我国农村公共卫生体系存在的问题及其对策

吴 雪，黄鹏樾

（辽宁师范大学政府管理学院，辽宁 大连 116029）

关键字：农村医疗；
公共卫生；
对策

随着生活水平的日益提高，人们对公共卫生服务的需求也逐渐增长。公共卫生体系的建设能够更好地提高公共服务的水平，有利于促进我国公共服务均等化，并且有助于缩小城乡差距。“十四五”时期，国家明确提出了全民医疗保障规划，农村公共卫生体系建设作为规划中的重中之重，一直倍受关注。2035年我国要基本实现社会主义现代化。完成这个目标需要我们拥有高度的社会文明，城乡居民要普遍拥有健全的基本公共服务，享有更加幸福安康的生活。因此，农村公共卫生体系的建设是当前十分重要的课题。

新中国成立以来，党中央一直探索农村公共卫生体系改革，不断完善农村医疗工作，以更好保障农村人口的医疗卫生权益。

1965年，毛泽东同志提出“将医疗卫生工作的重点放到农村去”，农村公共卫生体系的建立由此开端。这一时期，县、乡、村三级医疗预防保健网络得以迅速发展。虽然该时期医疗体系和医疗队伍都不是很完善，但在一定程度上解决了广大农民基本医疗问题。此后，农村合作医疗制度慢慢普及，到1976年时其普及率达到了顶峰。但改革开放后，随着农村集体经济的解体，农村合作医疗逐渐走向衰落，村卫生室逐渐成为个体医疗点。

2003年，由于SARS疫情，中国公共卫生事业再次受到重视，党中央提出了以人为本的科学发展观，开始在一些地区试点新型农村合作医疗制度。到2009年，新农合参保率达到94%。自此，我国农村公共卫生体系建设进入新医改阶段。

2019年年底，新冠肺炎疫情的突然来袭，让公共卫生服务再次走进人们的视野。突发性公共卫生事件敲响了农村公共卫生体系的警钟。然而，农村公共卫生体系仍然存在医疗体系设置不够全面、医疗队伍缺乏必要素质、缺少监督与反馈机制等问题，如果不能及时处理与解决，农村公共卫生体系将很难真正服务农村居民。

中国有14亿人口，其中大约有5亿农村人口。根据国家数据统计，截至2020年底，全国有县级区划单位2 844个，其中，开展新农合医疗的县级区划约2 489个。全国新农合参保率为98.9%，每年新农合补偿受益人次约16.5亿。可见，农村公共卫生体系仍有较大的发展空间，农村公共卫生体系的不断完善势在必行。

（一）公共卫生投入不足

一直以来，城市与农村之间的发展都是不平衡、不充分的，这也直接导致了二者在医疗投入上的差距。截至2021年3月，在全国1 026 252个医疗卫生机构中，有乡镇卫生院35 612个、村卫生室608 724个；
在医疗人员方面，全国共有1 374.5万医疗人员，而乡村医生和卫生员仅有79.55万人，占比6%。其次，在医疗设施方面，大多数村卫生室没有专用房屋，专业器械和药品的数量也不足。村医基本是以自家房屋开业应诊，这就很难保证医疗环境和医疗用具的卫生情况。医疗器械也存在着落后和短缺的现象，而医疗器械维修不及时或者消毒不到位等问题极易产生严重后果。此外，农村医疗相关信息通道堵塞，存在一定滞后性，以至在出现突发性公共卫生事件时常常响应不及时；
同时，难以及时贯彻落实上级安排。这做出应对措施。这也反映出公共卫生在农村投入不足的弊端。

（二）卫生机构设置不够规范

《医疗机构基本标准》对村卫生室是有一定的要求的，例如，要求村卫生室建筑面积不少于40平方米，每个村卫生室至少配备一名乡村医生，要设有独立的诊室、治疗室、药房。村卫生室至少配备80种基本药品；
基本设备除了常用器械外，还需要配备高压灭菌设备、污物桶、消毒缸等。而现状是，一些地区的村卫生室是开办在村医自家的，并不能保证诊室、治疗室和药房齐全；
一些地区甚至没有村卫生室，村民只能求医于周边的村子或县城。而在设施方面，大部分村卫生室的药品和器械配备不全，且缺少必要的消毒和清洁环节，村卫生室也不具备对医疗器械进行定期维修和养护的能力。因此，村卫生室只能治疗感冒、发烧等最基础的疾病。

（三）公共卫生意识淡薄

首先，由于通信、交通等因素的限制，农村居民长期生活在信息较为封闭的状态下，从而导致一些村民在卫生观念上较为落后，他们的不正确饮食、生活习惯都可能导致疾病的发生。其次，一些村民没有主动定期体检的习惯，对自身的健康状况不够关注，经常有“小病不医成大患”的情况。也有一些村民仍然沉浸于偏方治病的观念中，甚至还有采用迷信方式治病的情况。再者，一些村民对公共卫生体系了解不足。虽然在国家数年努力下，农村医疗保险普及率逐年上升，但是不少村民仍然对医疗保险缺乏了解，不愿缴纳保险。再加上一些农村居民文化水平低，对医保存在何时用、怎么用的疑问，如果不能及时得到解答，其使用和缴纳医保意愿也会降低。此外，农村通信技术的限制使村民没有很好的途径表达自己对医疗卫生的需求，公众参与感较低，难以发挥主人翁作用，无法提出建设性意见。

