扩展临床视角下农村留守老人精神养老服务

□王婷婷 包先康

[内容提要]随着工业化与城市化的发展，越来越多的农村青壮年选择进城务工，他们给予留守在家老人足够的物质养老保障，但是对留守老人精神养老关注度却很低，子女陪伴时间过短会导致留守老人产生精神上的孤独与落寞，不利于老人的身心健康。对此，如何为其营造一个积极的精神养老环境，让其安享晚年，成为急需解决的问题。在扩展临床视角下，社会工作不仅关注留守老人的个体性与群体性精神养老需求，也关注留守老人和其所处环境之间的联系，这就为超越传统的精神自养观与他养观、宏观与微观之争提供了理论依据。基于扩展临床视角，文章从个体与微观环境、个体与宏观环境、群体与微观环境以及群体与宏观环境等层面进行干预，以期为留守老人提供更加全面的精神养老服务。

我国正处于人口加速老龄化的进程中，在工业化和城市化加速发展背景下，城乡人口流动进一步加快，大量青壮年劳动力外流，造成无劳动能力和弱劳动力的农村老人留守在家的局面，农村也因此呈现出“空心化”“留守化”现象。根据2020年民政部统计数据显示，截至2019年下半年，我国60岁及以上老年人口总量占总人口的18.1%，老年人口总数已经达到2.54亿，其中农村留守老年人口数量将近1.4亿,而且上升速度还在加快[1]。

农村留守老人数量之大，为养老服务的提供带来了难题，其面临的生活照料不足、精神关爱缺失和失能无依等问题已经成为社会共识[2]。作为老年群体中较为弱势的留守老人，近些年来，虽然其养老在政府政策的支持下，有了一定的改善。但是，宏观的政策措施难以涉及到老人的精神层面，受子女家庭供养缺位、老人自养能力弱、社区服务缺乏等多重因素的影响，农村留守老人的精神健康状况令人担忧，有研究表明，当前留守老人表现出“老年空巢化、空巢孤独化”的特点,大部分老人的孤独感和抑郁水平指数较高，对老人的身心健康发展很不利[3]。学者李文琴指出，随着老年人年龄的不断增长，在缺少子女的陪伴下，其心理会变得越来越脆弱敏感，容易产生自己多余无用的想法[4]。党的十九大报告提出，我们党要坚持在发展中保障和改善民生，在病有所医、老有所养、住有所居等方面要不断取得新突破，保证全国人民在发展中获得更多幸福感[5]。因此，重视农村留守老人的精神健康，提高其精神养老服务水平成为当今社会的一个重要议题。

从现有的学术研究来看，关于留守老人精神养老已有一些成果。通过对文献的研读发现，有关留守老人精神养老的研究，主要是对其精神养老现状进行描述，或是对其精神养老需求得不到满足进行原因分析，然后在此基础上提出可行的解决对策。学者皮海峰指出我国精神养老服务的发展受到经济基础薄弱、政府职能失灵和孝道文化衰落等因素的制约，所以发展较为缓慢。为此，要想提高我国农村老年留守群体的精神养老服务水平，就必须号召包括老年人自身、家庭、社区和政府在内的多重力量，共同参与到精神养老服务的建设中来[6]。也有学者以不同的研究视角，分析留守老人精神养老服务得不到满足的原因并据此提出合理的解决措施。杨垚等认为，积极老龄化视角下的留守老人精神养老服务存在自养能力弱，家庭不能够满足其精神养老需求以及政府对精神养老的重视程度不高等问题，需要多方参与解决这些问题[7]。多数学者提出的应对留守老人精神养老困境的举措，表现出“二元争论”的特点，具体表现为“自养观与他养观[8]、微观与宏观的争论”。通过已有的关于留守老人精神养老研究成果，我们可以大致掌握留守老人精神养老的现实情况，但这些研究也存在局限性,没有从社会工作实务层面提出介入的可行路径。因此，文章创新性地提出扩展临床视角这一理论,对目前有关留守老人精神养老的成果进行研究分析，在此基础上，提出社会工作如何突破已有的老人精神自养观与他养观，宏观和微观二者间的论争，促进留守老人精神养老服务的发展，希望能够从留守老人生活的微观环境和宏观环境入手，为其精神养老服务构建一个多元的支持性环境。

