超声指导下盆底肌肉康复训练治疗盆底功能障碍性疾病的疗效研究*

洪贞明，于海霞，陈秋君，李耀华，林婉蓉

(联勤保障部队第910医院健康医学部，福建 泉州 362000)

盆底功能障碍性疾病(PFD)作为一种以盆底支持结构功能障碍和结构性损伤为特征的一系列疾病的统称，严重影响患者的生活质量[1]，其致病原因主要是由于支持盆底的肌肉和筋膜组织发生适应性结构改变所致[2]。据不完全统计，女性PFD发病率：20～39岁为20%～50%，40～59岁为74%～77%，其中需手术治疗者占10%左右，但术后复发率高达30%左右，严重增加了公共卫生系统的资源负担及患者的经济负担[3]。盆底肌肉康复训练(PFMT)，作为一种临床上较为常用且有效的非手术治疗方法，能够通过有意识地针对女性盆底肌肉群的自主性收缩训练，以增强其盆底肌肉力量及控制力[4]，虽然其临床疗效值得肯定，但作为一种主观运动方式，保证运动的有效性与主动性尤为重要。目前，PFMT均是由临床医生口头指导并通过阴道指诊来判断其运动的有效性，其运动方式与检查方式均存在一定程度的不确定性，缺乏客观数据的支持[5]。盆底超声检查能够直观且实时对盆底肌的运动情况进行监测，并对盆腔器官的位置和盆底功能进行量化[6]，且经济、方便、无创，易于被患者接受。本研究拟通过在超声指导下采用PFMT治疗PFD，并对患者的康复训练过程进行全面的观察与量化，以客观评价盆底肌与盆腔器官的恢复情况，具体如下。

1.1资料

1.1.1一般资料 病例来自本院2019年10月至2021年12月治疗的PFD患者，共114例，按照随机数字表法分为观察组、对照组，各57例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.1.2纳入及排除标准 纳入标准：(1)年龄在40～65岁；
(2)均符合《妇产科医学诊治指南》对PFD的诊断标准[7]；
(3)符合国际尿失禁问卷(ICI-Q-LF)[8]对于尿失禁的诊断标准，以及盆腔器官脱垂定量系统(POP-Q)[8]对Ⅰ、Ⅱ度脱垂的诊断标准；
(4)盆底肌力属于Ⅱ～Ⅴ级，且在入组时均行盆底超声检查；
(5)精神状态正常，能够主动配合完成本次研究并接受定期随访；
(6)严格遵守自愿原则，并签署《知情同意书》。排除标准：(1)盆底肌力属于0～Ⅰ级者；
(2)POP-Q评价属于Ⅲ、Ⅳ度者；
(3)存在有泌尿或生殖系统的炎症、盆腔占位等病变者；
(4)患者存在心、肝、肾等多系统功能不全等；
(5)本研究期间，患者除进行本研究规定的固定治疗外仍进行其他治疗；
(6)患者依从性差，不能配合完成全部干预措施或检查。

1.2方法

1.2.1仪器 应用中国迈瑞公司Resona8彩色多普勒超声诊断仪，配备二维探头(型号：SC5-1U，频率1～5 MHz)和三维/四维容积探头(型号：D8-2U，频率2～8 MHz)。

1.2.2超声检查 在检查前患者需适度排空膀胱与直肠，且膀胱残尿量需小于50 mL，取截石位，将一次性检查套覆盖于探头外侧，并需在其内外层涂抹适量无菌耦合剂，将探头固定于患者的会阴部位，行二维盆底正中矢状切面扫查，前、中、后盆腔结构及耻骨联合下缘均可在超声中清晰显示后，应用智能盆底超声模式于静息状态及最大Valsalva状态下测量盆腔器官位置及盆底功能参数。

1.2.3训练

1.2.3.1对照组 对照组患者行常规的PFMT[9]。患者取平卧位，双腿呈弯曲状态，做向上提肛，收缩臀部肌肉，紧闭尿道、阴道及肛门等运动，保持一次盆底肌肉持续收缩时间3～10 s，完成后慢慢放松为平卧位，休息3～10 s后重复收缩，嘱咐患者在此过程中均匀呼吸，尽量保持身体其他部位处于放松状态，其训练量、训练间隔时间、训练时长等情况均可根据患者的具体生理情况而定，但有效运动持续时间要超过30 min。

