【影响经鼻内窥镜术后脑脊液鼻漏发生及预后因素分析】 直肠癌预后影响因素分析

　　[摘要] 目的 探讨影响经鼻内窥镜术后脑脊液鼻漏发生预后因素，为预防脑脊液鼻漏提供参考。 方法 选择2005年9月～2011年10月我院收治的180例垂体腺瘤经鼻内窥镜手术的患者，对患者的一般资料、肿瘤特征、手术情况进行统计分析。 结果 180例患者治疗后，共发生脑脊液鼻漏25例，发生率为13.9%。单因素Logistic分析显示肿瘤大小、再次手术、慢性蝶窦炎、肿瘤质地、肿瘤边缘与术后脑脊液鼻漏有关，多因素Logistic分析显示肿瘤质地、直径、肿瘤边缘三个因素与术后脑脊液鼻漏有关。 结论 肿瘤直径、肿瘤的质地和边缘与经鼻内窥镜手术术后脑脊液鼻漏的发生相关，在实施径鼻内窥镜手术时应更加小心，修补应更仔细。
　　[关键词] 鼻内窥镜；脑脊液鼻漏；发生因素；肿瘤
　　[中图分类号] R651.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）10（a）-0159-02
　　脑脊液鼻漏（cerebrospinal fluid leakage，CSFL）系指各种原因造成颅内外沟通，脑脊液自鼻腔外溢的现象。CSFL的病理解剖基础是蛛网膜、硬脑膜破裂及颅骨破损、缺损[1]。近年来随着颅底外科手术的开展和诊断技术的进步，CSFL的发生率有所上升[2]。引起CSFL的常见的原因之一是经内镜行鼻窦手术和神经外科手术尤其是经蝶行鞍区肿瘤的手术。除上述因素外，患者自身的特点也是影响鼻内镜鼻窦手术导致CSFL的重要因素[3]。本文为此具体探讨了影响经鼻内窥镜治疗CSFL治疗效果与预后因素，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择我院2005年9月～2011年10月收治的180例垂体腺瘤经蝶手术的患者，其中男99例，女81例；年龄12～89岁，平均（42.25±6.25）岁；病程1～12年，平均（36.41±6.23）个月。肿瘤直径1～6 cm，平均（3.68±1.11）cm。
　　1.2 手术方法
　　本文所有患者都采用经鼻内窥镜治疗，使用德国WOLF鼻内镜及配套鼻内镜鼻窦手术器械。取仰卧位，全麻成功后常规消毒铺巾。按照Messerklinger术式，分别采用中鼻甲部分切除术加蝶窦开放术，单纯蝶窦开放术，双侧蝶窦开放术，筛窦开放及中鼻甲部分切除术及蝶窦开放术。术中进行相应处理。术后用膨胀海绵或油纱条等填塞术腔，24～48 h后抽出。手术者均为职称相当的高年资耳鼻喉头颈外科医师。所有患者术中、术后均静脉应用广谱抗生素，直至鼻腔填塞物拔除后2 d，出院后给予口服抗生素1周。
　　1.3 CSFL的诊断
　　临床表现为鼻腔有液体流出，收集流出物糖试验阳性，必要时鼻内镜下观察确诊。
　　1.4 观察指标
　　为了探讨CSFL发生的影响因素，本研究对患者的调查内容除了一般资料外，还主要包括肿瘤大小、再次手术、慢性蝶窦炎、肿瘤质地、肿瘤的边缘形状、肿瘤的切除程度、肿瘤是否有侵袭性等。
　　1.5 统计学方法
　　采用统计软件SPSS 15.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用Logistic回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 脑脊液鼻漏发生率
　　180例患者治疗后共发生CSFL 25例，发生率为13.9%。所有发生CSFL的病例中，大腺瘤20例，巨大腺瘤5例。均表现为一侧或双侧鼻腔液体流出，其中5例（20.0%）伴有气颅，12例（48.0%）伴有垂体功能低下，4例（16.0%）伴有脑膜炎。
　　2.2单因素与多因素Logistic分析结果
　　单因素Logistic分析显示，5个因素与术后CSFL有关：①肿瘤大小；②再次手术；③慢性蝶窦炎；④肿瘤质地；⑤肿瘤边缘。但多因素Logistic分析显示：只有肿瘤质地、大小、肿瘤边缘3个因素与术后CSFL有关，OR值分别为：3.168、3.562和3.965。见表1。
　　3 讨论
　　术后CSFL是临床上经常遇到的问题，其发生率在18%左右，对于那些大腺瘤，尤其是巨大腺瘤需要扩大经蝶入路时，这一并发症的发生率更高，巨大腺瘤将侵袭更大的范围因而要求更广泛的切除，因此巨大腺瘤的占有比例可能影响CSFL的发生率[4]。本研究结果显示，近几年来，无论是医生的手术技巧，还是手术器械的更新进步，均在减少术中CSFL中发挥着重要作用。本研究中，180例患者治疗后共发生CSFL 25例，发生率为13.9%。所有发生CSFL的病例中，大腺瘤20例，巨大腺瘤5例，符合上述报道。