（四）工作人员专业素质不足

农村地区的生活条件和经济条件比较差，薪资福利待遇也缺少吸引力，很难吸引高素质医护人员。首先，从村医的学历结构上来看，具有大专以上学历的人员数量占比较小，很大一部分村医为中专学历。而且一些村医缺少系统的培训和学习，医疗知识大多是老一辈的经验总结或是口口相传的偏方。尽管在实践过程中也会积累一些经验，可以应付一些头疼脑热的常见病，但是遇到突发病症或重症时就难以应付了。其次，农村地区现有的医学资料不够丰富和系统，村医也缺少与外界的经验交流，这样对提高农村医护人员的水平也是不足的。从年龄结构上看，当前很多农村地区的医护人员都处于中老年阶段，学习能力和积极性不足，也不利于村医群体的自身发展。

（五）医保体系有待完善

首先，农村医保宣传力度不足。很多居民不了解医保，有些是被村干部动员之后盲从参加医保，也有一些是被强制参加的。在对农村居民的走访中可以发现，很多农民对于医保的使用情况、使用方式、报销范围也不是很清楚，容易错过医保报销导致自己担负费用。这说明一些部门对医保的宣传力度不够，还没有做到真正深入群众。其次，村民收入少，且很不稳定，而医疗保险费用逐年上涨，很多人认为保险费很贵而报销比例很低，时效内使用率也比较低，因此对医保的满意度低。此外，医保报销程序烦琐。农村就医条件差、医务人员短缺，难以满足村民就医需要。一些村民生病需要到城市医院就医。而现在的医保报销程序是村民在医院看病后必须返回到乡镇进行审批，审批通过再返回医院。复杂的报销流程不仅在时间和交通上给村民带来了不便，也降低了村民对医保的满意程度。

（一）财政投入不足

首先，农村的公共卫生水平几乎完全取决于县乡自身的财政能力。县乡单位需要整体规划经济、文化、社会、卫生服务建设，因而用在公共卫生服务上的投资也就相对减少，以致农村医疗卫生机构存在设施落后、人员缺乏等问题。其次，由于农村主要发展第一产业，经济水平落后，农村居民收入水平普遍不高。一些村医起步置办各类器械、药材、工具时，很多是自掏腰包，因此，很难配备价格高昂的医疗器械和药品。当地居民在诊治的时候往往也不会选择价格较贵的检查或药品。

（二）监督机制不到位

大部分农村医疗机构的从业人员只有1人，个别的为2—3人，但也多为亲属关系。因此，在农村医疗机构中存在着自身监督管理制度不健全、不到位的问题。村卫生室的上级直属机构是乡县政府，作为基层机构，乡县政府也存在卫生监督人员不足、监督力量薄弱问题。一个乡县要管辖周边所有村落的卫生状况，而一些乡镇领导管理意识不到位，发现问题多停留在口头反馈，缺少实质的奖惩措施，导致村内整改力度不够。此外，监督管理工作中所需的经费和设备也难以满足需要。

（三）农村社会环境落后

首先，目前农村常住人口多为中老年人，他们接受新事物的能力弱、学习能力差、卫生意识不足。其次，农村地区科技和信息都不发达，对于医疗知识不够关注。村民往往小病靠挨、大病靠拖，并且缺乏定期体检的观念。甚至还有村民有迷信思想，认为病是鬼神作怪。此外，农村交通不便、出行困难。很多农村空巢老人没有子女的陪伴和照顾，如遇到村卫生室难以解决的疾病时，要前往城市医院就医，往往因为路途较远，且缺少交通工具，加上医院复杂的就诊流程让老人难以招架，从而造成一些老人不愿看病的现象。

（四）医护人员待遇低

农村大多地处偏远，基础设施不完善，医疗卫生机构环境较差，工作环境低于心理预期，落差感强。对于农村地区的医护人员来说，日复一日的治疗类似疾病，挑战性小、成就感低，专业技能难以施展。另外，农村地区医护人员数量不足，他们往往身兼数职，工作压力较大。然而，农村医护人员的待遇水平低，福利保障差，发展机遇小，上升空间小，这导致了高素质人才不愿来就业，造成农村医疗机构吸引人才难，留住人才更难。