1.2.3.2观察组 观察组患者在对照组的基础上增加以下干预措施。(1)健康宣教：入组时，由同一督导员对患者进行关于盆底肌结构、功能、作用等方面的宣教，并告知其本身的PFD类型、程度、危害等内容，详细讲解PFMT的具体步骤与原理，并要求每例患者重复并解释其具体的步骤。(2)超声督导：显示盆底二维标准正中矢状切面，清楚显示前、中、后盆腔结构，前盆腔的耻骨联合后下缘、尿道、膀胱颈；
中盆腔的阴道、宫颈；
后盆腔显示的直肠壶腹部、肛管、直肠及肛管周围的肛门括约肌，然后嘱患者进行缩肛运动(向上提肛，收缩臀部肌肉，紧闭尿道、阴道及肛门，此时腹部、臀部和大腿部肌肉需呈放松状态)。如果超声显示盆腔脏器向受试者头腹侧移动、肛提肌裂孔前后径缩小，提示缩肛运动正确有效；
如果盆腔器官不动或反向运动，则为不正确，需经医生解释与指导直至患者完成正确运动，重复连续完成3次以上有效缩肛运动，并嘱咐患者记住完成动作时的自体感觉，以便在家中能够进行正确有效的PFMT。(3)跟踪反馈：由同一督导人员组织建立微信督导群组，受试者需每天在群组内汇报当天PFMT的完成情况(包括持续时间、完成次数、自体感觉等)，督导人员需对其内容进行记录与分析，对其存在的问题进行及时的沟通与讲解，保证PFMT的连贯性与有效性。两组患者均需进行3个疗程的临床治疗，15 d为1个疗程。

1.2.4观察指标及疗效判定标准 (1)主要指标：在静息状态与最大Valsalva状态下，膀胱颈位置、肛提肌裂孔面积。(2)次要指标[10]：PFMT依从性调查问卷，包括每天PFMT的平均时间(1～5分)，每天PFMT运动的重复次数(1～5分)，执行PFMT和所传授方法符合程度(0～10分)。总分共计2～20分，其中总分小于6分提示为依从性差，6～13分提示为依从性一般，>13分提示为依从性良好。

2.1两组患者治疗前后静息状态下超声检查结果比较 与治疗前比较，两组患者治疗后膀胱颈位置与肛提肌裂孔面积均有明显改善，且观察组改善更显著，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后静息状态下超声检查结果比较

2.2两组患者治疗前后Valsalva状态下超声检查结果比较 与治疗前比较，两组患者膀胱颈位置与肛提肌裂孔面积均有明显改善，且观察组改善更显著，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后Valsalva状态下超声检查结果比较

2.3两组患者依从性比较 与对照组比较，观察组依从性良好率显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者依从性比较[n(%)]

PFD作为一系列疾病的总称，主要包括SUI、POP、FI等多种病症，其中尤以SUI与POP最为常见，虽然PFD一般不会危及患者的生命，但会影响患者的盆底功能，严重影响女性的生活质量[11-12]。目前，临床上对于PFD的治疗方式主要分为手术治疗与非手术治疗两大类，其中手术治疗的方式尚不成熟，且缺乏统一的诊疗规范，存在复发率高、并发症多、疗效评价标准不一等问题，而非手术治疗包含电刺激治疗、生物反馈治疗、盆底肌锻炼等多种疗法，其效果确切，与手术治疗相比，更适用于现阶段对PFD 的预防及对于轻、中度PFD的康复治疗[13]。

PFMT作为治疗PFD的主要方式，应用最为广泛，其训练以自主性锻炼为主，主要针对盆底肌群中的Ⅰ、Ⅱ类肌纤维，能够有效增强盆底肌群的收缩力与协调力，从而恢复盆底肌的形态与功能[14]。但临床中亦有研究发现，PFD的临床疗效与PFMT的持续时间、频率、强度、动作的正确率等多方面存在密切的关系，正确的收缩盆底肌肉是保证PFMT疗效的关键，但目前尚缺乏科学的指导及检验PFMT有效性的方法，多数是由医生口头指导，主观性较强，不能保证PFMT的有效性[14]。

目前，临床上对于盆底功能研究的检查方法有X线造影、磁共振成像(MRI)、超声等，其中X线造影存在操作复杂、软组织分辨率差、放射损伤大等问题；

MRI具有较高的软组织分辨率，能够全面评价盆腔器官的脱垂和盆底形态，但亦存在检查费用较高、体内金属限制、缺乏动态显示等问题；
经会阴盆底超声督导不仅具有无创、价格低廉、显影全面等优势，以保证盆底检查的准确性，而且能够对盆底肌的收缩与盆腔脏器的运动方向进行实时的监控，反馈指导盆底肌正确活动，在超声下进行盆底肌锻炼时，一般不需用手指置入阴道或肛门来证实括约肌收缩，能够直观判断Kegel运动的正确与否，以此来判断训练的有效性。必要时，指导医生可将手放在患者下腹部指导患者腹肌的放松，可防止过度校正，造成局部肌肉痉挛等问题[15]。同时本项研究亦证实，对于PFD的患者，采用经会阴盆底超声监控下盆底肌训练的观察组，在不同状态下超声检测结果优于单纯采用Kegel运动训练的对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。经会阴实时超声的协助下进行Kegel 训练，能够更准确评估Kegel运动的有效客观指标与判定标准以达到训练目的，同时具有经济、安全、无痛、易接受等优势，更适用于对于PFD的治疗及判定PFD程度。

本次研究应用迈瑞智能盆底超声评估盆底功能，是将主观训练与客观检测相结合，从身心两方面同时进行，相较于单纯的主观干预措施，其对于PFD的改善效果更为突出，值得临床推广。但依然存在如患者理解能力各异、临床观察时间较短、缺乏远期疗效评价等问题，仍需在今后的研究中继续扩大样本量，进行量、时、效等问题的深入研究。

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