中药治疗输卵管炎性不孕症的用药规律及潜在作用机制▲

林晓琴 唐冬艳 周海燕 李卫红

(广西中医药大学1 研究生学院，2 护理学院，广西南宁市 530001)

近年来，不孕症的发生率呈逐年增高趋势，其中输卵管因素占女性继发性不孕病因的30%～50%，以慢性输卵管炎为主[1]。输卵管炎性不孕症是指受淋病奈瑟菌、结核杆菌、衣原体等病原体感染，宫腔、腹腔内手术操作等频繁刺激，输卵管黏膜损伤进而引起粘连、闭锁、堵塞、积水、积脓等，输卵管结构和功能破坏导致的不孕[2]。古籍中无输卵管炎性不孕症的病名，根据其症状和体征，可归属于“不孕”“妇人腹痛”“癥瘕”等范畴。为了改善妊娠结局，现代医学多采用经期抗炎、药物通液、选择性输卵管造影及复通术、宫腹腔手术等多种方式促使输卵管再通及蠕动功能恢复，这些治疗方法常能快速起效，复通率高，但常存在输卵管炎症反复、输卵管再阻塞、妊娠率低等问题[2-4]。中医学遵循辨证论治原则，善于运用内服、外敷、灌肠或针灸等方式改善输卵管微环境，恢复其功能，具有疗效确切、无创伤、痛苦小等优点[5]。因此，本研究通过梳理近30年中药复方治疗输卵管炎性不孕症的临床研究文献，总结其用药规律，采用网络药理学研究方法从药物的作用靶点等方面挖掘药物治疗输卵管炎性不孕症的潜在作用机制，以期为输卵管炎性不孕症的临床用药提供参考依据。

1.1 数据来源及检索方式 检索中国知网、万方、维普三大数据库收录的中医药治疗输卵管炎性不孕的相关文献，检索时间为1990年1月至2020年12月。检索方式：选择“高级检索”，以“输卵管炎”“不孕症”“输卵管炎性不孕症”“中医”“中药”“中医药”等为主题词进行检索，对检索出的文献以人工筛查的方式严格按照纳入标准和排除标准进行筛选。

1.2 文献纳入标准及排除标准 纳入标准：(1)明确诊断为输卵管炎性不孕者；
(2)文献干预措施主要采用内治法，同时联合西药、灌肠、针灸、理疗等治疗方法；
(3)文献信息完整，具有明确的药物组成和详细剂量；
(4)收录处方均为中医内服汤药；
(5)试验结果提示疗效明确；
(6)重复使用同一中药处方的文献以1篇计；
(7)随症加减药物的处方仅纳入主方(基本方)。排除标准：(1)仅描述方名而未罗列药物组成和剂量的文献；
(2)会议论文、学位论文、文献综述、动物实验等文献。

1.3 中药名称的规范化处理 参照2015版《中华人民共和国药典》[6]及《中药学》[7]，对药材名称及因炮制或加工方法不同等导致的差异进行规范处理，例如“元胡”统一为“延胡索”，“仙灵脾”统一为“淫羊藿”，“忍冬藤”统一为“银花藤”等。

1.4 数据录入与核对 利用Excel建立“输卵管炎性不孕症处方用药”数据库，采用二分类变量形式，对文献中出现的中药赋值为1，没有出现的中药赋值为0，并进行药物频次分析、高频药物的药效频次和性味归经频次分析，为确保录入处方用药信息准确无误，由双人录入并交叉检查。采用SPSS Clementine 12.0软件中的Apriori算法建模，建立“数据源→类型→Apriori→网络”的关联规则数据流，根据支持度和置信度，对高频药物进行关联规则分析[8]。应用SPSS 25.0对高频药物进行系统聚类分析。

1.5 生物信息学分析 将组方规律分析得到的核心中药配伍录入到BATMAN-TCM系统(http://bionet.ncpsb.org/batman-tcm/)，设定预测目标(候选目标)得分≥每个成分得分分界的20%，将“Adjust P-value”设为0.05，筛选出核心中药配伍所含化学成分及其潜在作用靶点，并对靶点进行疾病富集分析和信号通路分析[9]。