从已有的关于留守老人精神养老服务的研究成果看,大多学者认为对留守老人精神养老服务的干预，体现出“二元论争”的观点。扩展临床视角将干预策略分为个人干预和环境干预两大部分[9]，徐连明也提出对于精神养老的研究需要考虑养老个体和养老环境这两大因素[10]，所以对留守老人个体及其所处的微观与宏观环境都进行干预，为突破其精神养老服务中的“二元论争”提供了可能路径。在我国，农民工与留守老人都是现代化进程发展的结果，二者是紧密联系的，所以研究扩展临床视角下留守老人精神养老服务是可行的。

(一)扩展临床视角

1989年巴尔阔帕尔(Pallassana·R·Balgopal)在《企业社会工作：一个扩展临床视角》中，第一次提出了扩展临床视角。该视角最先应用于企业社会工作领域，强调“个体”与“环境”的双重改变，干预层次也从微观系统和宏观系统进行，由此延伸出了四个干预层面:微观个体(p)、宏观群体(P)、微观环境(e)和宏观环境(E)。社会工作中还有一个重要理论“人在情境中”,该理论认为研究人需要将其放在所处的环境中,据此理论在“个体”和“环境”二者间建立起相关关系,由此发展出四种不同的关系模式,依次为个体——微观环境 (p-e)、个体——宏观环境 (p-E)、同类群体——微观环境 (P-e)与同类群体——宏观环境 (P-E)。在p-e关系模式中,社会工作主要是对个体自生性困扰进行干预；
在P-e关系模式中,社会工作干预对象是面临相同问题的群体；
在p-E关系模式中,社会工作主要是对个体生活的具体环境进行干预；
在P-E关系模式中,社会工作主要是对这一群体的宏观环境进行干预[11]。

(二)扩展临床视角在农村留守老人精神养老服务中的适用性

首先,扩展临床视角打破了留守老人精神养老服务中个体自养观与他养观之间的争论。在留守老人精神养老服务中，持精神自养观的学者认为在面对老龄化严重的国情和大量“留守”家庭存在的实情中，留守老人精神自养在应对养老之困中发挥着根本性作用。也就是说留守老人“精神需求”的满足需要以老人自我精神慰藉为基础[12]。尤吾兵指出只有留守老人自己清楚他们精神上的强烈需求，所以需要他们自己通过“内取”的方式来填补这些精神需求“缺口”[13]。持他养观点的学者与之相反，认为留守老人精神养老困境出现的原因是由于家庭结构发生变化或者社会转型，因此在干预时强调家庭中子女、配偶对留守老人精神养老的重要性和社会化精神养老功能的发挥。周绍斌认为老年人没有办法通过自身的努力和资源，满足对精神养老的需求，这种需求的满足要靠外部力量的参与和支持，如老人的代际关系、社会支持网络等[14]。可见，精神自养观的干预取向不仅忽略了家庭中子女对老人精神陪伴的重要性，还忽略了与农村留守老人紧密相关的微观环境：社区和社会组织。而他养观也存在其不足之处，不仅没有对留守老人个体精神需求和问题进行关注，还忽略了留守老人具备的精神自养潜能。扩展临床视角的优势在于能够将个体与其所处的环境作为干预的重点，不仅能够对个体的需求与问题进行直接干预，也对个体所处的微观环境(家庭、社区和社会组织等)和宏观环境 (社会政策制度与文化环境等)进行直接干预。

