颈内静脉与股静脉临时置管在血液透析中应用的比较_血液透析颈内静脉置管

　　[摘要] 目的 比较颈内静脉及股静脉临时置管在血液透析中的应用。 方法 将124例中心静脉临时置管后血液透析的患者分为两组，其中股静脉置管组76例，颈内静脉置管组48例，观察两组患者导管留置时间、导管使用次数、透析血流量、Kt/v、并发症等指标。 结果 颈内静脉置管组导管留置时间、导管使用次数、透析血流量、Kt/v分别为（41.81±10.96） d、（17.17±4.83）次、（230.94±20.33） mL/min及1.48±0.16，显著高于股静脉置管组的（27.09±9.77） d、（10.46±4.13）次、（215.46±28.07） mL/min及1.18±0.22，差异有统计学意义。股静脉置管组感染、栓塞及穿刺并发症分别为34.2%、26.3%及18.4%，显著高于颈内静脉置管组的8.3%、6.3%及10.4%。 结论 对比而言，颈内静脉置管是一种更为理想的血液透析临时血管通路。
　　[关键词] 颈内静脉；股静脉；临时置管；血液透析
　　[中图分类号] R692.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）10（c）-0039-03
　　中心静脉临时置管是急诊和短时血液透析缓解患者症状、挽救生命的重要途径，也是永久性血管通路尚未建立或成熟前顺利进行血液透析的关键，被称为透析患者的“生命线”[1]。颈内静脉置管及股静脉置管是目前最常用的两种置管方法，本文通过总结本科2009年7月～2012年7月经中心静脉临时置管行血液透析患者的资料，比较两种血管通路在血液透析中的应用。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2009年7月～2012年7月于本科行股静脉或颈内静脉临时置管进行血液透析的患者共124例，其中，男75例，女49例，平均年龄（49.69±20.12）（14～86）岁；颈内静脉置管48例，股静脉置管76例；原发病慢性肾小球肾炎72例，糖尿病肾病33例，梗阻性肾病9例，高血压肾病5例，多囊肾4例，不明原因1例。
　　1.2 材料及透析方法
　　选用深圳益兴达医学新技术有限公司生产的益兴达双腔导管，规格16～20 cm。使用金宝血液透析机，透析液流量为500 mL/min，每周透析2～3次，每次4 h，血流量调制导管所能达到的稳定血流量，不高于250 mL/min。
　　1.3 置管方法
　　（1）颈内静脉置管组：患者取仰卧肩枕过伸位，头偏向穿刺对侧，充分暴露颈部，穿刺点取胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨头围成的三角区顶点，消毒铺巾后，以1%利多卡因局部麻醉，穿刺针负压进针，确认进入静脉后，送入导丝，退出穿刺针，扩张器扩张后，插入导管15～20 cm，退出导丝，予以妥善固定。（2）股静脉置管组：患者取仰卧位或半卧位，用食指触及腹股沟中内1/3交界处股动脉搏动最明显部位，消毒铺巾后，以1%利多卡因局部麻醉，在股动脉内侧5 mm处进针，穿刺针负压进针，确认进入静脉后，送入导丝，退出穿刺针，扩张器扩张后，插入导管15～20 cm，退出导丝，予以妥善固定。
　　1.4 观察项目
　　1.4.1 导管留置时间及使用次数 指从导管置入到该导管拔除的持续时间及期间使用于血液透析的次数，不论是否经过导管内溶栓或抗感染治疗。
　　1.4.2 导管相关并发症 如：（1）导管感染，指临床确诊为导管相关感染，包括导管出口感染、隧道感染、导管相关血行感染等。（2）血栓、栓塞等。
　　1.4.3 穿刺相关并发症 如血肿、周围组织损伤等。
　　1.4.4 透析血流量 指置管后每次透析所能达到的稳定血流量。
　　1.4.5 透析充分性 以Kt/v值作为评估指标。其计算公式Kt/v=-In（R-0.008t-UF/w），其中In为自然对数，R=透析后BUN/透析前BUN，t为透析时间，UF为超滤量，w为透析体重。
　　1.5 统计学方法
　　应用SPSS 13.0软件进行数据处理，计量资料用均值±标准差表示，率的比较采用卡方检验，组间比较采用t检验。以P 0.05）。