2.1 药物频次分析结果 共纳入有效临床处方138首，包含中药168味，累计用药频次1 699次，使用频次≥15次(高频次)的中药有34味，排名前10位的中药依次为当归、赤芍、丹参、三棱、路路通、桃仁、莪术、香附、川芎、穿山甲，见表1。

表1 治疗输卵管炎性不孕症的高频次中药

2.2 高频药物的药效频次 对34味高频次药物按中药功效进行分类统计，共得到有效数据1 240条(即34味中药的总用药频次)，涉及的中药类别主要有活血化瘀药、清热药、补虚药、行气药、祛风湿舒经活络药、解表药、利湿药，其中位居前3名的依次为活血化瘀药、清热药、补虚药，见表2。

表2 高频药物的药效频次统计

2.3 高频药物的性味归经频次 对34味高频药物的性味归经频次的分析结果显示，药物的药性以寒性(493次)、温性(392次)居多，药味以苦味(790次)常见，其次为辛味(741次)，归经主归肝经(1 045次)、心经(513次)。见图1、图2、图3。

图1 高频药物的四气频次分布

图2 高频药物的五味频次分布

图3 高频药物的归经频次分布

2.4 基于关联规则的组方规律 运用SPSS Clementine 12.0软件对处方中34味高频中药通过Apriori 算法进行建模，设置支持度>15%，置信度>80%，最大前项数为5，共得到17条药物组合，其中4条为二阶关联药物组合、13条为三阶关联药物组合(见表3、表4)，并以网络展示结果(见图4)。规则组合的提升度越大表明关联性越强[9]，所得药物组合的提升度均>1，其中莪术→三棱药对的支持度最高，说明其为治疗输卵管炎性不孕症的核心药对。

表3 二阶关联药物组合及其关联规则

表4 三阶关联药物组合及其关联规则

图4 高频药物的关系网络

2.5 高频药物的系统聚类分析结果 针对34味高频药物，利用SPSS 25.0软件进行R型聚类分析，输出树状图，见图5。因聚类具有无监督的特点，因此结合临床将34味高频中药聚为7组核心组方较为合适，见表5。

图5 高频药物的聚类分析树状图

表5 聚类分析结果

2.6 核心药物的作用机制

2.6.1 莪术→三棱核心药对的疾病富集分析结果：在BATMAN-TCM数据库中以“E Zhu”“San Leng”为关键词，得到三棱、莪术有明确结构信息的化学成分32种(对应的作用靶点共1 131个)，无结构信息的化学成分17种(无作用靶点)。通过对上述1 131个作用靶点进行疾病富集，得出与三棱、莪术作用靶点相关的疾病共419种，其中潜在靶点>6个的疾病共24种，见表6。

表6 莪术→三棱核心药对的疾病富集分析结果

2.6.2 莪术→三棱核心药对的潜在作用信号通路：BATMAN-TCM 在线分析系统显示，与三棱、莪术作用靶点相关的生物学通路共185条，其中潜在靶点数≥20个的通路有21条(见表7)，其中最有可能在治疗输卵管炎性不孕症中发挥作用的信号通路是磷酸肌醇-3-激酶(phosphatidylinositol-3 kinase，PI3K)/蛋白激酶B(protein kinase B,AKT)、叉头框O(forkhead box O,FOXO)、瞬时受体电位(transient receptor potential,TRP)信号通路。三棱、莪术的靶点-通路-疾病可视化网络图见图6。

