医患愤怒情绪研究*

卞 文 朱亚媛 张 丹 黄黎姿 李 刚

愤怒情绪是“七宗罪”之一，古往今来因愤怒情绪失控而获罪者不在少数。医疗环境中，愤怒往往会引起暴力冲突，扩大医患已存在的裂痕，因此，研究医者和患者的愤怒对建立和谐医患关系、提高服务质量有重要的现实意义。

1.1 愤怒情绪研究概述

早在两千多年前，“愤怒”已经成为哲人研究的对象，随着时代的不断发展，对愤怒情绪的研究已经扩展到人类学、社会学、心理学、生物学中。古希腊哲学家亚里士多德认为愤怒是他人以不正当的形式侵犯了自己和/或亲近的人，人处于痛苦并想实施报复的状态。但是以古罗马斯多亚派的塞内卡为代表的哲学家认为，愤怒情绪是一种心理疾病或人格缺陷，当人遭受到不正当的伤害，会对个人和社会产生不可估量的破坏。13世纪的哲学家、神学家阿奎那吸收了亚里士多德的观点，认为愤怒是可恶可善的，如果对于他人不正当的挑衅而不愤怒是一种罪恶，因为会纵容他人的不正当行为。阿奎那认为，愤怒的关键要素是有报复的欲望，因为对于高级别者的挑衅，我们更可能会感受到难过而不是愤怒。当代著名哲学家努斯鲍姆基本认同亚里士多德的观点，同时扩展了愤怒的意向性内容，她认为他人不合理伤害了自己认为重要的人或事物，如公平正义、社会公德等，同样会引起人的愤怒。

心理学者Thomas[1]认为愤怒是人在经历一些特定事件被激怒后所产生的强烈的、不满的或悲痛的情绪反应；
Kassinove等[2]认为愤怒是一种消极的内部情感状态；
Glick等[3]认为愤怒是可以克服障碍、提供能量的一种基本情绪。巴斯[4]认为愤怒情绪是一种适应机制，是情绪系统中最原始的一种，普遍存在于动物和人类中，在合作同盟、两性冲突及社会等级上具有重要的社会意义。愤怒受社会文化因素的影响，有学者在部分爱斯基摩人群体中发现该群体愤怒几乎消失，部分原因是其群体数量过小，必须要保持强有力的团结才能对抗极其艰难的生存环境，而愤怒则会破坏其团结的程度[5]。

在前人研究的基础上，笔者认为愤怒情绪是一种当遭遇到他人不公对待而致使自己或自己关心的事物利益受损时所感受到的一种痛苦心理状态，并常伴有剧烈的生理活动以及报复的念想。

1.2 医患愤怒情绪

医者和患者是可以结成疾患的共同体，但随着人类社会的不断演变，两者的关系趋于紧张甚至是对立，频繁的医患冲突不仅影响了医疗机构和大环境的正常运营和发展，也给医患双方带来沉重的精神负担。究其原因，既有宏观因素(如体制机制、法律道德、经济发展等)，又有微观因素(如认知、共情能力、职业倦怠、沟通方式、个性特征、管理方式等)。在诸多因素之下医患双方的心理开始失衡，愤怒情绪占据人的大脑，成为“医闹”的导火索。在诸多原因之中，引起愤怒情绪最直接、最关键的原因是认知，格里格等[6]心理学家认为情绪源于对环境信息的短期评价；
社会学家特纳[7]认为情感是由社会建构的，是个体在特定的情景中对案例采取认知评价后产生。因此，探究医患双方的认知成为研究医患愤怒的关键。

2.1 研究对象

采用调查问卷的方式在南京地区抽取8家三甲医院、1家二甲医院，在深圳抽取1家医院进行现场调查。问卷调查发放患者问卷1 120份，医者问卷1 120份，实际共收到患者问卷1 092份，医者问卷1 084份。将缺失值大于5个的问卷剔除后，最终得到有效患者问卷1 081份，有效医者问卷1 081份。访谈调研中选取南京3家三甲医院共10名患者、10名医者。

2.2 研究方法

文献分析法：检索国内外文献资料，了解并分析医患愤怒情绪研究的现状。

访谈法：笔者随机选取南京5家调研医院医患办管理人员2人、临床医生6人、护士2人及患者10人进行深度访谈。访谈的主要问题包括：愤怒案例的起因、经过、愤怒可能原因及后续处理等问题。