其次,扩展临床视角综合了微观和宏观。在留守老人精神养老问题中的微观与宏观之争具体体现在干预焦点的不同。微观取向的观点认为要以留守老人个人为中心来提供服务。学者郑玮提出留守老人作为老一辈中吃苦走过来的人，具有丰富的人生阅历和经验，自身蕴含着较大的潜能，我们可以利用走访老人和举办慰老活动，发掘其优势，然后对其进行赋权和增能，以提高他们自身应对精神养老之困的能力[15]。但是持宏观取向观点的学者认为对留守老人精神养老的干预需要围绕社会环境与社会结构的变化来展开，因此他们提出要通过政策倡导、完善法律法规来改善留守老人的精神养老困境和满足老人多样化的精神需求。学者周湘莲通过研究得出，政府建立健全精神养老法规体系是应对精神养老困境的有效之举[16]。在扩展临床视角下,个体指的是微观的个人和一般的群体，环境指的是个体所处的微观环境和宏观环境。因此，该理论认为，社会工作在具体介入某一对象的过程中，不仅要向服务对象提供微观层面的服务，还要注重宏观层面政策的倡导与行动。在提供微观层面服务时，主要是满足个人和群体所需求的服务，还要从家庭、社区及社会组织层面进行干预;宏观层面的服务内容更加侧重于针对群体、家庭和社区建设的政策设计与倡导。在此情况下，扩展临床视角就将留守老人精神养老服务中的宏观与微观进行了整合[17]。

最后，从扩展临床视角的发展来看，其最先在企业社会工作领域得到广泛应用。在经济发展的推动下,农村青壮年劳动力为获取更高的收入，选择进城务工，他们的身份也就从农民转变为农民工,其转移也造成了农村的留守化。由此可见，农民工与农村留守问题二者间虽然表现形式不同，但都属于时代发展的产物且二者“同根同源”。所以，文章认为,研究扩展临床视角下农村留守老人精神养老服务是合理和适用的。

结合留守老人养老现状,将p定义为精神养老服务缺失的单个留守老人；
P为精神养老服务缺失的留守老人群体；
e为留守老人生活的微观环境，即家庭和社区；
E是指当前我国留守老人精神养老的宏观环境，包括社会保障制度、社会政策、文化和法律法规等。据此，面向留守老人精神养老的社会工作服务体系就形成了四种干预的关系模式:(p-e)关系模式——留守老人个体和其微观环境之间的干预、(p-E)关系模式——留守老人个体和其所处的宏观环境之间的干预、(P-e)关系模式——留守老人群体和其所处的微观环境之间的干预、(P-E)关系模式——留守老人群体和其所处的宏观环境之间的干预。

(一)个体-微观环境(p-e)关系模式中的个人问题的解决

在个体-微观环境 (p-e)关系模式中,社会工作一方面可以协助留守老人解决其个体性的精神养老需求和问题，另一方面，通过了解老人各方面信息，为老人搭建来自个人、家庭、亲友等社会支持网络，推动老人精神向有益方向发展。

社会工作在p-e关系模式中为留守老人精神养老提供服务时，首先需要了解留守老人个体在精神养老服务中存在哪些需求和面临的主要问题，社会工作者可以通过走访,在访谈时运用尊重、保密、倾听和同理等技巧与留守老人建立专业关系，了解他们的精神需求，并为其提供心理疏导和情绪支持服务。另外社会工作者还可以基于认知行为疗法，通过生命回顾理论，让留守老人回顾年轻时的作为，以此来增强自信心，接纳自己。最后，社会工作者还可以通过优势视角，鼓励老人发现并培养自己的兴趣爱好，以寻找生活的乐趣，增强自身的独立意识，来减少对老伴和子女的精神依赖。对于因患病或精神状态不好的留守老人，社会工作者要运用理性情绪疗法，对其进行情绪疏导和排解。不同老人对于精神养老服务的需求是不同的，社会工作者为他们制定针对性的个案服务，能够保证他们需求的满足。

与留守老人最为相关的微观环境是其所处的家庭，社会工作要重点予以关注。可通过探访，与老人多沟通交流，了解老人的家庭结构和子女对其日常生活照料情况。若子女长年在外工作与老人交流很少时，社会工作者可以帮助留守老人熟悉通讯工具的使用，为老人和子女之间的沟通提供便利，同时也要对老人与子女的沟通方法和技巧进行专业指导，促进彼此情感更有效地表达。社会工作者还需要调节好儿媳与留守老人的关系，让儿媳与孙子辈了解留守老人的精神健康的重要性，以便于在闲暇时间多陪伴老人。还有的留守老人需要抚养其孙子辈，与孙子辈代际沟通存在困难以及繁重农活，使留守老人的情感得不到宣泄排解，长此以往，对留守老人的精神健康是极为不利的。因此，社会工作在为留守老人提供帮助时要考虑他们不同的家庭情况，据此开展不同类型的家庭社会工作，为留守老人个人及家庭提供基础性支持。