（一）重点支持农村公共卫生体系建设

政府是农村公共卫生体系建设的关键力量，因此，政府部门必须要集中财力建设农村公共卫生体系。第一，基层卫生机构的硬件能力问题，以及农村医疗环境问题亟待解决。要坚持村卫生室专房专用，优化卫生条件；
医疗设备要进行补全与升级，加强硬件建设。第二，加强各级行政区之间的联系，发挥医疗共同体的资源整合优势。要积极建设诊疗协同平台，使基层医疗机构与上级医院能够紧密结合，以方便患者就医。第三，可以将互联网运用到农村公共卫生医疗中，如建立村民健康数据库，以此跟踪当地老弱病残等重点关注对象；
或者通过网络信息平台向村民们传达公共卫生政策等信息。第四，要继续完善三级医疗预防保健网络，加强区域间公共卫生相关信息的共享，要制定农村公共卫生信息上报制度，确保网络信息能够在出现公共卫生突发事件时发挥重要的作用，以此构建公共卫生突发事件应急处理体系。

（二）建立健全卫生监督机制

卫生监督体系是保证公共卫生体系良好运行的重要一环，因此，要进一步深化农村公共卫生监督体制改革，加强农村公共卫生监督体系的建设，提高农村公共卫生监督的能力和水平。首先，要提高村镇卫生室的自身管理能力。村卫生室不能由村医一人垄断，要进行医疗职能和管理职能的分离。其次，要规范卫生监督机构的设置。乡镇政府要承担相应的监督与管理职责，重视对村卫生室的监管与整改。上级政府机构要对村卫生室的运行状况和乡镇政府的工作落实状况进行不定时的检查。最后，促进社会监督机制的运行，加强监督人员管理。村民卫生意识不强，就谈不上对提供医疗服务的村卫生室进行监督。因此，农村医疗机构的信息公开势在必行，要让社会层面对其进行约束，推动农村公共卫生体系的建设发展。

（三）提高村民公共卫生意识

农村公共卫生体系的建设直接关系到村民的身体健康，因而在推动农村公共卫生体系建设的过程中要广泛动员村民参与进来，转变他们的传统观念，激发他们对建设的参与感。首先要增强宣传力度，把卫生意识融入村民们日常生活。由村干部、村医带头，改变的生活习惯，提倡健康生活，提高卫生意识。其次，提高农民卫生意识需要社会各界各部门的配合，卫生部门要加强卫生保健知识的宣传和检查。要通过信息传播和教育等方式帮助农民掌握健康卫生知识，树立正确的卫生观念。从乡镇医院到村卫生室，再到每一个家庭，形成健康教育的传播链。文化教育等部门要在进行物质文明建设的同时，加强精神文明建设，摒除迷信思想等传统文化中的糟粕，让村民形成正确的医疗观念。村内也可组织定期的体检，让村民习惯于对健康高度重视的环境，从而潜移默化地改善村民的健康观。

（四）建设高素质农村医疗队伍

农村缺乏公共卫生领域的高素质人才，本质上是缺乏鲜活生命力的融入。因此，应该提升农村医护人员的待遇，消除他们对农村工作的抵触感；
鼓励专业医师驰援农村医疗体系。针对医学院校的毕业生，可以给予其就业方向的帮助和优待，鼓励和吸引他们加入农村医疗队伍。对于医院中的高水平医生，要针对其需求，定制合适的方案吸引他们。同时，要完善相关政策，因地制宜，建立多样化的村医补助政策，如以工作年限为基础的阶梯式补助等。其次，加强对现有农村医护人员的培训，夯实其理论基础和专业技能，提高其专业素质。此外，还要加强对医护管理人员的培养。在医疗服务中若不能完成对各种要素进行合理计划、组织、控制、协调等管理过程，就难以提高医疗质量，维持医疗活动也是困难的。最后，要落实村医一体化管理。乡村医生要严格考察专业水平后再进行招聘，可以实行“乡管村用”政策，由乡镇卫生院统一招聘后分配到各个村庄，作为有编制的专业人员进行医疗活动。

（五）持续完善农村医保体系

首先，要加强农村地区医保政策的宣传。医保作为人民生活的基础保障，务必要全面普及。要让农民真正了解医保的作用和意义，对使用方法也要进行宣传，要让医保成为农民的保障而非困惑。其次,要规范和改进农村地区的医保报销流程,提高互联网技术在农村医疗档案资料管理中的运用，让农民可以跨地区就诊，减少转诊手续，简化报销环节，方便农民就诊及报销。还要特别关注农村老幼妇孺的医疗保障问题。最后，要不断完善农村医保体系的建设，推进社会各方面对农村医疗机构的支持，加强医疗卫生资源的共享，保障村民的生命健康。

经过多年发展，我国农村公共卫生体系虽然在一定程度上能为农村居民提供保障，但仍然存在诸多问题。本研究针对我国农村公共卫生体系建设中存在的问题进行了深入的剖析，并在此基础上提出了有针对性的对策和建议。建设和发展农村公共卫生体系任重而道远，需要多部门协同合作。相信在各方面的努力下，我国农村公共卫生体系一定会更加健全和完善，农村人口的医疗卫生权益也会得到更好的保障。

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