问卷调查法：采用自行编制的《医务人员情绪研究调查问卷》和《患者情绪研究调查问卷》进行问卷调查,该问卷设计共有四个维度，包括“情绪的功能与认知”(15个问题)、“情绪影响因子”(10个问题)、“情绪体验”(6个问题)、“情绪引导”(13个问题)，其中涉及“愤怒”主题共5个问题。问卷设计依据是国内学者刘虹[8]近年提出的“患者具身情绪”为理论核心。本研究随机抽取南京市某二级医院医务人员和患者各30名开展预调查，对问卷进行适当修改，随后在10家医院发放正式问卷。问卷具备较好信效度(Cronbach"s alpha系数为0.623，KMO值为0.842，Bartlett球形度检验P<0.001)。本研究采用SPSS 20.0软件对数据使用了秩和检验等方法，P<0.05为差异有统计学意义。

3.1 患者群体较医者更易产生愤怒情绪

在“您是否易怒、脾气暴躁、注意力难以集中”问题中，将医患双方结果进行秩和检验后发现有统计学意义(Z=-2.247，P=0.025)，其中患者回答“经常有”和“总是有”的占12.6%，而医者群体仅占6.9%，由此可见，患者群体较医者群体更易产生愤怒情绪，见表1。

3.2 医患双方在认知和共情上存在差异

医患双方背景有巨大差异，存在显著的信息不对称性，如产生被侵犯利益和尊严的认知后，愤怒情绪随即产生。见表1、表2。

表1 医患情绪问卷内容及结果

表2 医患愤怒情绪案例访谈汇总表

案例1中，患者的认知是“该医生只是‘动了几下’就收取高昂费用是不道德的”；
而医者的认知是“完成快速准确的复位是长期经验积累的结果，该患者不仅不认可自己多年的努力，还无端进行人格侮辱”。

案例2、案例3中，患者并非故意羞辱医者，而是因为缺乏相应的知识引起了医者的愤怒。案例4、案例10中，患者的认知是“花钱就要有效果，医生拿钱就应该把病治好了”，对他而言医疗服务是一场交易，应该遵循等价交换的原则。

案例5中，患者认为医疗上不应存在风险，任何意外均是医者的责任。案例7中，患者认为自己只是跟医生探讨病情，但医者却认为患者拿出“网络诊断”是对自己的怀疑和不信任。案例8中，患者认为医者应该无条件救死扶伤，医者则认为这是道德绑架。

案例9中，患者家属缺乏医学专业知识，认为该医者能力较差只能做有创手术。案例11、案例14中，患者认为自己就医付出的时间精力成本很大，医生却只会开药和检查，没有给予相应的重视，是对患者的不负责；
医者则认为该患者病情清晰明了，并不严重，不必花费过多时间。

案例12中，医者认为该患者只花了30块钱的挂号费却连续咨询了多个问题是占自己便宜，患者因医者的抱怨而愤怒，认为该医生与媒体宣传的“良医”形象不符。

认知影响共情，医患双方如能较好识别双方情绪，设身处地地理解和接纳双方需求，将大大改善医患关系。但本次研究发现医者较难与患者产生共情，有71.0%的医者回答“只有很少或极少的人能够真正与患者产生共情”。为进一步考察医患认知及共情情况，研究者要求双方回答同样问题。在“当患者表示治疗过程的操作十分疼痛，医务人员说没有这么严重，患者的情绪反应最有可能是？”问题中，医者与患者比较差异有统计学意义(Z=-11.770，P=0.000)，医生过高估计了患者的愤怒情绪反应程度；
在“当患者不信任医生并提出要寻求上级医生诊疗时，医生的情绪反应是？”问题中，医者与患者比较差异有统计学意义(Z=-7.487，P=0.000)，患者过高估计了医者的愤怒情绪反应程度；
在“当医生觉得患者过于注意隐私保护以至于影响治疗而表达不满时，患者的情绪反应是？”问题中，医者与患者比较差异有统计学意义(Z=-7.633，P=0.000)，且医者过低估计了患者愤怒情绪反应程度；
在“您认为医疗费用对患者情绪的影响是？”问题中，医者与患者比较差异有统计学意义(Z=-9.292，P=0.000)，且医者过高估计了患者的情绪反应程度。

