眶下神经血管三维重建在眶颧上颌区骨纤维异常增殖症手术治疗中的应用_颧上颌缝

　　[摘要]目的：运用分体重建技术，构建眶颧上颌区骨纤维异常增殖症病灶内的眶下神经血管的三维图像，与头颅三维图像配比，显示其在病灶内的走行、位置，为手术切除、整形提供参考。方法：将患者的CT数据导入医学图像处理软件，对病灶区眶下神经血管进行提取、三维分体重建，与整个头颅骨性三维影像进行配比、显示、定位。参考该重建影像进行术中操作，运用病灶的部分切除整形及颧骨“L”形截骨降低术矫正患者面部对称性。结果：病灶区眶下神经血管的三维立体影像显示清晰，其三维走行、位置明确，以此为依据，术中操作准确顺利，在病灶切除、整形过程中眶下神经血管得以完整保留。结论：眶下神经血管的三维分体重建技术对眶颧上颌区骨纤维异常增殖症的手术设计、操作有重要指导意义。
　　[关键词]三维重建；眶下神经血管；骨纤维异常增殖症；部分切除；颧骨“L”形形截骨降低术
　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）11-1892-03
　　骨纤维异常增殖症（Fibrous dysplasia， FD），又称纤维结构不良，是一种良性的骨组织病变，其特点是正常的骨组织被纤维-骨结缔组织所取代，其组织学上表现出不同程度的骨组织变性[1]。1938年Lichtenstein[2]首次以fibrous dysplasia命名并描述该疾病。该疾病常在青少年时期发病，60%发生于20岁以前，给患者的身心带来很大的影响。该病的发病率有学者报道为1：30 000[3]有学者统计，FDB较常见，在良性骨肿瘤和肿瘤样病变中占8.8%，是最常见的肿瘤样病变，占48.2%[4]。骨纤维异常增殖症（FD）可分为单骨型 （monostotic type），多骨型（polyostotic type）。单骨型的患病率较多骨型高6倍[5]。也有学者将同一区域、相邻多骨的类型称为“monofocal”（单病灶）型[6-7]。所有罹患骨纤维异常增殖的患者中有50%～100%的累及颅面部。常见病变骨局部膨隆、增大，导致面部不对称、咬合平面倾斜、牙齿移位或缺失[8]，甚至出现巨颅和“狮面”[9]。对于累及额骨、眼眶、蝶骨、颅底等的病变，则可引起视神经压迫、视力受损、眼球突出、眼眶移位、复视、视野缺损、颅内压升高、颅神经受损的相应症状和体征等[10]。侵犯神经的并发症包括三叉神经损伤、听力缺失、癫痫、嗅觉减退等[11-12]。鼻腔、上颌窦、神经孔可因病变累及而狭窄，但极少完全闭塞。眶颧上颌区是颅颌面骨纤维异常增殖症最常累及的部位[13]。
　　眶下动脉和眶下神经是眶颧上颌区的重要结构。眶下动脉起自上颌动脉，经过眶下裂、 眶下沟、 眶下管，最后出眶下孔，供应下眼睑、上唇、鼻外侧的面部。眶下神经是面部重要的感觉神经，起源于三叉神经的上颌支，它主要分布于下眼睑、鼻旁、鼻中隔、面颊部、上唇皮肤。另外，骨纤维异常增殖症的病灶切除手术本身就容易出血，如果术中再损伤到眶下动脉，那么大出血的风险就明显增加了。所以，在眶颧上颌区骨纤维异常增殖症的手术治疗中，保护眶下神经血管束有重要意义。同时能完整保留眶下神经血管束也是病灶切除、整形修复手术操作的一个难点。为此，本科室尝试运用计算机辅助技术，于术前对眶下神经血管进行三维分体重建，定位其走行、位置，指导手术操作，从而使眶下神经血管束在术中得以完整保留，避免了患者相关区域血供和感觉的损失。
　　1 资料和方法
　　1.1 临床资料：选取我科自2008年12月～2012年6月累及眶颧上颌区的骨纤维异常增殖症的患者，共计7例（男2例，女5例），年龄22～26岁，平均24岁。
　　1.2 三维重建：采集患者术前螺旋 CT 影像（层厚 0.75mm），以 DICOM 格式数据保存，再将其导入医学重建软件 MIMICS中，根据需要调整到骨窗，运用阈值分辨的方法（阈值 207～3021HU），提取骨组织进行三维重建，构建出患者术前的三维头颅模型，以 STL格式输出保存。
　　1.3 眶下神经血管分体三维重建：在二维 CT 扫描影像界面中，调节合适的对比度，使得眶下神经血管较为清晰的显示。运用神经构建工具，在二维的横断面 冠状面和矢状面上的每一层影像上，用手动描取的方式标注出眶下神经血管的断层影像。当完成了整个眶下神经血管的二维标定后，运用三维分体重建功能，得到眶下神经血管的三维重建走形。通过更改三维头颅模型的透明度，使重建出的眶下神经血管三维走形和整个头颅都同时得以清晰显示，此时即可对眶下神经血管走行过程进行仔细的观察和测量（如图1）
