【冲击波治疗骨折延迟愈合及骨不连27例疗效观察】骨折不愈合做冲击波

　　【摘要】 目的：体外冲击波治疗骨折延迟愈合及骨不连的治疗效果。方法：采用瑞士EMS DolorClast冲击波治疗仪对27例骨折延迟愈合和骨不连进行治疗，冲击能量3.0～4.0 bar(0.35～0.55 mJ/mm2)，冲击频率6 Hz，冲击4000次。根据患者情况治疗4次，每次间隔7 d，观察疗效。结果：治疗后随访l2～l8个月，定期复查X线片，27例中20例有明显骨痂生成并最终愈合，另7例无效。骨折愈合时间平均为l8.4周，l2个月后有效率74.1％，治疗后未观察到明显血管神经损伤、内固定断裂等并发症，仅发现有局部皮肤水肿。结论：体外冲击波治疗骨折延迟愈合和骨不连是一种简单、微创、安全、经济的方法。
　　 【关键词】 体外冲击波(ESW)； 骨折延迟愈合； 骨不连
　　 doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.074
　　 骨折延迟愈合和骨不连是临床骨科常见的治疗难题之一，随着医学的不断发展仍不能完全避免。传统的治疗方法是再次手术切除硬化骨，打通髓腔，植骨加内固定或加用石膏固定，疗效比较确切，但同时也增加了患者的治疗费用，而且存在各种手术并发症。而体外冲击波(ESW)疗法是一种微创的治疗方法，其副作用小、并发症少，为临床治疗骨折延迟愈合和骨不连提供了一种新的选择。笔者所在医院自2007年9月-2009年1O月，采用瑞士ESM DolorClast冲击波治疗仪对27例骨折延迟愈合和骨不连进行治疗，疗效满意。报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 自2007年9月以来笔者所在医院骨科门诊治疗骨折延迟愈合和骨不连患者27例，均为骨折术后，术后平均7.6个月。其中男21例，女6例。年龄24～58岁，平均43.1岁。骨不连18例，骨折延迟愈合9例。骨不连病例中，股骨干6例，均有内固定；胫骨8例，6例有内固定，2例有外支架固定；尺桡骨3例(其中1例为双桡骨)；肱骨1例，均有内固定。依据Weber-Cech骨不连诊断分型标准[1]：肥大型14例(反应性不愈合)，萎缩型4例(非反应性不愈合)；骨折延迟愈合中，股骨干5例，胫骨3例，桡骨1例，均有内固定。
　　1.2 治疗方法 采用瑞士EMS DolorClast冲击波治疗仪。治疗前先用X线摄片定位骨折部位并标记于体表，根据骨折范围及局部皮肤条件选定至少4个冲击点。患者平卧于治疗床，治疗前局部使用扶他林乳剂以减轻局部疼痛，提高患者耐受度。使用耦合剂涂敷治疗位置，使用大能量power＋15 mm冲击治疗头垂直对准治疗部位，抹匀耦合剂使之结合紧密，根据患者耐受情况向上调整冲击能量，一般冲击能量3.0～4.0 bar(0.35～0.55 mJ/mm2)[2]，冲击频率6 Hz，冲击次数共4000次，每个冲击点≤1000次，以免局部皮肤水肿加剧并产生水泡或表皮破损。再根据病位调整冲击能量，通常下肢为3.5～4.0 bar，冲击4000次；上肢为3.0～3.5 bar，冲击2000～4000次，可根据患者耐受情况适当减少；有内固定的患者应尽量从没有固定物的一侧治疗，同时避开大血管及神经密集区。治疗4次，两次治疗间隔1周(6～8 d)。
　　1.3 疗效评定标准 随访中按下列标准评定骨折临床愈合良好：(1)局部无肿胀及压痛；(2)局部无纵向叩击痛；(3)肢体局部无异常活动；(4)X线片示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；(5)内外固定解除后上肢能持重1 kg，坚持1 min，下肢连续行走30步。若X线片提示治疗后无明显骨痂生长，视为治疗无效[3]。
　　2 结果
　　 首次治疗后4、8、12、16、24周分别用X线拍片检查愈合情况，并根据骨折愈合情况随访l2～l8个月。治疗后27例患者均得到随访，其中20例治疗后有较明显骨痂生长并最终愈合，骨痂出现增多时间为4～l2周，平均8周，骨折愈合时间为12～24周，平均为l8.4周，有效率74.1％，其中9例骨折延迟愈合患者全部治愈。8例骨不连患者治疗12周后无明显改变，再试行追加治疗，最终1例获得愈合。骨不连治疗总有效率为61.1％，延迟愈合有效率100％，治疗总有效率为74.1％。7例2次治疗12周后发现折端仍无明显骨痂生长，经手术植骨治愈，其中4例属萎缩型。本组有3例出现暂时性疼痛、瘀斑、皮下出血等并发症，发生率11.1％(3／27)。
　　3 讨论