在访谈案例6中，患者以另一家医院高效治愈患者为例向医者抱怨自己治疗进度缓慢，但医者并没有向患者解释疾病的复杂性并安抚患者的情绪，而是认定对方是在挑衅自己，双方爆发了激烈的冲突。案例13中，患者的辛苦等待和医者的疲惫不堪均没有得到双方理解和共情。案例15中，医者对做完检查的患者使用了“下去”这样的指令词汇，冒犯了患者的尊严，破坏了双方平等关系。案例16、案例17中，医者同样没能做好共情。

从数据分析和访谈结果可知，医患愤怒的直接原因是双方在认知和共情上存在较大差异，主观上均感到自己的尊严或利益受损。但直接原因的背后有更深层次的结构性原因。

4.1 基础性原因

4.1.1 医患愤怒是众多压力积蓄的出口

宏观上，贫富分化引发了诸多社会矛盾，教育、医疗、住房成为大众新“三座大山”。国家信息中心发布的研究显示，全国有九成人口生活在中产阶级水平之下，过大的贫富差距容易激发严重的阶层矛盾[9]。另据社科院研究发现，近10年来不断增加的社会压力导致了人均睡眠的严重下降，并进一步影响了居民生理、心理健康水平[10]。尤其是近3年来，世界卫生组织研究发现2020年全球焦虑和抑郁患病率增加25%，致郁因素包括社交孤立、对感染的恐惧、自己和亲人的痛苦或死亡、经济负担(失业或收入下降)、过度疲劳等[11]。自20世纪末，我国公立医院也掀起了市场化改革浪潮，在适应新形势、实现卫生资源总量和利用效率大幅提高的同时，医患关系也被彻底改写了。由于补偿机制、医疗卫生资源配置和医保体系等医疗体制的不健全，公立医疗机构淡化了公益性的追求，医者逐渐“趋利”，患者愈发感觉到“看病难、看病贵”，医患矛盾愈演愈烈[12]。

微观上，患者从感到身体不适到前往就医的过程中会面临多重压力，大致分为三类：一是生理压力，躯体的痛苦降低了人保持理性的能力；
二是心理压力，表现为对自己身体健康的担忧，对工作和亲人造成额外负担的焦虑，过长排队等候时间和繁琐就医流程带来的痛苦；
三是经济压力，患者需要承担高昂的检查、治疗、药物及误工费等。本研究中，案例10、案例11、案例13、案例14中的患者愤怒情绪均是由承受众多压力后所致。

医者需要长期承担医、教、研等方面持续的压力。研究发现，我国三甲医院有50.8%的医者感到工作负荷过重，62.9%的医生日均工作时间超过10小时，且常需要倒夜班。吴世超[13]通过调研136家三甲医院近5万名医务人员后发现，92.41%的医生感知压力为中等压力水平，2.73%的医生感知压力为高压力水平，90.32%的护士感知压力为中等压力水平，1.76%的护士感知压力为高压力水平。由此得知，我国绝大多数医务人员工作负荷较高，处于中等水平的压力状态中。

因此，在医患双方见面之前他们就早已身心俱疲，医患愤怒情绪可能只是在众多压力之下无法承受的后果，是“高压锅”对负面能量的释放的出口。

4.1.2 社会迅速变迁导致医患群体认知差异

社会的快速变迁导致人群的迅速分化，社会各群体在认知、行为等方面有巨大的差异，诸多医患愤怒案例即源于双方认知的差异，冲击了健康的医患关系。赵盼盼等[14]在对江苏省三级医院中1 088名患者进行患者公众教育调查后发现，患者在患者义务、疾病风险、疗效期望、医疗案例归责等方面的认知缺乏理性，未能承担起自身责任。卡伦在《叙事医学：尊重疾病的故事》一书中也提到了医患在对待生死、疾病归因、情感等方面几乎无法逾越的认知鸿沟，这导致了医患互不信任、互不理解[15]。本研究多个访谈案例也反映出医患在疾病认知、情感态度、权利义务等方面存在的巨大认知差异。愤怒需要经历认知评估的阶段，如自认为受到不公对待，那么很容易引起愤怒，如认为公正则不会。医患认知差异将会导致患者难以理解医者诊疗方案的动机，医者也无法准确认识患者处境和态度。双方沟通类似“鸡同鸭讲”，均容易产生“不公”感受，从而诱发愤怒情绪。

