国内船舶保险投保单:汽车保险投保单
保单号:_______
投保人_____ 地址________ 电 话:_______
兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险:
┌──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬───┬─────┐
│船名│种类│用途│制造│总吨位│载重│保险│费率│保险费│承运货物责│
│船号│ │ │年份│或马力│吨 │金额│ │ │任险保险费│
├──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼───┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │原值│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │净值│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │估价│ │ │ │
├──┴──┴──┴──┴───┴──┼──┴──┴──┬┴─────┤
│船行范围: │船行证书编号: │投保人签章:│
├──────────────────┴────────┤ │
│总保险金额:人民币 │ │
├───────────────────────────┤ │
│保险费总数:人民币 │ │
├───────────────────────────┤ 年 月 日 │
│保险期限:个月自 年 月 日零时起至 年月日二十四时止│ │
├─┬───────────────┬─────────┤ │
│分│船壳及附属设备: │备 注: │代理单位盖章│
│项├───────────────┤ │ │
│保│机器设备及附件: │ │ │
│险├───────────────┤ │ │
│金│舵、桅、锚、橹子船: │ │ │
│额├───────────────┤ │年 月 日 │
│ │其他附属船具: │ │ │
└─┴───────────────┴─────────┴──────┘
注意:本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前,不发生保险效力。
审核: 经办:
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