　　 骨折术后骨折延迟愈合和骨不连是骨科临床常见病，骨折术后约有5%～7％因不愈合而形成骨不连[4]，其治疗较为困难，再次手术植骨是骨科医生视为最终的治疗方法。随着近年来出现的各种骨诱导因子诱导成骨方法、干细胞移植疗法[5]、电磁刺激和冲击波等物理因素促进骨愈合方法，手术治疗已不再是唯一方法。
　　 冲击波是一种兼具声、光、力学特性的机械波，其在不同密度物质中的声阻抗和传导速度不同，能在界面上产生应力作用。目前，关于体外冲击波治疗骨关节疾患的作用机理还不十分明确，人们初步认为体外冲击波治疗骨不连及骨折延迟愈合主要是通过以下原理：冲击波产生的机械引力效应，使骨折两端硬化骨与正常骨组织之间产生能量梯度差及扭转力，使硬化骨过多吸收能量而分解；冲击波产生的压电效应，改变了骨折处的电位，活化了细胞，促进骨痂生成[6]；适当冲击波能量和冲击量可使骨组织及硬化骨碎裂，形成粉碎性微骨折，即所谓的二次损伤现象从而激活成骨过程[7]；冲击波的空化效应，打通生理性关闭的微血管，从而达到治疗目的，使骨愈合。另有实验证明体外冲击波对成骨细胞和成纤维细胞均具有刺激作用，在骨不连的纤维瘢痕组织中有丰富的纤维细胞和成纤维细胞，在受到冲击波的治疗和新形成血肿的刺激下可迅速分化增殖，分泌胶原纤维而钙化成骨[7-8]。因此，对于骨不连的治疗，可以采用体外冲击波疗法，只要能够启动骨折愈合过程，同样可以达到骨不连愈合的目的。
　　 本组病例无一例因疼痛放弃治疗，治疗前外用镇痛药物效果好。本组7例无效者均再次行手术植骨治疗而愈合，其中4例属萎缩型骨不连，其余有2例术中证实骨断端有软组织嵌入，另1例与合并感染有关。体外冲击波治疗骨不连及骨折延迟愈合，原则上对各种类型的骨不连及骨折延迟愈合均可进行治疗，但治疗结果显示对于肥大型骨不连及骨折延迟愈合病例，体外冲击波疗法取得明显的疗效。而对于萎缩型骨不连和复杂病例，体外冲击波疗法效果欠佳，仍需外科手术治疗。治疗的并发症有暂时性疼痛、瘀斑、皮下出血等，只要严格控制冲击波能量和冲击量，并无严重的并发症发生。但对局部有炎症反应及有严重心脑血管疾病的患者应慎重应用。
　　 Cacchio A等[9]报道体外冲击波治疗骨不连与外科手术有相似的成功率，即均在80％ 左右。但体外冲击波治疗骨不连的并发症却明显少于外科手术，而且即使治疗不成功还可以再采用外科手术，因此，体外冲击波作为一种物理治疗方法，安全可靠，费用也大大降低，还免去手术创伤和感染的危险。总之，体外冲击波治疗在骨科临床有着很好应用前景，但是人们对它的认识还需要一个不断深入的过程。
　　参考文献
　　[1] 冯传汉，张铁良.临床骨科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2004:335-346.
　　[2] Elster E A， Stojadinovic A， Forsberg J， et al. Extracorporeal shock wave therapy for nonunion of the tibia[J]. J Orthop Trauma， 2010，8(3):133-141.
　　[3] 赵定麟.现代骨科学[M].北京:科学出版社，2004:296-306.
　　[4] 沙福祥.肢体骨折不愈合34例临床诊治分析[J].中国医学创新，2010，7(34):45-46.
　　[5] 王五洲，邢更彦.冲击波联合骨髓间充质干细胞治疗骨不连的临床观察[J].中国综合临床，2006，22(7):636-638.
　　[6] 邢更彦，井茹芳.体外冲击波对骨膜组织的放射性自显影研究[J].现代康复，2000，7(10):1025-1039.
　　[7] Einbom T A. Enhancement of fracture-bealing[J]. Bone Joint Surg(Am)，1995，77(12):940.
　　[8] 钟俊，刘世清，彭昊，等.成纤维细胞在体外冲击波治疗骨不连愈合过程中的作用[J].中华物理医学与康复杂志，2006，28(4):236-239.
　　[9] Cacchio A， Giordano L， Colafarina O， et al. Extracorporeal shock-wave therapy compared with surgery for hypertrophic long-bone nonunions[J]. J Bone Joint Surg Am，2009，8(11):2589-2597.
　　
　　(收稿日期：2012-01-13) (本文编辑：李�)

推荐访问:冲击波 骨折 延迟 疗效