　　1.4 眶下神经血管定位：以骨纤维异常增殖症病灶深度为参考，在矢状位上病灶最突出点建立坐标轴，以定位眶下神经血管束的位置（如图2）。
　　1.5手术要点：在鼻插管全麻下进行，采用口内上颌前庭粘膜切口及下睑缘皮肤切口联合入路。根据术前眶下神经血管束的三维重建和测量，骨膜下小心剥离，良好显露病灶区域，注意保护眶下神经血管束的完整性。按术前设计，手术方式均采用：病灶部分切除整形术、颧骨“L”形截骨降低术[14]。以术前眶下神经血管束的三维重建、定位为参考，在术中用游标卡尺、钢尺测量截骨深度及眶下神经血管到尖牙的距离，以此定位眶下神经血管的走行。以骨凿、刮匙分区域切除病变骨质，再以磨球钻打磨，其范围及深度以健侧为参照，面部表面触之平整为宜。
　　1.6 术后面部感觉检测：于术后第10天以细棉签检测面部浅感觉、以振动音叉检测振动觉、以冷热水检测凉温觉。
　　2 结果
　　2.1 患侧眶下管在本组共计7例患者中均未观察到明显压迫、阻塞的情况，且随病灶增长而延长，其长度较健侧明显变长。术前眶下神经血管的三维影像清晰，明确的将其走行和位置在立体半透明的头颅三维虚拟模型上显示，并以病灶最突出点为参考，测量其在不同切除深度上的位置。
　　2.2 术中根据眶下神经血管束的三维重建和测量，在病灶切除整形及颧骨截骨降低手术过程中，7例患者的眶下神经血管束均得以完整保留，术中出血少，术野清晰（如图3），术后无血肿发生。 　　2.3 术后面部感觉检测：术后第10日，所有患者其面部浅感觉、振动觉、凉温觉均存在，但较术前略感麻木。
　　3 讨论
　　目前颅颌面骨纤维异常增殖症主要以手术治疗为主。有学者偏向于尽量保守的整形手术[9，15]，也有建议尽量行根治性切除术[6，16]。其治疗方法和时机的选择应综合考虑患者的年龄、病变生长的速度、病变程度、病变位置、外观异常以及功能丧失程度。对于眶颧上颌区域的骨纤维异常增殖症，针对本组患者的年龄均在20岁以后，一般而言其术后复发的程度和可能性均较青春期明显降低。另外该年龄段的患者面临学习、工作、婚育等多方面巨大压力，面部外形尤显重要，患者及家属要求恢复面部外形的诉求强烈，不愿意接受彻底的根治性手术。综合考虑，本组患者均采取病灶部分切除整形术、颧骨“L”形截骨降低术的手术方式进行治疗。术后效果医患双方均较为满意。
　　眶颧上颌区域的骨纤维异常增殖症的手术治疗，无论是采用根治性的切除术还是保守的部分切除整形术，眶下神经血管均是应尽可能完整的保留的，否则将会带来患侧面部的血供与感觉的损失。目前对眶颧上颌部骨纤维异常增殖症进行切除整形手术的众多报道[17]中，甚至包括运用数字外科导航技术的报道[18-19]，都均未提及对眶下神经血管束的三维重建和术中保护。本研究通过分体重建技术，将每一位患者的眶下神经血管进行单独三维重建，不但在诊断上可以评估术前患者的骨纤维异常增殖症病灶是否累及眶下管、是否存在压迫等情况，而且能指导手术操作，避免了眶下神经血管的损伤，让这一手术难点得以解决。另外，通过口内和下睑缘联合入路，手术的视野较小，这增加了手术的难度。避免眶下动脉的损伤，还能够使术野清楚，减少了手术止血的时间。同时，这也降低了术后血肿发生的可能性。
　　眶下神经血管的分体重建是根据患者的CT 扫描数据中的信息，通过人机交互的方式在各种断层影像、三维影像中对其进行提取、单独重建，显示其在整个头颅中的位置、毗邻关系等。分体重建及手术的数字化设计过程是医学信息在图形处理技术应用的集中体现，医生在这一人机交互过程中起着至关重要的作用[20]。尽管有眶下神经血管的三维重建与测量等计算机辅助技术，但医生在术中的精确、细致的操作仍然是极其重要的。
　　4 结论
　　本组所有患者术中眶下神经血管完整保留，术后面部形态满意，患侧面部感觉存在，证明了眶下神经血管分体三维重建能为眶颧上颌区的骨纤维异常增殖症的手术治疗提供指导，该方法较为实用、可靠。
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　　[收稿日期]2012-08-05 [修回日期]2012-10-18
　　编辑/张惠娟

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