护理信息化助力护理服务创新,提升群众健康获得感——武汉市中心医院“互联网+护理服务”经验介绍

张 怡 付阿丹 许琍文 韩永红 王 莉 赵 静 黄盼盼

近年来，我国人口老龄化日益加剧,慢性病的发病率逐年上升,带病生存的老年人口数量激增，据预测2050年我国将成为超老年型国家[1-2]。老龄化社会对医疗、护理、康复、生活照料等服务存在庞大的刚性需求。患者出院回归家庭或社区后，往往因得不到连续性的护理，健康需求得不到很好的满足，从而导致病情恶化、再入院率升高、生活质量下降等问题[3-4]，因此，提供高效、全方位、全周期的护理服务迫在眉睫。为了应对老龄化和医疗资源紧张等问题，我国大力推进了分级诊疗制度、医联体建设以及家庭医生签约服务，但目前我国社区卫生服务机构的基层护理服务模式与群众日益增多的护理需求之间仍存在较大差距[5]。

近年来，我国互联网行业、技术高速发展，已渗透到人民生活的方方面面，深刻改变了人们的生活方式，为人民生活带来便利。互联网与传统行业的融合已经引发了传统行业的一系列变革和飞跃。互联网+护理也应运而生，已成为国内护理行业发展的新趋势，可以更好地适应人民群众的健康需求，助力医院延续护理服务、社区居家养老事业等的发展。《全国护理事业发展规划(2021-2025年)》[6]提出应创新护理服务模式，结合分级诊疗要求和群众实际需求，鼓励有条件的医疗机构创新发展多元化的护理服务。扩大“互联网+护理服务”试点覆盖面，支持医疗机构积极提供“互联网+护理服务”、延续护理、上门护理等，将机构内护理服务延伸至社区和家庭，为出院患者、生命终末期患者或行动不便、高龄体弱、失能失智老年人提供便捷、专业的医疗护理服务。

我院于2015-2020年陆续上线了互联网医院、移动护理系统、居家服务平台、智能随访系统，打造了从院前到院后闭环服务平台，2019年3月，正式上线院外延续护理服务平台，在华中地区首推公立医院“互联网+护理服务”，患者线上申请，护理人员线下为高龄、行动不便及有特殊需要的患者提供有针对性的上门护理服务。现已初步形成本院特色的“互联网+护理服务”模式。现将相关经验介绍如下。

我院借助移动护理系统、智能随访系统、居家服务平台、互联网医院，将出院准备-出院随访-上门服务-在线诊疗-机构复诊-健康指导6个环节互联互通，实现居家患者医疗服务闭环式管理。具体如下。(1)出院前对患者进行出院准备度评估，医护共同制定出院计划，并将结果上传至移动护理系统，根据评估结果将患者诊疗信息分类自动对接至智能随访系统。(2)出院后智能随访系统根据事先预制的内容，自动进行个性化随访，给予健康宣教、用药指导、康复指导、复诊提醒等。(3)有上门访视或服务需求的患者可根据自身情况，通过居家服务平台申请医院或社区卫生服务中心的工作人员上门服务，平台根据患者病情、意愿、居住地等综合评估后派出服务人员。(4)对有诊疗需求的非急症患者，延续护理服务中心指导患者通过互联网医院平台线上就医，互联网医院平台为其提供图文咨询、视频问诊、远程会诊、电子处方以及药品物流配送等服务；
对需要复诊、急症的患者，由延续护理服务中心对接完成转诊、预约挂号、住院办理等工作。居家患者闭环式服务平台的搭建为患者带来便利，使患者足不出户就能接受专业、定期的护理，真正做到院后干预前移、服务护士对口、护理方案个性化、护理服务全程化，有利于更好地为居家老年患者提供连续、专业的护理服务。