　　在发生因素中，术者的经验和技巧、肿瘤的性质是影响CSFL的最重要的因素；但是就这些因素缺乏具体的评价指标，相关的研究也不多。通过具体分析，一般来说，再次手术增加了CSFL的发生率是因为手术瘢痕、粘连、组织缺血和解剖的扭曲等因素，使手术的难度增加。另外，再次手术都是在首次手术不容易全切的情况下进行的，这又需要更加激进的方式切除肿瘤，进而增加损伤鞍隔的几率，从而增加术中CSFL的危险[5-6]。在肿瘤的质地中，肿瘤质软者容易被吸除或刮除；而肿瘤质地韧者则需要分块切除。在本研究中，术者的主观判断仍作为判断肿瘤质地的主要标准。这种主观判断性在一定程度上会造成结果的不准确性，尽管存在此缺陷，仍可以找到肿瘤的质地与CSFL之间的某些联系，另外一个危险因素是切除的肿瘤的边缘[7-8]。在临床工作中笔者发现，一些肿瘤的形状比较规则，但另一些肿瘤形状不规则，尤其是其边缘有锐性突出者，这些肿瘤生长不规则的机制尚不清楚，推测可能是肿瘤的不同部分生长速度不同，加上先天性的鞍隔局部薄弱，从而导致肿瘤形状的不规则性。肿瘤的大小也是术后CSFL的一个危险因素，有研究报道大腺瘤比微腺瘤术后发生的CSFL更高[9]。还有研究也发现平均直径在3.2 cm的肿瘤比直径在2.3 cm的肿瘤更容易发生术后鼻漏[10]。本研究中，巨大腺瘤相对大腺瘤来说更容易发生术后CSFL，这些大腺瘤向周围侵犯的范围更大，从而使周围鞍隔变得极其薄弱。 　　CSFL仍是一个比较棘手的问题，需要一定的治疗策略。一些学者主张先行3 d以上的保守治疗，而其他的一些学者则推荐早期手术修补并填塞鞍内和鞍底。有研究发现CSFL的患者中1/3可以自发或者经过腰大池引流治愈，约有1%患者需要二次手术修补。非手术治疗的优点主要是避免了手术相关的并发症和再次手术。但是其主要的缺点是对穿刺部位神经根的刺激，并发症多，同时也延长了住院时间[11]。本研究的数据显示，术后CSFL患者的脑膜炎发生率为16.0%。因此笔者认为如果CSFL 1～2周内不能停止，应选择手术治疗，尤其是有颅内感染者，当感染控制后应尽早手术修补。
　　综上所述，肿瘤大小、肿瘤的质地和边缘与经鼻内窥镜手术术后CSFL的发生相关，为此在实施手术时应更加小心，修补应更仔细。
　　[参考文献]
　　[1] Lane AP，Bolger WE. Endoscopic management of inverted papilloma [J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2006，14（1）：14-18.
　　[2] Dessi P，Castro F，Triglia JM，et al. Major complications of sinus surgery：a review of 1192 procedures [J]. J Laryngolotol，1994，108（3）：212-215.
　　[3] Sonnenburg RE，White D，Ewend MG，et al. Sellar reconstruction：is it necessary？ [J]. Am J Rhinol，2008，17（6）：343-346.
　　[4] Cannoni M，Pech A，Zanaret M，et al. Vestibular neurectomy in Meniere"s disease.Results and comments apropos of 77 cases [J]. Ann Otolaryngol Chir Cervicofae，1985，102（8）：551-560.
　　[5] Arrer E，Meco C，Oberascher G，et al. Beta-trace protein as a marker for cerebrospinal fluid rhinorrhea [J].Clin Chem，2002，48（6）：939-941.
　　[6] 徐媛.脑脊液置换配合鞘内给药治疗结核性脑膜炎临床效果评价[J].中国实用医药，2011，6（17）：23-25.
　　[7] 刘春岭，白宏英，李昕，等.脑脊液置换联合鞘内给药治疗结核性脑膜炎疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（17）：84-86.
　　[8] 岳淼，刘风霞，于翠华.脑脊液置换联合鞘内给药治疗结核性脑膜炎28例疗效观察[J].山东医药，2008，48（26）：44-48.
　　[9] 何李佳.脑脊液置换联合鞘内给药治疗结核性脑膜炎24例疗效分析[J].检验医学与临床，2010，7（12）：45-47.
　　[10] 吴文灿，李宇蓉，颜文韬，等.鼻内窥镜微创技术在难治性鼻泪管阻塞治疗中的应用[J].眼科研究，2007，25（12）：950-952.
　　[11] Wu W，Yah W，Maccallum J，et al. Primary treatment of acute dacryocystitis by endoscopic dacryocystorhinostomy with silicone intubation guided by sinus probe [J]. Ophthalmology，2009， 116（1）：116-122.
　　（收稿日期：2012-05-14 本文编辑：李继翔）

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