4.2 医者愤怒结构性原因：不再被信任的权威

医生在世界各国大多具备较高社会地位，属于精英阶层。我国的医者大多于公立医院执业，即所谓“体制内”人员，是典型意义的权威。但如今我国的医者形象早已失去了光辉，其权威性也不断被瓦解，其中最大的原因在于媒体对医者负面形象的塑造。网络传播对大众的认知产生深远的影响，有学者统计了2016年～2018年网络涉医报道，其中负面报道竟高达38.7%。乱收费、收受红包、吃药厂回扣等少数不良案例当作医者群体的刻板印象，大众对医者群体产生普遍性的不信任感，甚至已经形成了“怨恨”的情感基调[16]。正如本研究访谈案例4所示，患者认为医生乱开药、乱检查，严重缺乏医德。另外由于我国社会主要矛盾——人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，人们普遍对社会结构中阶层分化带来的权力、利益分配不均存在不满。医者被普遍认为属于高社会阶层，医患冲突一定程度上是一种阶层冲突或“结构性怨恨”[17-18]。当医生在履行救死扶伤的职责时，不仅不被患者理解还遭受他人的敌意和怀疑，医者愤怒情绪自然产生，而这也会进一步阻碍与患者的共情，诱发患者的愤怒，导致恶性循环[19]。

4.3 患者愤怒结构性原因

4.3.1 “律人”的道德文化

重视道德是中华文化显著的特征，道德不仅是一种自律，更有“律人”的潜在属性，即要求他人的思想行为符合行为规范。在我国，医者被称为“白衣天使”，救死扶伤被广泛认为是其“天职”。医者被给予了厚望，但其现实履职情况则不尽如人意。因为医者同样是人，要保持健康体魄和心理健康则需要保持正常作息，因此不能随时随地满足患者需求(访谈案例13)。另外由于我国目前尚没有提供全民免费医疗，较长时间保持了“以药养医”的体制，公立医院为“自谋生路”不仅无法义务提供“救死扶伤”的服务，还引起了多开药、多检查的不良后果(访谈案例8、案例11)。当现实的认知与人们的观念相悖，愤怒将不可避免产生。极端伤医案例得到不少网民叫好，很大程度上是因为他们自认为在做维护道德的事情。

4.3.2 个人主义倾向上升，中国人逐渐敢于表达情绪

数千年的封建统治和传统文化造就了我们集体主义的倾向，但新中国成立之后，人民得到了前所未有的权力和自由。中科院心理所对长达半个多世纪以来中国人的心理与行为变化进行研究，研究发现中国人集体主义日渐衰弱而个体主义日益盛行，中国人的文化价值和人格等心理特征逐渐从传统型(如服从权威、安分守成、宿命自保等)转变为现代性(平权开放、独立自主、男女平等)[20]。中国人更积极维护自己的权力，在医疗中表现为对知情权、健康权的重视，因此会更加渴望了解病情、诊疗的诸多细节，当患者的需求得不到满足并被医者以权威压制时，愤怒随之产生。如访谈案例7中，患者并不完全遵从医者做出的诊断和治疗方案，而是根据自己的调查向医者提出了不同意见。总之，个体性的权力和气质不断冲击、消解传统权威，中国人逐渐敢于愤怒，对权威的质疑和挑战是这个时代的特征[21]。

4.3.3 沟通中的权力感差异

心理学家研究发现高权力感者往往在认知层面容易使用刻板化的信息，更容易将他人采取非人化的倾向[22]，这往往会使得低权力感者体会到不舒服和剥夺感，从而导致消极情绪[23]。在目前的医患沟通模式中，作为权威的医者往往具备“高权力感”，采用权威式的单向沟通，以一种不容置疑的权威语气对话患者[24]，甚至不能很好履行知情告知义务。而患者则处于“低权力感知”，不可避免地感受到来自医者的强势和压力，这种沟通模式难免会引起患者不满[25]。

