桂枝芍药知母汤治疗活动期类风湿性关节炎36例临床观察:桂枝芍药知母汤

　　[摘要] 目的 观察桂枝芍药知母汤加减治疗活动期类风湿性关节炎的临床疗效。 方法 将36例类风湿性关节炎患者随机分成两组，对照组口服甲氨蝶呤、双氯芬酸钠、叶酸，观察组在此基础上口服桂枝芍药知母汤加减治疗。治疗3个月后，观察关节疼痛指数、关节压痛指数、关节肿胀指数、关节活动指数、整体活动评价、晨僵时间评分以及血沉等指标。 结果 两组均能改善关节疼痛指数、关节压痛指数、关节肿胀指数、关节活动指数、整体活动评价、晨僵时间评分以及血沉等指标（P 1∶32；（7）影像学改变（手X线改变）。符合上述中4项及以上者可诊断为类风湿性关节炎。
　　活动期类风湿性关节炎的病情标准：参照欧洲抗风湿联盟的改良疾病活动性标准（3变量）（DAS28-3）。DAS28-3=（0.56×压痛关节数+0.28×肿胀关节数+0.7×血沉）×1.08+0.16。缓解期：DAS28-35.1。
　　1.2 纳入标准
　　符合上述诊断标准，活动度在中等或以上的类风湿性关节炎患者，年龄18～70岁。
　　1.3 排除标准
　　（1）类风湿性关节炎晚期患者，关节严重畸形，关节功能Ⅲ级者；（2）正服用其他治疗本病的药物，不能停用者；（3）合并其他风湿病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征等；（4）合并心、脑、肝、肾、造血系统等严重疾病，精神病；（5）妊娠或哺乳妇女。
　　1.4 一般资料
　　所有患者均为本院门诊患者。随机将患者分成两组。观察组18例，其中，男8例，女10例；年龄（41.0±5.1）岁；病程（4.5±2.8）年；活动性4.2±2.7。对照组18例，其中，男7例，女11例；年龄（42.0±4.6）岁；病程（4.6±2.7）年；活动性4.3±1.0。两组在性别、年龄、病程以及病程活动性等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
　　1.5 方法
　　两组病例除适当的休息、正确的功能锻炼外，均给予常规治疗：甲氨蝶呤片每周1次，口服，剂量从5 mg开始，每周增加2.5 mg，一般剂量10 mg，维持剂量5 mg；双氯芬酸钠缓释片每日1次，每次75 mg，口服；叶酸片5 mg，每周一次，口服。观察组在此基础上，加用桂枝芍药知母汤加减治疗。方药组成：桂枝10 g，白芍12 g，知母12 g，生麻黄6 g，防风12 g，白术12 g，明附片10 g，生姜3片，炙甘草6 g。肿胀明显者加苍术、薏米仁；多关节肿痛者加乌梢蛇或蕲蛇、蜈蚣；关节灼热者加苍术、生石膏、生地；关节肿痛日久，局部皮色晦暗者加红花、田七；类风湿结节者加白芥子、制南星、穿山甲；X线提示有骨质破坏者加威灵仙、骨碎补、透骨草；腰膝酸软者加杜仲、牛膝、续断等。服用方法：水煎服，每日1剂，分2～3次口服。两组疗程均为3个月。
　　1.6 观察指标
　　1.6.1 关节疼痛指数 关节疼痛分级和计分标准，0级（0分）：无疼痛；1级（2分）：关节不活动时无疼痛，活动时有轻痛；2级（4分）：关节不活动时亦有疼痛，活动时疼痛加重；3级（6分）：疼痛剧烈，关节活动因疼痛而明显受限。关节疼痛指数=关节疼痛程度的总积分/疼痛关节数。
　　1.6.2 关节压痛指数 关节压痛分级和计分标准，0级（0分）：无压痛；1级（2分）：压迫时患者诉疼痛；2级（4分）：压迫时患者不仅诉疼痛，而且有畏惧的表情或缩回该关节；3级（6分）：患者拒绝医生做压痛检查。关节压痛指数=关节压痛总积分/压痛关节数。
　　1.6.3 关节肿胀指数 关节肿胀分级和计分标准，0级（0分）：关节无肿胀；1级（2分）：关节肿胀，但尚未超过关节附近的骨性标志；2级（4分）：关节肿胀，肿胀处与骨性标志相平；3级（6分）：关节高度肿胀，肿胀处高于附近骨性标志。关节肿胀指数=关节肿胀总积分/肿胀关节数。
　　1.6.4 关节活动指数 关节活动障碍分级和计分标准，0级（0分）：关节活动正常；1级（2分）：关节活动受限1/5；2级（4分）：关节活动受限2/5；3级（6分）：关节活动受限3/5；4级（8分）：关节活动受限4/5或强直固定。关节活动指数=关节活动总积分/所检查关节数。