表7 KEGG信号通路分析

图6 靶点-通路-疾病可视化网络图

近年来，输卵管炎性不孕症的发生率逐年增加，其作为不孕症的主要类型，具有迁延难愈的特点，对育龄夫妇造成严重困扰。现代多数中医学者认为本病病位在胞络，病性为本虚标实，致病因素不外乎湿、瘀、寒、热，主要观点有热盛雍阻、湿热瘀阻、寒湿瘀滞、痰湿瘀滞、气滞血瘀、肾虚血瘀、气虚血瘀[10]。尽管不同医家在辨证分型和遣方用药上各有侧重，但无论病因为何，其关键病机离不开“瘀”，当以“活血化瘀”为主要治则。正如《神农本草经》云“无子者多系冲任瘀血,瘀血去自能有子也”，其认为不孕多由瘀血内停、损伤冲任所致，瘀血去则自能受孕[11]。辨证论治是中医的基本特色，内治以活血化瘀为主从而加速盆腔局部血流循环，再根据导致血瘀的因素，或佐以清热解毒，或理气行滞，或化痰祛浊等方药，均可有良好疗效。

本研究分析了中药治疗输卵管炎性不孕症的用药规律，其中中药频次分析结果显示，使用频次较多的单药为当归、赤芍、丹参、三棱、路路通，四气以寒、温为主，五味以苦、辛居多，归经主归肝、心两经。寒性药物可清热、泻火、解毒等；
温性药物可温经、散寒、补阳等。苦味具有泄、燥特性，辛味具有行、散特性，二者合用辛开苦降，开血气之郁结，调畅气血。从高频中药的药效类别分析结果可以发现，活血化瘀药、清热药、补虚药、行气药最为常用，其中活血化瘀药占比最大，根据“以药测证”的原理，该结果也验证了输卵管炎性不孕症的本质属性为血瘀。这提示在输卵管炎性不孕症的临床用药上，可注重选用辛温之三棱、莪术等活血化瘀之品，随证辅以苦寒之赤芍、甘温之黄芪、辛苦之香附等清热、补虚、行气等药物，符合中医祛邪不伤正、扶正不留邪的基本治法。

关联规则分析结果显示，药对莪术→三棱出现的频次最多，支持度最高，说明其为治疗输卵管炎性不孕症的最基本药对，其次为川芎→当归。莪术→三棱是古今活血类方剂中的常用药对，三棱善行气中之滞，莪术善破血中之结，二药配伍，行气活血力宏，散瘀消癥功著。相关研究表明，三棱、莪术具有抗炎镇痛、抗血栓、降低血液黏稠度、改变血液流变学等作用[12-13]。和岚等[14]的研究表明，三棱、莪术能有效改善血瘀证模型大鼠的血流动力学参数，改善大鼠机体高凝状态，促进血液循环。当归、川芎为活血化瘀类中药，其中当归为血中之气药，功擅活血调经、祛瘀止痛，配伍气中之血药川芎，可增强行气活血、调经止痛之功[15-16]。现代药理研究显示，川芎、当归的活性成分具有舒张外周血管、改善微循环、下调血清肿瘤坏死因子α和C反应蛋白等炎症因子水平的作用[16]。本研究挖掘出的三阶关联药物组合有莪术、丹参→三棱，川芎、赤芍→当归，以及川芎、香附→当归等，这些药物组合的主要功效也以活血化瘀行气为主。从药物组合的特点看，活血化瘀仍是近现代医家在治疗输卵管炎性不孕症中最鲜明的共性。