　　颈内静脉置管组患者的导管留置时间、使用次数、透析血流量及Kt/v值分别为（41.81±10.96） d、（17.17±4.83）次、（230.94±20.33） mL/min及1.48±0.16，显著高于股静脉置管组的（27.09±9.77） d、（10.46±4.13）次、（215.46±28.07） mL/min及1.18±0.22，差异有统计学意义，而其并发症发生率较股静脉置管组低。具体见表2、3。
　　3 讨论
　　血液透析是终末期肾病患者生存的保障，而有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提。血管通路分为临时血管通路与长期血管通路，临时血管通路通常用于2周之内的短时透析[2]。在急诊和短时血液透析以及永久性通路建立前，临时血管通路起着至关重要的作用[3]。外周表浅血管直接穿刺和中心静脉置管是建立临时血管通路的常用方法，直接穿刺外周表浅血管患者痛苦大，易出现血肿，血流量不易保证，部分高度水肿患者甚至无法觅及可靠的外周表浅血管。中心静脉置管则具有操作方便、患者痛苦小、血流量充足保障透析充分等优点，逐渐成为近年来建立临时血管通路的首选方法。中心静脉置管包括股静脉置管、颈内静脉置管、锁骨下静脉置管等，锁骨下静脉置管技术难度大，并发症多，尤其是造成静脉狭窄的发生率高[4]，因此，目前临床上应用较多的是股静脉置管及颈内静脉置管。
　　我们使用股静脉置管较多，主要基于以下几个方面考虑：（1）股静脉置管较之颈内静脉置管患者的恐惧心理较浅，更易被接受。（2）急性左心衰、肺水肿患者因不易平躺，均选用股静脉置管。（3）肥胖、颈项部较短颈内静脉置管难度大。（4）股静脉置管操作相对风险小、难度低。 　　导管相关感染是中心静脉置管废用的重要原因之一[5]，影响导管的使用寿命，造成患者较重的精神压力及经济负担，从而影响患者的生存率[6]。本组资料显示，颈内静脉置管的使用时间及使用次数[（41.81±10.96） d及（17.17±4.83）次]均显著高于股静脉置管[（27.09±9.77） d及（10.46±4.13）次]（均P < 0.001），且笔者观察发现，大部分的颈内静脉置管约77%是因为导管无需再使用（如动静脉内瘘成熟等）而拔除，而在股静脉置管中则不足45%，这主要是股静脉感染、栓塞等并发症高于颈内静脉组，使导管废用增加所致。本研究中股静脉置管组感染的发生率达26.3%，而颈内静脉组感染的发生率仅为6.3%（P < 0.01），其主要原因是股静脉位于腹股沟部，局部卫生条件差，不易清洁及护理，导致局部细菌逆行感染。临床中，导管相关感染难以完全避免，但应尽量将感染概率降到最低保证患者血管通路的使用[7]。导致导管废用的另一个主要原因是栓塞，本组股静脉置管的栓塞发生率为34.2%，远高于颈内静脉组的8.3%，对此，笔者认为可能原因如下：（1）股静脉置管感染率较高；（2）下肢活动使股静脉导管处于弯曲与伸直的交替运动中，导管尖端的肝素盐水被挤出，同时血液进入导管所致；（3）长期活动可使导管扭曲变形，管径变窄。此外，股静脉置管组患者有3例活动后导致导管滑脱，这也是导管寿命缩短的一个原因。
　　血流量和Kt/v值是评价中心静脉导管在血液透析中应用价值的两个重要参数，本组资料中，股静脉置管组的血流量和Kt/v值[（215.46±28.07） mL/min及1.18±0.22）]明显不如颈内静脉置管组[（230.94±20.33） mL/min及1.48±0.16）]（P < 0.01），可能是由于相对而言，股静脉较细，导管易贴壁，同时股静脉导管易弯曲变形，栓塞率高所致。
　　在穿刺相关并发症上，颈内静脉置管的并发症（10.4%）较股静脉置管（18.4%）少，但必须指出的是，颈内静脉置管的并发症常较严重，如气胸、血胸、动脉损伤等，这是由于颈内静脉高位靠近动脉，而低位贴近胸腔所致；而股静脉置管的并发症多为血肿，其原因为患者活动所致。此外，初学者多选择股静脉置管，而颈内静脉置管则要求熟练的穿刺技巧及扎实的解剖知识，多由高年资医师执行，这也是二者并发症有所差别的原因之一。
　　综上所述，颈内静脉置管血流量足，透析充分性高，导管留置时间长，使用次数多，同时并发症相对较少，因此，在熟练掌握穿刺技术及患者条件允许的前提下，宜首选颈内静脉置管。
　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2012-09-12 本文编辑：林利利）

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