　　1.6.5 整体活动评价 整体活动功能分级和计分标准，1级（0分）：完全胜任每天的任何活动；2级（2分）：能从事正常活动，但有关节活动受限及疼痛；3级（4分）：仅能生活自理或从事少数职业性活动；4级（6分）：不能自理生活，卧床不起或坐轮椅。
　　1.6.6 晨僵时间评分 0级（0分）：无晨僵；1级（2分）：晨僵时间在1 h以内；2级（4分）：晨僵时间为1～2 h；3级（6分）：晨僵时间在2 h以上。 　　1.6.7 急性反应物（血沉）的评价
　　1.7 疗效评价标准
　　各项指标的改善程度=（治疗前值-治疗后值）/治疗前值×100%。
　　显效：改善程度均>30%；有效：30%≥改善程度均≥20%；无效：一项以上指标改善程度 0.05）。治疗后，除血沉两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）外，其他各项指标两组治疗后比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。观察组和对照组治疗前后各项指标比较差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。详见表1。
　　2.2 两组疗效比较
　　观察组显效8例，有效9例，有效率为94.4%；对照组显效6例，有效6例，有效率为66.7%。两组疗效比较，差异有统计学意义（P < 0.05），观察组疗效优于对照组。
　　3 讨论
　　类风湿性关节炎在中医属于“痹证”范畴，为了和其他的风湿病区分开来，又有“历节病”、“顽痹”、“尪痹”等名称。基本病机是素体气血不足，肝肾亏虚，风、寒、湿、热、痰、瘀、毒诸邪痹阻脉络，流注关节[1-2]。活动期多以邪实为主，但患者素体本虚，故多致寒热错杂，虚实共见。桂枝芍药知母汤出自张仲景《金匮要略》：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”方中桂枝、麻黄祛风通阳，附子温经散寒止痛，白术、防风祛风除湿，知母、白芍清热养阴，生姜、甘草和胃调中。全方温而不伤阴，尤其适合类风湿性关节炎寒热虚实错杂者[3]。岳美中先生用此方治疗风湿病甚是得手[4]。笔者认为本方增减应该慎重，特别是方中的附子，炮附子善治命门火衰，阴寒痼冷，着于筋骨，痹于肌肤、经络血脉而疼痛者[5]。如擅改为制川乌、制草乌则疗效殊异。现代研究表明，类风湿性关节炎的病理改变与炎症细胞及滑膜细胞的凋亡不足，从而抑制凋亡和诱导凋亡免疫稳态失衡有关[6]。桂枝芍药知母汤对类风湿性关节炎滑膜细胞有较强的诱导凋亡作用，从而使机体失衡的凋亡免疫得以调控，最终达到控制类风湿性关节炎发展的目的[7-8]。
　　笔者参照ACR20标准，制订了以关节疼痛指数、关节压痛指数、关节肿胀指数、关节活动指数、整体活动评价、晨僵时间评分以及血沉等为观察指标的疗效评价体系，是为了使疗效的评价更加客观直接。本次36例类风湿性关节炎的临床观察，从纵向的比较来看，不管是用单纯的西医治疗还是中西医结合治疗，治疗前后都有非常显著的差异，说明两组均能改善类风湿性关节炎患者的症状，降低血沉。从横向的比较来看，除血沉外，中西医结合治疗组疗效优于单纯的西医治疗组。说明中西医结合组在改善患者症状、提高患者生活质量方面要更胜一筹。
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　　[7] 余阗，卿茂盛，肖伟. 桂枝芍药知母汤对类风湿性关节炎滑膜细胞凋亡的基因调控的实验研究[J]. 当代医学，2010，16（2）：18-20.
　　[8] 张攀科，王芳. 桂枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎28例疗效观察[J].中国医药科学，2011，49（3）：43，74.
　　（收稿日期：2012-06-11 本文编辑：陈 俊）

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