系统聚类分析共得到7类(见表5)，其中聚类方1为乳香、没药、赤芍、薏苡仁、金银花，方中薏苡仁走胃经祛湿热而利经络，金银花清热解毒，兼用活血化瘀药乳香、没药、赤芍，共奏活血化瘀、清热利湿之功，对于湿热瘀阻型输卵管炎性不孕症可选用此方。聚类方2和3为膈下逐瘀汤合柴胡疏肝散加减，全方清热药、行气药、活血化瘀药合用，共治郁热、气滞、血瘀之标实，适用于热毒炽盛、气滞血瘀型患者。贾锐[17]发现，与单纯采用输卵管通液术治疗相比，输卵管通液术联合膈下逐瘀汤加减可有效改善输卵管炎性不孕症患者的症状，提高输卵管通畅率。胡喜姣等[18]研究发现，膈下逐瘀汤加减方可降低肿瘤坏死因子α、γ-干扰素的表达水平，抑制炎症渗出、输卵管粘连及纤维化，改善组织微循环，从而发挥治疗输卵管炎性不孕症的作用。聚类方4以路路通、王不留行、穿山甲、皂角刺疏经通络、通滞消癥，三棱、莪术破血行气，软坚散结，诸药相配，行血滞而化瘀结，走厥阴而畅胞络。聚类方5为桂枝茯苓丸加减，方中败酱草、红藤清热解毒，桂枝、茯苓直入血分温经散瘀，丹参功擅祛瘀生新，活血而不伤正，牛膝性下行，长于活血祛瘀，诸药配伍而具有清热解毒、活血化瘀之功，针对输卵管炎性不孕热盛雍阻之证。聚类方6和7为补阳还五汤方加减，全方由补气药和多味活血药配伍组成，共奏补气活血通络之功。“虚”“瘀”二者常相互促进，因此临床治疗上应根据“虚”“瘀”的程度遣方用药，适用于病程日久、兼有血瘀之象的患者。现代研究表明，补阳还五汤可显著降低气虚血瘀型大鼠模型的血液黏度，抑制血小板聚集和抗血栓形成，改善血液浓、黏、凝、聚的瘀滞状态[19]。

莪术→三棱为关联规则分析中的高频药物组合，且支持度最高，因此本研究利用BATMAN-TCM 系统分析三棱、莪术治疗输卵管炎性不孕症的潜在作用机制。结果显示，在疾病富集结果中，炎症、疼痛与输卵管炎性不孕症的关系最大；
在所富集的相关信号通路中，最有可能在治疗输卵管炎性不孕症中发挥作用的信号通路是PI3K/AKT、FOXO、TRP信号通路。其中，PI3K蛋白家族参与调控体内细胞的增殖分化、凋亡及氧化应激等过程，被认为与炎性疾病、肿瘤、自身免疫性疾病等密切相关[20]。PI3K激活的同时，其下游信号通路上的核心蛋白AKT也被激活，AKT通过诱导哺乳动物雷帕霉素靶蛋白、糖原合成酶激酶-3β、FOXO1等下游蛋白调控炎症反应，发挥免疫应答及抗炎、抗凋亡的作用[21-23]。FOXO1是FOX家族的重要成员，近年来，越来越多的证据表明FOXO1在炎症反应过程中扮演重要角色。张娜等[24]的实验结果提示，FOXO1参与了由脂多糖刺激巨噬细胞Ana-1引起的炎症改变，上调炎症因子肿瘤坏死因子α和白细胞介素6的释放；
FOXO1过表达时又可减轻炎症反应。TRP通道在炎性及疼痛疾病的发生和发展中发挥关键作用。多项研究表明，TRP介导的炎症反应与TRPV、TRPA、TRPM、TRPC有关，其中TRPV1通过结合T淋巴细胞，引起钙内流而激活T淋巴细胞；
巨噬细胞FCγR激活可引起TRPV2表达的上调，TRPV2在脂筏中的聚集对细菌吞噬作用意义重大；
TRPM7 在巨噬细胞活化中具有关键作用；
TRPC6可动员中性粒细胞，通过增加细胞内的钙离子浓度、重塑肌动蛋白的细胞骨架，进而促进巨噬细胞C-X-C基序趋化因子配体2和C-X-C基序趋化因子受体2介导的趋化反应[25]。TPR介导的疼痛主要与离子通道上的TRPV1、TRPA1伤害感受器有关，TRPV1参与调控炎症反应中的痛觉过敏及神经性疼痛：在小鼠等实验动物中敲除TRPA1或使用拮抗剂后，实验动物对寒冷刺激及机械疼痛的阈值上调[26-29]。

综上所述，内服中药治疗输卵管炎性不孕症主要以活血化瘀药为主，并随证配伍清热、行气、补虚等药物，其中莪术→三棱药对为核心中药配伍；
核心药物配伍组合通过调控炎症反应和疼痛相关信号通路发挥治疗作用。

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