农村社区是留守老人经常活动的区域，社区内居民和邻里对留守老人的精神健康具有非常大的支持作用，同时也能够及时发现和应对留守老人面临的突发危机，为此社会工作者要发动并鼓励他们关心、关爱老年人，为留守老人提供必要的精神支持。

(二)群体-微观环境(P-e)关系模式中群体问题的干预

在群体和微观环境 (P-e)关系模式中,服务对象从老人个体扩展到存在共性需求的老人群体。采用小组工作方法对这一群体进行干预会更有成效。同时，在这一留守老人群体所处的微观环境中，社会工作可以开展农村社区发展方面的工作,促进农村社区关注留守老人对于精神养老的需求。

社会工作可以针对留守老人群体的共性需求——精神养老服务，与农村社区互连，建立合作关系，为留守老人链接各方面的资源，组织开展小组活动。留守老人小组活动的形式有三种：第一种是自助——互助性小组。小组活动的主要目的是搭建一个方便老人相互沟通交流的平台，丰富其闲暇时间，让留守老人彼此建立相互支持的关系。第二类是治疗小组，将留守老人聚在一起，各自分享自己生命中值得骄傲的事，唤起他们的自信，帮助他们改变无能无用的认知。第三类是兴趣小组，这个小组最主要的目的是促使留守老人发现自己的潜能，将自己的优势参与到各类活动中，提升其社会功能。通过小组的不断发展，能够帮助留守老人之间建立信任关系，拉近他们的心理距离，使他们能够互帮互助，彼此陪伴。

农村社区是老人们的主要活动区域之一，在为留守老人提供服务时必须挖掘出社区内的潜在资源，开展社区发展项目[18]。社区潜在资源的挖掘需要社会工作者深入社区进行了解，在认识社区内资源和优势的情况下，帮助社区落实国家的相关扶持政策，推动新型农村经济发展模式，鼓励外出就业人员回自己家乡就业。亲人就在自己的身边，这样能从根本上解决留守老人这一弱势群体的精神养老缺失问题。在开展农村社区发展项目时，社会工作者的重点服务对象就是社区内的老人，为他们举办各种形式的慰老活动。如在传统节日，将老人召集起来，通过手工活动或文艺表演让老人有展示自己的舞台，也给活动中的老人相互交流、彼此结识的机会，扩大老人社会关系网络，丰富老人精神生活。社会工作者还可以在当地村委会的支持下,培养社区内老年骨干和社区能人参与到留守老人志愿服务队伍中,鼓励离退休老党员、有话语权的老前辈和德高望重的老教师发挥余热并充分发挥民间社会组织的作用，让留守老人得到来自同辈的关心与陪伴，通过互助实现精神养老。

(三)个体-宏观环境(p-E)关系模式中个人与社工服务的链接

在个体与宏观环境 (p-E)关系模式中，也是强调从留守老人个体的精神养老需求出发，但需要将其置于宏观环境中寻求解决方法。这一关系模式中，社会工作可以通过为留守老人发声和链接资源的方式来提供服务。

社会工作服务，能够给予留守老人情绪支持，让他们在接受服务过程中，感受到人文关怀。在知识水平受限和传统观念的影响下，留守老人大都认为“家丑不可外扬”，所以在面对子女拒绝提供精神赡养和慰藉时，选择默默忍受，其自身的精神养老权益就会受到侵害。社会工作可以寻找相关部门，反映最真实的情况来寻求帮助。也可以通过多种途径，为留守老人发声，引起社会大众以及有关政府部门的关注，维护留守老人精神养老的合法权益。社会工作还可以通过资源链接的方式为留守老人提供精神养老服务，当留守老人面临精神养老服务资源(资金、人力等)短缺问题时，社会工作作为资源链接者，不仅可以通过基金会、慈善机构来获得足够的资金支持，还能够通过与高校合作，获取高校社会工作专业的学生来担当志愿者参与到留守老人精神养老服务中来。志愿者的参与，对老人的情绪支持起到一定的作用，他们的服务与陪伴能够给予留守老人心理宽慰。对于情绪一直低落、心情抑郁的留守老人，社会工作者则要为其链接心理咨询师服务，让老人尽快摆脱精神困境。为留守老人精神养老服务链接更多的资源以形成一套完整的服务体系，有利于推动农村老人社会工作专业的发展。