人际交往中双方情绪会相互感染和迁移，其中，模仿-反馈机制对于医患愤怒情绪的迁移起到至关重要的作用。医患互动中，双方会无意识地模仿、同步他人的动作，包括表情、声音等，进而影响个体的主观情绪体验[26]。前文已经指出，医者在情绪控制上优于患者，因此，如果医者能有效控制自身情绪的同时也将对患者的情绪产生积极作用。但在访谈中得知，部分医者表情冷淡，与患者缺乏眼神交流，这无疑会产生情绪的负面迁移效果。

6.1 医者愤怒情绪化解策略

6.1.1 强化沟通

传统沟通模式中医患关注焦点不一致，医者更关心医学问题，而患者希望在医学问题之外满足其情感需求。对此，卡伦及郭莉萍等将沟通进一步细化为倾听、再现和归属等要素，即医者应该倾听患者对疾病的理解和感受，应用平行病历的形式再现患者的信息和情感，并在此基础上做好解释、回应、反思和行动[27]。本研究受访对象中，两位来自医患沟通办公室的医者均表示医患愤怒事件中约有三成源于“沟通欠缺”，如案例15。因此在沟通中使用规范性的言语并予以共情非常重要。医患双方如果相互了解并表达彼此的信息需求和情绪状态，医者帮助患者提高在医疗过程中的参与感和权力感，同时给予一定正向反馈，将有效建立医患信任关系[24]。开展医患会话规范化建设，通过设置文明用语和禁用语，使用规范化的语言也是行之有效的办法。如今已有不少机构制定了规范言语制度，如天津市河北区人民法院制定了《工作人员文明用语及禁用语手册》有效避免了因沟通而导致的负面事件[28]。

6.1.2 认知重评

体制机制改革及患者公众教育均长期方能见效，长期压抑愤怒也会转化为泛化的焦虑[29]。因此，进行认知重评则是应该采取的最直接、最有效的策略。认知重评即以认知行为疗法为理论基础，结合理性行为情绪疗法、合理情绪疗法等相关理论，重新评估事件，对非理性认知进行辩驳，以更加正性、乐观、理性的方式解构负性情绪事件，或对情绪事件进行合理化，能显著降低情绪强度，提高与患者共情水平，导致积极结果[30-31]，如图1所示。

图1 合理情绪疗法(ABCDE)示意图

6.2 患者愤怒情绪化解策略

6.2.1 铲除愤怒情绪产生的土壤

我国经历了几十年以“市场化”为导向的医改，大众逐渐将医疗服务与商品交易划上等号，因此才会有诸如案例4、案例12中言论,患者不仅不再信任医者，更普遍产生了医者“与民争利”的认知。如今正在实施的健康中国战略，全面建立中国特色基本医疗卫生制度，正是破除旧有“以药养医”“以耗养医”的弊端。只有强化公益性、公平性和可及性才能让医者回归救死扶伤的本质，最终铲除医患愤怒产生的土壤。

6.2.2 开展患者公众教育，建立正确认知

笔者在访谈中了解到，不少患者将治病的责任完全交给医者，这是一种典型的“缺位”。患者是与医者处在同一战壕的战友，而绝不只是被动的服务对象，应该承担医疗服务中属于自己的责任[32]。因此，社会亟需开展患者公众教育，建立正确的认知，履行医疗服务过程中主动参与者的义务。另外，在本次访谈中了解到不少患者缺乏基本医学常识，而患者的素质直接制约医学发展、医患关系、医疗质量进步和改善。因此，开展患者公众教育的另一项目是提升患者的基本医学素养，减少因信息不对称而导致的认知差异和共情障碍，最终减少情绪事件。

我们应该如何对待愤怒？愤怒是人不愿意经历的，但可以使用有效策略避免愤怒产生，人也具备“转化”愤怒的能力。不同于塞内卡等哲学家直言愤怒是一种心灵疾病或个人缺陷的观点，以亚里士多德为代表的学者认为愤怒有效帮助了个人捍卫尊严以抵抗不公。医患愤怒是医疗环境中不可忽视的信号，很可能揭示了医疗管理体制或诊疗过程中存在的漏洞，这将帮助社会和医疗机构不断完善当前医疗制度。解决医患冲突，不单要靠医者和患者的共同努力，更依靠社会整体的不断进步。不过在当前阶段，消解医患愤怒的关键在于医者的克制和智慧。

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