 实用痔瘘学. 北京. 科学技术文献出版社. 2000,246.
  [5]荣文舟. 现代中医肛肠病学. 北京. 科学技术文献出版社. 2000,150.

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