关节镜辅助下Tightrope袢钢板与锁骨钩钢板治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位的临床对比研究

陈殿新，吴毅华，陈胜，蒙建安，招友

(广西河池市人民医院脊柱关节骨病外科，广西河池 547000)

肩锁关节脱位是常见的肩关节外伤类型，以肩部疼痛、关节活动受限为主要表现。对于RockwoodⅢ型肩锁关节脱位患者而言，由于其喙锁韧带、肩锁韧带均断裂，肩锁关节稳定性丧失，需行手术治疗，但目前尚缺乏统一的手术治疗方案。锁骨钩钢板已被广泛应用于肩锁关节脱位治疗，但手术切口较长，且较易出现肩关节活动受限(疼痛、僵硬)、肩峰撞击综合征、肩锁关节炎、内植物周围骨折、肩峰及锁骨骨吸收等多种并发症。关节镜辅助下Tightrope袢钢板治疗具有创伤小、出血少、无需二次手术等优势，更有利于肩关节功能恢复。本研究通过分析RockwoodⅢ型肩锁关节脱位患者临床资料，对比关节镜辅助下Tightrope袢钢板与锁骨钩钢板治疗的临床疗效，以期为临床提供参考。

选取2018年2月至2021年2月我院骨科收治的69例RockwoodⅢ型肩锁关节脱位患者临床资料。纳入标准：①年龄18～75岁；
②经X线或CT证实为RockwoodⅢ型肩锁关节脱位；
③受伤至就诊时间≤3周。排除标准：①开放性损伤；
②先天性肩关节发育畸形；
③肩锁关节脱位史或肩部手术史；
④合并喙突、锁骨骨折。按固定方式不同分为袢钢板组、锁骨钩组。袢钢板组33例，男性18例，女性15例；
年龄(48.25±12.63)岁；
致伤原因：交通事故伤17例，摔伤10例，砸伤4例，运动伤2例；
Myerson分型：B1型17例，B2型16例。锁骨钩组36例，男性17例，女性19例；
年龄(46.71±11.98)岁；
致伤原因：交通事故伤19例，摔伤12例，砸伤1例，运动伤4例；
Myerson分型：B1型20例，B2型16例。两组一般资料比较差异无统计学意义(>0.05)，具有可比性。

袢钢板组：患者全身麻醉，取仰卧位，于肩关节后外侧入路行横行切口(约0.8 cm)，置入关节镜探查，开通肩关节内侧入路，刨刀清理以扩大术野。开通外侧入路，充分暴露喙突基底部，于肩锁间隙内移1.5 cm处做2 cm斜形切口，显露锁骨前后骨性边缘，于锁骨远端内侧3 cm处自背侧向喙突基底部置入导针，镜下确认位置。4.0 mm钻头扩大骨道，选取适宜的Tightrope，在袢钢板的内、外侧穿入5号爱惜邦线，袢上穿入缝线作为牵引。将袢钢板、缝线置于喙突下，缝线袢拉出锁骨表面，手法复位，关节镜下确认关节复位满意后，收紧袢线，打结固定，逐层关闭伤口。

锁骨钩组：麻醉及体位同袢钢板组，沿锁骨中外1/3表面作横切口，暴露锁骨表面及肩锁关节，将锁骨钩钢板弯钩处置入肩峰端下方，复位锁骨，位置满意后螺钉固定，冲洗创腔，逐层关闭伤口。

术后第1天即鼓励患者开展握拳锻炼及肘关节运动，术后1个月于康复师指导下开展肩关节被动活动，术后2个月视恢复情况逐步进行爬墙锻炼、肩关节主动活动，术后3个月内避免剧烈运动。术后定期X线复查。

统计患者手术时间、术中出血量、切口长度。

美国肩肘关节外科医师评分(ASES)包括疼痛和生活功能两部分，得分越高说明肩关节功能越好；
Constant-Murley评分包括4个维度，即疼痛、肩关节活动范围、肩关节肌力及日常活动，分数越高则肩关节功能越好；
VAS评分采用0～10分代表不同疼痛程度，0为无痛，10为剧痛。

统计患者神经损伤、肩锁关节疼痛、内固定物断裂等并发症发生率。

相较于锁骨钩组，袢钢板组切口长度、术中出血量均明显减少(<0.05)，两组手术时间比较差异无统计学意义(>0.05)。见表1。袢钢板组手术前后典型病例X线片对比见图1。

表1 两组术中指标比较

A.术前；
B.术后图1 袢钢板组手术前后典型病例X线片对比

术前，两组ASES评分、Constant-Murley评分及VAS评分比较差异无统计学意义(>0.05)；
术后6个月，袢钢板组ASES评分、Constant-Murley评分较锁骨钩组显著增高，VAS评分较锁骨钩组显著降低(<0.05)。见表2。

表2 两组ASES评分、Constant-Murley评分及VAS评分比较(分，

袢钢板组发生1例神经损伤症状、2例肩锁关节疼痛，并发症发生率为9.1%；
锁骨钩组12例肩锁关节疼痛、4例肩峰下骨溶解，并发症发生率为44.4%。袢钢板组并发症发生率显著低于锁骨钩组(χ=10.785，=0.001)。

RockwoodⅢ型肩锁关节脱位导致喙突至锁骨距离增大25%～100%，肩关节活动受限，严重影响患肢上举或外展。早期手术治疗有利于肩锁关节解剖复位、保持稳定，其术式大致分为刚性固定及弹性固定。既往，锁骨钩钢板被认为是治疗肩锁关节脱位的首选术式，其利用杠杆原理复位肩锁关节，使肩锁韧带、喙锁韧带瘢痕愈合。但由于钩钢板属于刚性固定，对肩峰激惹明显，需行二次手术取出内固定，且取出内固定后易发生肩锁关节再脱位。探寻更安全、高效的手术方式是临床亟待解决的问题。

本研究显示，袢钢板组切口长度及手术时间均较锁骨钩组明显减少，与陈兵等人结论一致；
术后6个月，袢钢板组ASES评分、Constant-Murley评分较锁骨钩组显著增高，VAS评分较锁骨钩组显著降低。关节镜辅助下Tightrope袢钢板固定术可于直视下完成肩锁关节的复位固定，同时还可准确清理增生滑膜及肩峰下减压，减少术后肩痛风险；
该术式允许小切口甚至经皮穿针固定，软组织激惹少，进而降低医源性损伤。相较于切开复位锁骨钩钢板内固定，关节镜辅助下Tightrope袢钢板固定术更微创，术后疼痛明显减轻，有利于早期康复，更符合加速康复外科(ERAS)理念。本研究中，锁骨钩组发生12例肩锁关节疼痛、4例肩峰下骨溶解。肩锁关节在生理状态下有5°～7°的活动范围，而钢板钩端在关节活动时易与肩峰相互摩擦，产生疼痛；
此外，不匹配的锁骨钩钢板易产生过度复位，使得应力集中于肩峰下，持续刺激可引起感觉异常和骨质侵蚀。而Tightrope袢钢板近似于解剖重建喙锁韧带，可使肩锁关节获得稳定的弹性固定，更符合肩锁关节生物力学特点，并发症更少。但值得注意的是，Tightrope袢钢板内固定对于患者骨质要求较高，而严重骨质疏松者若采用Tightrope袢钢板内固定难以获得满意的固定效果，故该类患者不建议行该术式。

综上所述，关节镜辅助下Tightrope袢钢板治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位，可减少术中出血和手术切口长度，有利于肩关节功能恢复，降低术后疼痛和并发症风险。

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