失能、高龄、癌症晚期等行动不便的患者或特殊人群出院后复诊一直是延续护理的难点，为了满足人民群众多样化的健康需求，切实发挥大型医院优质护理资源的引领带动作用，我院联合劳动街卫生服务中心、谌家矶卫生服务中心两家紧密型医联体单位开展延续护理，构成“1+2”院外合作运行机制，打造了责权利明确、契合分级诊疗政策的服务体系[7]。医院负责上门服务平台的搭建、疑难病例上门服务、技术指导和质量监督，社区卫生服务中心负责普通病例上门服务、后期电话随访和上门随访。使患者获得“医院-社区-家庭”连续管理。患者通过线上申请，医护人员线下为其提供针对性的上门护理服务，服务对象主要为我院门诊、出院、互联网医院就诊患者中失能、高龄、癌症晚期等行动不便的患者或特殊人群。我院现已推出包含慢病管理、康复护理、专项护理、安宁疗护等共35项居家服务项目。平台上线以来，居家护理团队成员达300余人，足迹遍及武汉各个行政区，出诊1 000余次，累计服务400多个家庭，帮助患者从医院到社区/家庭的安全顺利过渡，实现了高质量和低成本完美结合，为专业护理服务进入家庭开辟了新路径。该项目得到中央电视台、人民日报、健康报、人民网、新华网等国家、省市级主流媒体的关注报道。该项目参展了世界大健康博览会，并在全国信息大会等进行经验分享。我院作为“全国护理管理创新与发展论坛”指定参观医院，接受国内20多家医疗机构200余名医护人员来院参观交流；
该模式已在省内外20余家医疗机构推广。

切实发挥优质护理资源的帮扶带动作用，通过下沉或输出管理、培训、技术等方式，帮助提高基层护理服务能力。医院对社区卫生服务中心护理人员进行业务培训，同时邀请社区卫生服务中心护理人员来医院进修。通过“走下去，引上来”的形式，对社区护理人员“传、帮、带”，打造带不走的社区“三甲护理团队”，扩展“互联网+护理服务”的辐射范围。期间我们开展基层护理人才能力提升培训班2期，授课培训20余次，120余名基层护理人员参加培训，培养基层伤口造口专科护士8人，静脉治疗专科护士6人。

2021年我院增设延续护理服务中心，专人负责日常管理。延续护理服务中心设护士长1名，实行护理部-延续护理服务中心护士长-项目负责人三级管理。延续护理服务中心负责标准制定、组织延续护理服务项目实施、人员培训与考核评估、服务质量管理及控制、患者满意度分析及持续质量改进、绩效分配、“e护到家平台”科普公众号运营等。项目负责人由相应科室护士长担任，负责订单评估、人员派单、技术指导、质量追踪与持续改进等。通过项目负责制进行居家服务管理，使项目的技术到位、人员到位、服务到位、责任到位,实现“互联网+护理服务”健康、可持续发展。

2021年5月，我院全国首家发布“互联网+护理服务”品牌——“e护到家”。以打造优质品牌为抓手，开展“卓越e护团队”、“金牌e护之星”评选活动；
打造“e护到家平台”公众号，每周推出“e护课堂”，聚焦居家健康指导，一站式解决患者居家护理需求。成立“e护到家”志愿服务队，通过开展“e护到家”志愿助老巡讲活动、联合社区入户访视等为居家老年患者及家属提供健康宣教、家庭环境安全隐患排查指导等。通过品牌赋能，多维塑造品牌接触点，以点带面，将“e护到家”塑造成“互联网+护理服务”品类代表，不断提升“互联网+护理服务”质量，提升群众就医获得感。

目前，“互联网+护理服务”提供主体主要为三级医院，如何做好优质医疗资源下沉、提升基层医疗机构诊疗服务能力，让“互联网+护理服务”真正走进基层、走进社区，将优质医疗服务真正从医院向社区和家庭转移是一项重大挑战。为顺应社会老龄化与信息化发展，应对老年人口居家护理服务需求，我院积极响应国家政策，创新延续护理服务模式，从平台搭建、人才培养、资源下沉、项目管理、品牌赋能等多维度、全方位着手，构建了满足社会发展需求、符合区域发展特点、贴合医院发展特色的“互联网+护理服务”模式，可从多角度为医疗机构开展“互联网+护理服务”提供参考依据。当然，我国“互联网+护理服务”仍处于初级发展阶段，各省市“互联网+护理服务”形式多样，仍需我们进一步探索更加科学有效、符合我国国情的“互联网+护理服务”模式。

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