(四)群体-宏观环境(P-E)关系模式中相关政策制度的建立

在群体与宏观环境 (P-E)关系模式中，主要探讨的是社会工作如何将留守老人群体的精神养老服务置于其所处的宏观环境中。因此，社会工作者在这一层面上主要是作为倡导者的角色，致力于为留守老人精神养老服务营造一个支持性强的社会环境。社会工作者干预这一层面的主要方式是向相关政府部门提出建议、进行政策倡导，以此推动关于留守老人精神养老方面的相关福利政策的发展与完善，另外，社会工作者还可以通过各种宣传方式，呼吁子女关注老人的精神需求，提升社会公众的尊老敬老意识，形成良好的社会文化氛围。

老年社会工作要想取得更大进步，就需要政府的大力支持。当前，我国政府已经出台了不少关于养老服务的政策法规,但是这些政策法规内容不够全面，呈现出“碎片化”的特点，大多数政策法规偏向于老年人的物质保障和赡养，涉及精神养老的内容很少[19]。如《宪法》和《婚姻法》都规定了成年子女对父母要尽赡养义务，但大多数子女仅仅理解为只是对老人进行物质赡养，忽视精神上的赡养。另外，已有的涉及精神养老的法律法规，在具体实施过程中也存在一些缺陷。如《中华人民共和国老年人权益保障法》中明确规定了要把子女“常回家看看”从道德义务上升至法律义务，强制要求子女要经常回家看望老人，并规定了政府也是精神赡养的责任人，要在老人精神赡养中发挥作用。但对如何界定子女不履行职责、政府缺位和惩处措施,没有作出明确的规定，使得该法律在精神养老领域显得过于刻板化,操作性较弱[20]。鉴于上述原因，各地政府就需要完善政策法规，对精神养老的主体、责任、义务等方面做出详细规定，以促进我国建立更加健全的关于精神养老的法律法规体系。

留守老人精神养老服务缺失的问题，不单单是老人个人或者家庭的问题，整个社会的文化氛围也会对其产生重要影响。当前农村孝道文化呈现衰落趋势。全国老龄办副主任吴玉韶指出,“中国优良传统中的尊老爱老敬老文化正在衰退，数量过半的农村青年人对父母感情麻木”[21]。湖北汉江平原北部的顾村就是一个典型,在这里绝大多数村民认为对老人孝顺的标准就是满足老人物质需求，让他们不愁吃不愁穿。因此，村民很少关注老人的精神需求，老年人因孤独抑郁而自杀的情况很常见。但是子女对此并不抱有内疚感和负罪感,反倒认为老人不拖累家庭，是个明白人[22]。这对留守老人这一群体和整个社会来说，都是一个不好的现象，需要社会工作者与政府宣传部门进行联系，在全社会范围内弘扬新型孝道文化教育，让子女不仅注重对老人的物质供养，更要注重老人的精神健康,强化其子女的精神赡养观念,形成良好的家庭氛围和社会风气。

随着工业化和城镇化继续推进着农村青壮年迁往城市和发达地区的背景下，农村人口老龄化态势不断加重，农村留守老人精神养老服务缺失问题将会持续存在。在物质生活水平较好的今天，精神养老服务缺失就成为留守老人面临的较为严重的问题，这不仅是老人个人问题，更关乎社会民生。从长远看，这一现实性问题的解决需要专业社会工作的介入。文章主要通过社会工作中扩展临床视角，探讨此理论在精神养老服务中的适用性与介入路径。在该理论视角下，解决留守老人个人和群体面临的具体问题和需求时，不仅要求系统地运用专业社会工作中个案工作、小组工作和社区工作三种基本方法，还涉及到社会工作的社会性，要求运用资源链接、政策的理解分析、社会行动等方法，通过对留守老人群体精神养老需求现状的研究，关注社会公平、社会文化和法律法规的建设。努力实现老有所养，使留守老人拥有一个体面、幸福的晚年生活，不仅是专业社会工作发展的要求，更是新时代推动社会进步与和谐的要求。

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